神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)

南京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)源性膀胱功能障礙

下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周?chē)鷻M紋肌組成2024/11/1442024/11/145實(shí)際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無(wú)明顯肌肉層次功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷2024/11/149膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配：交感神經(jīng)軀體神經(jīng)副交感神經(jīng)來(lái)自脊髓T11~L1,2交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿交感神經(jīng)逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。副交感神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)軀體神經(jīng)2024/11/14142024/11/1415α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張受體分布2024/11/1417膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動(dòng)α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動(dòng)β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動(dòng)，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期SCI后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低A-α纖維：感受膀胱擴(kuò)張刺激（正常排尿）C類(lèi)纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴(kuò)張刺激，但可感受膀胱壁的化學(xué)和冷刺激傳入神經(jīng)脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺(jué)經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞0102腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開(kāi)始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空1周，60%有尿失禁16~12月，15%33~6個(gè)月，21%~42%2尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮最常見(jiàn)4腦血管意外但大多數(shù)括約肌功能正常逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮（72%~100%）帕金森病少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)72%患者有膀胱功能障礙多發(fā)性硬化（MS）6%的MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，其中50%需要隨訪，50%需要治療。最終會(huì)影響50%男性和80%女性功能障礙類(lèi)型難以分類(lèi)：累計(jì)范圍廣，且此疾病不斷變化多發(fā)性硬化（MS）研究報(bào)道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時(shí)或偶爾尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現(xiàn)為從逼尿肌無(wú)反射到逼尿肌反射亢進(jìn)50%逼尿肌反射亢進(jìn)，20%逼尿肌無(wú)反射脊髓休克期：逼尿肌無(wú)反射AFBDEC無(wú)抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)。無(wú)抑制性膀胱收縮不斷增強(qiáng)，殘余尿減少96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會(huì)導(dǎo)致腎臟損害。有認(rèn)為，殘余尿少于20%時(shí)為膀胱平衡。骶髓上SCI骶髓SCI逼尿肌無(wú)反射高順應(yīng)性無(wú)收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時(shí)尿道內(nèi)括約肌不開(kāi)放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對(duì)完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動(dòng)。尿道外括約肌失弛緩:見(jiàn)于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時(shí)周?chē)窠?jīng)損傷03大膀胱：平均635ml，最大可達(dá)1500ml膀胱喪失感覺(jué)0102過(guò)度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加尿潴留尿失禁尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因無(wú)抑制性收縮逼尿肌無(wú)反射容量降低容量增加低順應(yīng)性高順應(yīng)性出口原因出口原因膀胱頸壓力降低高充盈壓力伴低流速外括約肌張力降低內(nèi)外括約肌失協(xié)調(diào)尿潴留和失禁無(wú)抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分

完全性不完全性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱完全性不完全性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱DCBA感覺(jué)麻痹性膀胱運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱E無(wú)抑制性膀胱約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達(dá)到協(xié)同反射性括約肌放松S型C型在排尿過(guò)程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見(jiàn)于不完全性脊髓損傷多為完全性四肢癱，無(wú)皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無(wú)正常手功能實(shí)施自我導(dǎo)尿，不能通過(guò)隨意的或會(huì)陰的刺激使膀胱排空，導(dǎo)尿僅能由護(hù)理人員完成Q型無(wú)尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進(jìn)行間斷自我導(dǎo)尿和肛門(mén)牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱P型010203神經(jīng)方面的病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查泌尿系評(píng)定上尿路與下尿路根據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇例如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進(jìn)行上尿路檢查SCI患者，排尿時(shí)膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。檢查頻率根據(jù)病情變化而定SCI后5~10年一般認(rèn)為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會(huì)發(fā)生變化，因此可考慮年年進(jìn)行檢查.恥骨上造瘺或留置導(dǎo)尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結(jié)石和腫瘤靜脈造影0124h肌酐清除率03CT05B超02Quatitativerenalscan04上尿路檢查方法下尿路檢查方法膀胱造影血尿、癥狀性UTIs復(fù)發(fā)、伴促結(jié)石形成的有機(jī)物（即奇異變形桿菌）無(wú)癥狀的菌尿復(fù)發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。膀胱鏡留置導(dǎo)尿4~6周才去除或改為其他治療方法時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)遺漏的結(jié)石尿動(dòng)力學(xué)尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化01殘余尿02初始膀胱反射03最大膀胱容量04尿流率05括約肌情況06逼尿肌情況07膀胱沖洗A單位時(shí)間內(nèi)排出的尿量B主要反映排尿過(guò)程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。C參數(shù)：最大尿流率、尿流時(shí)間及尿量D尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測(cè)定為：無(wú)殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒(méi)有無(wú)抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺(jué)時(shí)的容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~500ml；排尿及中止排尿受意識(shí)控制最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；01功能性尿道長(zhǎng)度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm02用表面電極置入肛門(mén)，測(cè)定肛門(mén)括約肌肌電活動(dòng)，或用針式電極經(jīng)會(huì)陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動(dòng)，從而了解在逼尿肌收縮時(shí)尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動(dòng)。正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈持續(xù)活動(dòng)，排尿時(shí)肌電活動(dòng)突然中止。排尿完畢，肌電活動(dòng)重新出現(xiàn)。病理情況可見(jiàn)：逼尿肌收縮時(shí)，括約肌肌電活動(dòng)同時(shí)增強(qiáng)，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過(guò)程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動(dòng)靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿預(yù)防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎01.預(yù)防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流02.建立膀胱管理方案，回歸社區(qū)03.21此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用01神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷01行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時(shí)進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２~５天排尿間隔時(shí)間增加10~5分鐘，直至合理的間隔時(shí)間為止01使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿抗利尿激素應(yīng)用尿流改道術(shù)外部集尿器No.1相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。No.2治療原則：促進(jìn)膀胱排空行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。01屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。02膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門(mén)刺激等。03手法中以坐位、站位排尿較為有利04231藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。01尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。02尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen03每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率1流出道梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法32患者愿意配合，沒(méi)有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者。0165歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)存在無(wú)癥狀菌尿。02無(wú)癥狀者不需抗生素預(yù)防治療03約96%伴隨感染癥狀01顯微鏡觀察≥10個(gè)白細(xì)胞/mm302泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時(shí)肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。03SCI患者膀胱感覺(jué)消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙04明確致病菌后立即開(kāi)始全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對(duì)這些患者建議住院并接受監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）010302明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時(shí)行腎盂造影脊髓損傷患者感覺(jué)喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時(shí)沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價(jià)值又有治療價(jià)值國(guó)際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。01神志清楚并主動(dòng)配合02尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。01導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法02如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存?；颊呙咳者M(jìn)水量一般不需要超過(guò)2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷適應(yīng)證禁忌證上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。患者手功能良好時(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合神志不清，或無(wú)法配合治療膀胱或尿路嚴(yán)重感染嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T(mén)括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次肛門(mén)緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解01促使尿道括約肌痙攣緩解02改善流出道阻力03發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以400~450ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)01開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生尿潴留。03膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。02避免由于膀胱過(guò)度充盈或者手法加壓過(guò)分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。04合并痙攣時(shí)需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系神經(jīng)源性直腸功能障礙乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴(kuò)張010102030405圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門(mén)括約肌協(xié)調(diào)性松弛排便大腦02030405解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)1局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。2整體形態(tài)：門(mén)形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門(mén)括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸3排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets030201序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為12~30小時(shí)。食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時(shí)關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有?？v行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。肛門(mén)括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約肌（IAS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約肌（EAS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門(mén)內(nèi)側(cè)形成肛門(mén)復(fù)合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。肛門(mén)括約肌2024/11/1499乙狀結(jié)腸和肛門(mén)肌肉2024/11/14100肛門(mén)結(jié)構(gòu)2024/11/14101每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。01021肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。2肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。3肛門(mén)主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張1刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸3糞便回送入乙狀結(jié)腸5糞便推送到肛管上部2機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張4排便反射性節(jié)制過(guò)程：直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘局部環(huán)路中樞環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對(duì)括約肌的控制皮層中樞對(duì)提肛肌的控制橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。01肛門(mén)反射：肛門(mén)壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門(mén)反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。01體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。01共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。01共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。02共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。03膀胱肛門(mén)反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能部分來(lái)自腰脊髓，部分來(lái)自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒(méi)有影響。0401腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。03大腦皮層的作用有限，但存在。02中央（中樞神經(jīng)）主要通過(guò)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。04失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提高腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元1腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。2交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。3交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。4交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。1副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。2便秘的實(shí)質(zhì)是腸道梗阻，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。梗阻上端標(biāo)本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動(dòng)力；VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出現(xiàn)動(dòng)力障礙。機(jī)械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)失代償。臥位時(shí)血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。飲食數(shù)量過(guò)少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，引起干結(jié)。肛門(mén)括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過(guò)度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。糞團(tuán)過(guò)于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/d脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動(dòng)加快