內(nèi)科病歷書寫規(guī)范

內(nèi)科病歷書寫

病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——舉證倒置01中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料02中國臺灣復(fù)印病歷中的客觀資料03法國復(fù)印04美國查閱、復(fù)印05荷蘭查閱、復(fù)印06瑞典查閱、復(fù)印07意大利查閱、復(fù)印08比利時查閱、復(fù)印患者對病歷資料的知情01定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；02是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；病歷的重要性：概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）概述內(nèi)容要客觀、真實：01格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷02描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。03填寫內(nèi)容要全面、及時：04版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。05病歷書寫的基本要求姓名性別01民族職業(yè)03入院時間記錄日期05年齡婚姻02籍貫住址04病史敘述者可靠程度06一般資料完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）01主訴02現(xiàn)病史03既往史04系統(tǒng)查詢05個人史06婚姻史07月經(jīng)史、生育史08家族史完整病歷的格式（二）完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

主訴要簡明扼要，不＞20字1有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天2不用診斷用語，不能用病名代癥狀3能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性4要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞5要求：主訴（二）特殊情況：病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴（三）現(xiàn)病史（一）是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。起病情況：起病日期、緩急01可能的原因及誘因02主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。03現(xiàn)病史（二）現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解病情發(fā)展與演變現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。

②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。診療經(jīng)過：咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?，F(xiàn)病史（六）既往健康情況:體健、多病、虛弱01預(yù)防接種史03輸血史05急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。02外傷手術(shù)史04藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等06既往史01頭顱五官02呼吸系統(tǒng)03心血管系統(tǒng)04消化系統(tǒng)05泌尿生殖系統(tǒng)06內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝07造血系統(tǒng)08肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)09神經(jīng)系統(tǒng)10精神狀態(tài)系統(tǒng)查詢個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。直系親屬死亡的原因0102家族史體格檢查生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果1特殊檢查2實驗室檢查結(jié)果01將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。02其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要患者的一般資料：姓名、性別、年齡01主訴02主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史03體格檢查：主要的陽性和陰性體征04實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）05初步診斷06摘要的內(nèi)容1病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病2病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大3病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）6合并癥5伴發(fā)癥：腸蛔蟲4并發(fā)癥：房顫臨床診斷的內(nèi)容與格式有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。01如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。02臨床綜合診斷衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。二〇一〇年一月二十二日第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條（住院病歷）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。3214病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊（合法執(zhí)業(yè)）的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。04第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字（近親屬）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。05病歷書寫基本規(guī)范01第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。