頭痛診斷及鑒別

CephalgiaGeneralStatistics僅次于背痛的第二位的主訴?！懊總€人”都患過頭痛。美國每年急診8千萬患者。History:Questionstoask疼痛的特征起病方式停止的方式起病時間緩解因素誘發(fā)因素History:Questionstoask治療01頻率02持續(xù)時間03相關(guān)癥狀04家族史05主訴:頭痛頭痛警惕癥狀病史和體檢—惡性頭痛的證據(jù)原發(fā)性頭痛診斷確診或除外繼發(fā)性頭痛治療原發(fā)性頭痛NOYESYESNO考慮繼發(fā)性頭痛OverallApproachRedFlagsonheadache2“首次”頭痛3年齡>55years1突然發(fā)作5嚴重的頭痛4用力時頭痛RedFlagsonheadache1頻率和嚴重程度增加2伴隨癲癇3神經(jīng)科查體異常4內(nèi)科查體:高熱步態(tài)01生命體征02眼底03面紋04頭頸結(jié)構(gòu)05深反射06病理征07肌力08神經(jīng)科查體生命體征：TBPR頭面：外傷雜音壓痛眼：結(jié)膜角膜瞳孔眼底耳朵：出血口腔：牙齒顳頜關(guān)節(jié)Teeth,TMJ頸：疼痛/強直/觸痛頸動脈/椎動脈雜音皮膚：皮疹內(nèi)科查體01EEG02CTand/orMRI03EMG04TMJ放射片05頸椎片06實驗室07心理測查DiagnosticTests主訴:頭痛頭痛警惕癥狀病史和體檢—惡性頭痛的證據(jù)原發(fā)性頭痛診斷確診或除外繼發(fā)性頭痛治療原發(fā)性頭痛NOYESYESNO考慮繼發(fā)性頭痛OverallApproach其他原發(fā)性頭痛叢集性頭痛和其他三叉神經(jīng)自主性頭痛緊張型頭痛偏頭痛CBAD原發(fā)性頭痛分類01偏頭痛02緊張型頭痛03叢集性頭痛PrimaryHeadache如何判定是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛或者兩者均有?頭痛伴有下列一個（或更多）特征，同時滿足C和D；另一種疾病能夠引起頭痛且已被證實；頭痛的發(fā)生與另一種疾病在時間上密切相關(guān)和/或存在有因果關(guān)聯(lián)的其它證據(jù)；經(jīng)過成功治療或致因疾病的自發(fā)消除后，3個月內(nèi)頭痛明顯減輕或緩解（對某些疾病來說，這個時間可能更短）。繼發(fā)性頭痛的診斷標準：偏頭痛女性-17%,男性-6%中重度疼痛單側(cè),波動性~72hours惡心、嘔吐、畏聲、畏光伴或不伴先兆靜Migraine偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率：西方國家較高德國：28%；美國：8-12%；日本：8%中國大陸：986/10萬010203偏頭痛的流行病學2001.10001.4001.6001.8001.3001.2001.1001.女性01.男性01.患病率01.年齡（歲）01.偏頭痛的年齡及性別分布血管源性學說01神經(jīng)源性學說02三叉神經(jīng)反射學說03偏頭痛的發(fā)病機制011

無先兆偏頭痛 022

有先兆偏頭痛 033

前驅(qū)癥狀通常為偏頭痛的兒童周期性綜合征044

視網(wǎng)膜性偏頭痛055

偏頭痛并發(fā)癥066

可疑性偏頭痛1．偏頭痛概述：經(jīng)常發(fā)作的偏頭痛持續(xù)時間為4-72小時。頭痛的典型特征是：單側(cè)、搏動性、中等或重度、日?；顒訒r加重，常伴有惡心和/或畏光和畏聲。1．1無先兆的偏頭痛A、至少發(fā)作5次，符合B-DB、頭痛持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療或不成功的治療）；C、頭痛至少具有以下特征中的2條：1.單側(cè)2.搏動性3.中等或重度4.日?；顒涌杉又仡^痛或不愿進行日?；顒樱ㄈ缱呗坊蚺罉翘荩〥、頭痛時至少具備以下之一：1、惡心和/或嘔吐2、畏光和畏聲E、排除其他疾病導致頭痛的可能Migraines-Causation誘發(fā)因素應激月經(jīng)口服避孕藥感染外傷血管擴張劑飲酒奶酪01發(fā)作頻率和嚴重程度↓02避免藥物劑量的增加03教育患者如何自己處理04改善生活質(zhì)量偏頭痛的長期治療目標偏頭痛的治療非藥物性治療避免誘發(fā)因素放松治療心理療法藥物

急性發(fā)作治療

預防治療非特異性特異性DrugDoseRouteAspirin500-650mgOralParacetamol（撲熱息痛）500mg-4gOralIbuprofen（布洛芬）200-300mgOralDiclofenac（雙氯芬酸）50-100mgOral/IMNaproxen（萘普生）500-750mgOralMIGRAINE:ABORTIVETHERAPY非特異性治療ABORTIVETHERAPYFORMIGRAINEDrugDoseRoute麥角生物堿麥角胺1-2mg/d;max-6g/dOral二氫麥角胺0.75-1mgSC5-HT受體激動劑Sumatriptan25-300mg6mgOrallySCRizatriptan10mgOrally特異性治療01頻繁偏頭痛發(fā)作的患者(大于2次/周)02發(fā)作持續(xù)時間長（>48hours）03頭痛程度重04長時間的預防治療能夠減少發(fā)作的頻度和嚴重程度，提高生活質(zhì)量。0580%偏頭痛患者需要預防治療按照美國頭痛協(xié)會：預防的指征偏頭痛預防偏頭痛發(fā)作伴隨長時間的先兆急性期治療的副作用不能耐受急性期治療禁忌盡管進行急性期治療偏頭痛干擾了患者的日常生活特殊類型的偏頭痛（如基底動脈偏頭痛）患者要求010302040506偏頭痛預防DrugsDose(mg/d)β-受體阻斷劑心得安40-320鈣通道阻滯劑Flunarizine（西比靈）Verapamil（維拉帕米）10-20120-480三環(huán)抗憂郁藥Amitriptyline（阿密替林）10-20SSRIsFluoxetine（氟西汀）20-60PREVENTIVETHERAPYFORMIGRAINEDrugsDose(mg/d)抗癲癇藥物Sodiumvalproate（丙戊酸鈉）600-1200抗組胺藥Cyproheptadine（賽庚啶）4-8PREVENTIVETHERAPYFORMIGRAINE

(CONTD.)緊張型偏頭痛TTH緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、應激性頭痛、普通頭痛、自發(fā)性頭痛、心因性頭痛全世界人口一生中患此病的比例是30%--78%女>男0102發(fā)病率機制還不清楚01心理02顱周肌肉03機制TensionHeadacheminutes~7D01壓迫或緊箍感02輕~中度03部位不固定，常為雙側(cè)04日?；顒尤缱呗坊蛏蠘遣粫又仡^痛05鮮有惡心、嘔吐06TTH–特點2.1

非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛1

與顱周壓痛有關(guān)的非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2

與顱周壓痛無關(guān)的非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2.2

頻繁發(fā)作的緊張型頭痛1

與顱周壓痛有關(guān)的頻繁發(fā)作的緊張型頭痛2

與顱周壓痛無關(guān)的頻繁發(fā)作的緊張型頭痛TTH2.3

慢性緊張型頭痛1

與顱周壓痛有關(guān)的慢性緊張型頭痛2

與顱周壓痛無關(guān)的慢性緊張型頭痛2.4

可疑的緊張型頭痛1

可疑的非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2

可疑的頻繁發(fā)作的緊張型頭痛3

可疑的慢性緊張型頭痛TTH2.1非經(jīng)常發(fā)作性緊張型頭痛概述：此類頭痛持續(xù)時間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣痛，強度為輕至中度。日?；顒硬粫又仡^痛，無惡心，可出現(xiàn)畏光或畏聲。2.1診斷標準以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。頭痛持續(xù)時間為：30分鐘至7天。頭痛至少有以下特點中的兩個特點：

雙側(cè)頭痛

頭痛性質(zhì)為壓痛/緊箍樣痛（無搏動性頭痛）

為輕或中度疼痛

日?；顒尤缱呗坊蛏蠘遣粫又仡^痛具備以下特點：1．無惡心或嘔吐（可出現(xiàn)厭食）2．最多只有以下癥狀中的一種：畏光、怕聲非其他疾病引起。2.2頻繁發(fā)作性緊張型頭痛概述：此類頭痛持續(xù)時間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣頭痛，強度為輕至中度。日?；顒硬粫又仡^痛，無惡心，可出現(xiàn)畏光或怕聲。2.2診斷標準：以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作至少1天但少于15天，持續(xù)至少3個月（每年發(fā)作時間≥12天和<180天），符合B-D。頭痛持續(xù)時間為：30分鐘至7天。頭痛至少有以下兩個特點：

雙側(cè)頭痛

頭痛性質(zhì)為壓痛和緊箍樣頭痛（無搏動性頭痛）

為輕或中度疼痛日?；顒尤缱呗坊蛏蠘遣粫又仡^痛D．具備以下特點：

無惡心或嘔吐（可出現(xiàn)厭食）最多只有以下癥狀中的一種：畏光、怕聲E．非其他疾病引起。2.3慢性緊張型頭痛概述：此類頭痛從發(fā)作性緊張型頭痛進展而成。每天或很頻繁地發(fā)作，持續(xù)時間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣頭痛，強度為輕至中度。日?；顒硬粫又仡^痛?？捎休p微惡心、畏光或畏聲。2.3診斷標準：頭痛發(fā)作平均每月至少15天，持續(xù)3個月以上（每年發(fā)作時間≥180天），符合B-D頭痛持續(xù)幾小時或可能一直持續(xù)頭痛至少有以下的兩個特點：雙側(cè)頭痛頭痛性質(zhì)為壓痛/緊箍樣頭痛（無搏動性頭痛）為輕度或中度疼痛日常活動如走路或上樓不會加重頭痛D．具備以下特點：最多只有以下的一種癥狀：畏光、畏聲或輕微惡心無中度或重度惡心、無嘔吐非其他疾病引起。

2.4可疑的緊張型頭痛如病人符合緊張型頭痛的其中一套診斷標準，可能又符合1.6可疑性偏頭痛的其中一個子類型的診斷標準時，醫(yī)生應該收集其他的有用信息來做出更準確的診斷。TTH診斷的時間標準類型曾發(fā)作次數(shù)天/月月/年每次發(fā)作持續(xù)時間非經(jīng)常TTH10次<1<12天30

MIN～7D頻繁TTH10次1≤<1512≤<18030

MIN～7D慢性TTH∕15≤180≤幾H或一直持續(xù)可疑TTH∕∕∕∕讓患者了解病情及治療目的、治療及治療計劃。[D]1治療后3～6月，進行再評估。[D]2對懷疑存在生命危險的頭痛，應該請神經(jīng)內(nèi)科專家和神經(jīng)外科醫(yī)生會診。[D]3評估生活方式需要調(diào)整的必要性：堅持生活規(guī)律，規(guī)律鍛煉，學習處理應激事件的處理方法，避免誘發(fā)因素。[D]4TTH的治療指南-原則1 頻繁發(fā)作性緊張性頭痛：使用泰諾林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛藥。[C]2 慢性緊張性頭痛：使用抗焦慮及抗抑郁劑（阿米替林）等預防。使用強鎮(zhèn)痛藥，有時甚至使用右丙氧芬、可待因等。[C]TTH的治療指南－藥物指導患者避免應激（通常頭痛在應激事件結(jié)束后出現(xiàn)）和疲勞。[C]1某些軀體姿勢可以是使頭頸肌肉緊張。[C]2使用某些方法可以放松頭頸肌肉，如：按摩、針灸、熱水淋浴、加熱板或冷敷。[C]3注意鎮(zhèn)痛藥物的使用，防止反跳痛。[C]4TTH的治療指南－患者教育叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛3、叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛1叢集性頭痛12陣發(fā)性偏側(cè)頭痛23伴結(jié)膜充血和流淚的（SUNCT）歷時短暫的單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作34可能的三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛4叢集性頭痛概述：劇烈的限于單側(cè)的疼痛，位于眶部、眶上部、顳部或這些部位的任意組合，持續(xù)15—180分鐘，發(fā)作頻率隔日一次到一天8次不等。其發(fā)作存在以下一種或多種的關(guān)聯(lián)癥狀，所有癥狀均發(fā)生在同側(cè)：結(jié)膜充血、流淚、鼻充血、流涕、前額和面部多汗、瞳孔縮小、上瞼下垂、眼瞼水腫。大多數(shù)患者在發(fā)作期間休息不好或情緒容易激動。重度單側(cè)眼眶周圍的~180minutes惡心嘔吐不常見無先兆乙醇不耐受男性多見植物神經(jīng)癥狀明顯結(jié)膜充血流淚鼻充血上瞼下垂Cluster診斷標準：A. 至少5次發(fā)作滿足標準B—DB. 劇烈或非常劇烈的單側(cè)眶部、眶上和/或顳部疼痛。如果不治療，可持續(xù)15—180分鐘。C. 頭痛至少伴發(fā)以下一種癥狀：1. 同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2. 同側(cè)鼻充血和/或流涕3. 同側(cè)眼瞼水腫4. 同側(cè)前額和面部多汗5. 同側(cè)同側(cè)縮小和上瞼下垂6. 煩亂不安或易激動D. 發(fā)作頻率隔日一次到8次/天E. 除外引起頭痛的其他疾病預防01鈣通道阻滯劑02鋰劑03二甲麥角新堿04類固醇05丙戊酸鹽06抗組織胺類07中止發(fā)作08吸氧095-HT受體拮抗劑10利多卡因鼻點11Cluster–治療三叉神經(jīng)痛陣痛：數(shù)秒~<2min沿5th顱神經(jīng)分布發(fā)作間期正常板機點TrigeminalNeuralgia–治療01卡馬西平02加巴噴丁07TCAs09外科治療