心臟大血管疾病本科教學(xué)課件外科學(xué)

后天性心臟病的外科治療

SurgicalTreatmentofPosteriorityHeartDisease

2002年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):※心腦血管疾病死亡占總死亡人口43%※心腦血管疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)87%※心腦血管疾病致殘率高達(dá)50%※中國(guó)每年死于心腦血管疾病260萬(wàn)人“人類健康的頭號(hào)劊子手”

------心腦血管疾病后天性心臟瓣膜疾病(PosteriorityValveHeartDisease)體外循環(huán)技術(shù)(Cardiac-PulmonaryBypass)慢性縮窄性心包炎(ChronicConstrictivePericarditis)冠狀血管粥樣硬化性心臟病(CoronaryArteryDisease)心臟黏液瘤(CardiacMyxoma)主動(dòng)脈瘤(AorticAneurysm)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：一般了解內(nèi)容：一、心臟瓣膜病變

ValveHeartDisease

致病因素風(fēng)濕性感染最多見(jiàn)，近年有下降勢(shì)。感染。2.退行性變。3.缺血。4.外傷。退行性變和缺血性瓣膜病近年逐步增加。風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病特點(diǎn)(Rheumaticvalvedisease,RHD)二尖瓣發(fā)病率最高，其次主動(dòng)脈，三尖瓣少尖見(jiàn)，肺動(dòng)脈瓣罕見(jiàn)?？梢該p害一個(gè)瓣膜，也可以損害多個(gè)瓣膜，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變最常見(jiàn)。

病理特點(diǎn)瓣葉交界粘著融合，瓣口狹窄。瓣葉增厚攣縮變硬和鈣化加重狹窄并限制瓣葉活動(dòng)。腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短，向下牽拉瓣葉形成漏斗狀。瓣葉僵硬失去開閉功能。后瓣較嚴(yán)重。病理分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連。01漏斗型：大小瓣均增厚攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，下拉瓣葉，瓣口狹窄呈魚口狀。常常有關(guān)閉不全。02病理生理肺動(dòng)脈性高壓，右心衰。左房擴(kuò)大，肺靜脈淤血，肺高壓、肺水腫。小于1.0cm2血流障礙更明顯（左房壓升高、呈現(xiàn)明顯的左房室舒張期壓力階差）小于1.5cm2產(chǎn)生血流障礙。正常瓣口面積4~5cm2（約4~5升/分血液通過(guò)）臨床表現(xiàn)

臨床癥狀（取決于瓣口狹窄的程度）：1≤2.5cm2時(shí)，可聽到心臟雜音，但靜息時(shí)無(wú)明顯癥狀。2≤1.5cm2時(shí)，左房排血困難，肺淤血，出現(xiàn)氣促咳嗽、咯血和發(fā)紺癥狀。3嚴(yán)重者端坐呼吸、急性肺水腫等心功能衰竭表現(xiàn)。4右心衰表現(xiàn)06心尖區(qū)DM雜音和震顫05右室擴(kuò)大而抬舉性心臟搏動(dòng)04心房顫動(dòng)03二尖瓣面容02臨床體征：01輕度者無(wú)明顯改變，中度以上可有電軸右偏，P波增寬。肺高壓者可有右室肥大，右束支傳導(dǎo)阻滯，可有房顫。心電圖：X線表現(xiàn)：1輕度者無(wú)明顯改變，2中度以上可有左房擴(kuò)大（雙房影），主動(dòng)脈結(jié)小，肺動(dòng)脈段突出，肺淤血等表現(xiàn)。3心臟超聲診斷和心導(dǎo)管檢查。外科手術(shù)適應(yīng)癥：011.心功能Ⅱ級(jí)以上022.風(fēng)濕不活動(dòng)033.左房血栓形成044.有反復(fù)全身栓塞史者（無(wú)左房血栓形成也存在手術(shù)指征）05外科手術(shù)方法：11.經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)。22.閉式擴(kuò)張手術(shù)。33.瓣膜成形術(shù)。44.瓣膜替換術(shù)。5（機(jī)械瓣膜，生物瓣膜）61“二尖瓣面容”的典型表現(xiàn)是會(huì)描述嗎？形成的原因是什么？32二尖瓣重度狹窄伴端坐呼吸患者，你如何進(jìn)行治療？二尖瓣狹窄患者手術(shù)前應(yīng)用洋地黃類藥物目的是什么？用量上要注意什么？思考問(wèn)題：病理特點(diǎn)01瓣葉、腱索增厚攣縮，瓣膜面積縮小，限制瓣葉活動(dòng)及瓣環(huán)擴(kuò)大造成二尖瓣關(guān)閉不全。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎造成瓣膜贅生物和穿孔。腱索斷裂、乳頭肌功能不全和二尖瓣脫垂等造成二尖瓣關(guān)閉不全。0203病理生理01兩個(gè)瓣葉不能對(duì)攏閉合，部分血液反流入左房，體循環(huán)的血流量減少。03二尖瓣環(huán)擴(kuò)大進(jìn)一步加重二尖瓣關(guān)閉不全。02左房室擴(kuò)大肥厚。04左心室長(zhǎng)期負(fù)荷加重產(chǎn)生心衰，肺靜脈淤血，進(jìn)一步產(chǎn)生右心衰。

臨床表現(xiàn)PART1臨床癥狀（主要與病變程度有關(guān)）：01病變輕者可無(wú)明顯癥狀02重者有心功能不全表現(xiàn)急性肺水腫和咯血的發(fā)生率較低臨床上一旦出現(xiàn)癥狀，可迅速惡化03體格檢查：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下擴(kuò)大晚期左、右心衰心尖區(qū)全收縮期雜音P2亢進(jìn)、P1減弱重者出現(xiàn)電軸左偏、二尖瓣P(guān)波、左心肥厚與勞損。3心電圖（根據(jù)病變程度和病期而不同）：1輕者可以正常。2X線：左房室增大等表現(xiàn)。1心臟超聲檢查（食道超聲檢查）。2心導(dǎo)管檢查與造影。3

外科治療PART201風(fēng)濕不活動(dòng)02心功能Ⅱ級(jí)以上03心功能較好但病變程度較重者（早期）04Ⅳ級(jí)心功能者最好先給藥物治療改善心功能手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)方法：二尖瓣成形術(shù)二尖瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣膜和生物瓣膜）二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全相比，何者左心房增大更明顯？01二尖瓣關(guān)閉不全中前瓣和后瓣何者病變引起的病變更嚴(yán)重？為什么？02二尖瓣的正常結(jié)構(gòu)是什么形態(tài)？03思考問(wèn)題：

3.主動(dòng)脈瓣狹窄

AorticStenosis,ASPART3

病理特點(diǎn)主動(dòng)脈瓣葉增厚粘連、鈣化，瓣口狹窄。01細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物形成。02常合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變。03先天性主動(dòng)脈二瓣化畸形的病人，晚期發(fā)生瓣葉鈣化，瓣口狹窄。04正常瓣口面積3cm2。01≤1cm2時(shí)，左心室排血遇到阻礙。02左心室壁逐漸高度肥厚，左心衰竭。03重度狹窄時(shí)左心室壁高度肥厚、心肌耗氧增加，主動(dòng)脈平均壓低、進(jìn)入冠脈血流量減少，出現(xiàn)心肌缺血。04病理生理主動(dòng)脈狹窄程度010203根據(jù)左心室與主動(dòng)脈的收縮壓力階差：中度狹窄30~50mmHg重度狹窄50mmHg以上臨床表現(xiàn)

猝死。06細(xì)菌性心內(nèi)膜炎05左心衰04中重度狹窄：心腦供血不足03輕度狹窄無(wú)明顯癥狀。02臨床癥狀：01L2SM和收縮期震顫，重度狹窄可出現(xiàn)脈搏細(xì)小、血壓偏低及脈壓小等體征。體格檢查：心電圖：左心肥大伴勞損電軸左偏、左束支傳導(dǎo)阻滯。01X線檢查02心臟超聲檢查。03心導(dǎo)管檢查04

治療臨床上一旦出現(xiàn)心、腦缺血表現(xiàn)，病情往往迅速惡化，可在2~3年內(nèi)死亡。1手術(shù)方法：瓣膜替換術(shù)。瓣膜成形術(shù)。ROSS術(shù)。2

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和二尖瓣置換術(shù)相比較，對(duì)左心功能的影響有何不同之處？主動(dòng)脈瓣下的重要組織結(jié)構(gòu)有那些？0102思考問(wèn)題：

發(fā)病因素2018風(fēng)濕性因素：常常合并主動(dòng)脈瓣狹窄。012019細(xì)菌性感染性心內(nèi)膜炎。022020馬凡氏綜合征。032021先天性主動(dòng)脈瓣畸形。042022主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。05病理生理舒張期血液返流入左心室。1左室舒張期充盈過(guò)度、肌纖維伸長(zhǎng)、收縮力增強(qiáng)，逐漸擴(kuò)大肥厚。2左心室逐漸失去代償，左心衰竭。3舒張壓低、冠狀動(dòng)脈灌注量減少。左室高度肥厚氧耗量加大，心肌供血不足。4

臨床表現(xiàn)PART4重度者：心衰表現(xiàn)輕度者無(wú)任何癥狀心肌缺血表現(xiàn)臨床癥狀：心界向左下擴(kuò)大，心尖部抬舉性搏動(dòng)01L3.4和R2有嘆息樣DM。02周圍血管征（脈壓差增大）。03體格檢查：心電圖檢查：電軸左偏、左心肥大伴勞損心臟超聲檢查和造影。X線檢查：左室大、主動(dòng)脈結(jié)龍隆起。010203

治療手術(shù)方法：瓣膜替換術(shù)。瓣膜成形術(shù)。臨床上一旦出現(xiàn)癥狀、可迅速惡化，一般在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡。主動(dòng)脈關(guān)閉不全引起的猝死有哪些機(jī)制？1心臟對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣關(guān)閉不全兩者的代償能力哪個(gè)更好？為什么？2思考問(wèn)題：機(jī)械瓣膜終身抗凝，生物瓣膜抗凝6個(gè)月。不同單位的抗凝標(biāo)準(zhǔn)略有區(qū)別。目前常用華法令或（和）阿司匹林抗凝。抗凝存在不足和過(guò)度兩個(gè)問(wèn)題。6.瓣膜手術(shù)后問(wèn)題PART57.聯(lián)合瓣膜病的特點(diǎn)：

（作用相互制約或疊加）二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體外循環(huán)技術(shù)Cardiac-PulmonaryBypass0102概念人工裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、溫度調(diào)節(jié)、過(guò)濾后回輸體內(nèi)動(dòng)脈的這樣一個(gè)過(guò)程稱為體外循環(huán)。01體外循環(huán)目的：暫時(shí)取代心肺功能，維持機(jī)體血液供應(yīng)和氣體交換，使手術(shù)獲得一個(gè)清晰的視野。02體外循環(huán)的組成血泵（人工心臟）氧合器（人工肺）變溫器、過(guò)濾器和連接管道。體外循環(huán)的實(shí)施1血液預(yù)充。3插管。2肝素化。4放出靜脈血，向體內(nèi)注入氧合血。5維持溫度。6阻斷主動(dòng)脈后向心臟注射心肌保護(hù)液、使心臟停跳。心肌保護(hù)方法：心肌保護(hù)關(guān)鍵在于防止高能磷酸鹽耗竭。低溫方法。心臟停搏液（高鉀、心肌代謝底物）。防止心臟過(guò)脹、心肌纖維拉傷。21定義是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。

病因0102030405創(chuàng)傷性化膿性非特異性結(jié)核性其他：寄生蟲，惡性腫瘤

病理及病理生理心包壁層和臟層之間粘連增厚，鈣化。01020304增厚心包的束縛、心臟舒張、靜脈回流受限，全身各臟器淤血。心肌收縮力減弱。心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期可發(fā)生心肌纖維化。

臨床表現(xiàn)右心功能不全A左心功能不全B輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖X線右心導(dǎo)管檢查診斷01病史體格檢查輔助檢查02

外科治療原則

應(yīng)盡早手術(shù)01充分術(shù)前準(zhǔn)備02手術(shù)經(jīng)路：胸骨正中切口，左前外切口03心包剝離順序：左心尖，左室→左房→右室流出道，右室→右房，上腔→下腔04加強(qiáng)強(qiáng)心，利尿05思考問(wèn)題：慢性縮窄性心包炎手術(shù)剝脫的順序是什么？為什么？病理特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯動(dòng)脈主干及其近段的分支。2左冠狀動(dòng)脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動(dòng)脈為高。3病理生理正常人靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量250ml/min，占心排血量的5%。心肌細(xì)胞氧分壓是調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流量的主要因素。長(zhǎng)時(shí)間可使心肌壞死。臨床表現(xiàn)01輕度狹窄無(wú)明顯癥狀。03心肌梗死（最常發(fā)生在前降支分布的區(qū)域05缺血性心肌病，心肌廣泛變性、心臟擴(kuò)大。02大部分病人存在心絞痛癥狀。04乳頭肌或腱索斷裂，二尖瓣關(guān)閉不全。室間隔穿孔。勞力型心絞痛：自發(fā)型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛(Angina)的分型

心電圖診斷PART60102主要是S-T段改變和T波的變化。心肌梗塞者可有異常Q波。心肌梗塞的診斷方法(miocardialinfarcton)典型胸疼史心電圖心肌酶學(xué)檢查：GOTLDHCPK和MB-CPK冠狀動(dòng)脈造影STEP01STEP02診斷價(jià)值（判斷狹窄位置和程度，為外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)提供依據(jù)）。應(yīng)用PTCA放置血管支架。其它診斷方法心臟超聲診斷：了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)、測(cè)定EF值、心室血栓和室壁反常擺動(dòng)等。左室造影。應(yīng)用核素檢查心肌存活細(xì)胞。010203治療

內(nèi)科藥物：1.β-腎上腺素能受體阻斷劑。硝酸脂類藥物?？鼓幬?。鈣離子吉抗劑。其它藥物。PTCA。CABG。PTCA與CABG的比較單支病變：兩者成功率都高，但是PTCA更容易復(fù)發(fā)。01多支病變：兩者的成功率和風(fēng)險(xiǎn)差不多，但是PTCA更容易復(fù)發(fā)。對(duì)于較輕的兩支病變PTCA較好，而較重的兩支病變CABG占優(yōu)。02左主干病變、三支病變、心功能不全（再血管化比較徹底）和彌漫性病變：CABG首選。03血管分叉部位和轉(zhuǎn)彎部位的狹窄：CABG首選。04CABG的血管選擇01左主干狹窄50%以上，分支血管狹窄75%以上。03左主干和左前降支的病變必須手術(shù)治療，其它兩支的狹窄手術(shù)選擇要慎重。02狹窄遠(yuǎn)端血管直徑在1.5mm以上。04移植物的選擇。CABG手術(shù)方法Beating-heart（OPCABG）。01.CPB。02.01哪些冠狀血管分支嚴(yán)重狹窄需要外科處理?為什么？02CABG術(shù)和PTCA術(shù)屬于根治性手術(shù)嗎？思考問(wèn)題：

五、心臟黏液瘤

CardiacMyxomaPART7臨床特點(diǎn)心臟腫瘤中最為常見(jiàn)。01左房黏液瘤最好發(fā)（心房間隔卵圓窩區(qū)富含間葉細(xì)胞。02主要病理生理改變是瘤體阻礙正常血流。03腫瘤容易脫落，造成栓塞。04手術(shù)完整切除瘤體和瘤蒂部，防止復(fù)發(fā)和腫瘤脫落造成栓塞。

五、主動(dòng)脈瘤

AorticAneurysmPART8

各種原因造成主動(dòng)脈壁彈力纖維結(jié)構(gòu)的破壞，使主動(dòng)脈壁變得脆弱，主動(dòng)脈在血流壓力的作用下逐漸擴(kuò)大，形成動(dòng)脈瘤。病因創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。細(xì)菌感染。主動(dòng)脈壁囊性中層壞死（先天