化膿性骨髓炎

化膿性骨髓炎010203溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力下降時(shí)進(jìn)入血循環(huán)。而菌拴受阻于長(zhǎng)骨干骺端的毛細(xì)血管，在此沉積，引起感染。局部外傷可能是誘因。病因：急性血源性骨髓炎69-1病理：骨質(zhì)破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼。死骨的命運(yùn)：小片死骨可被肉芽組織吸收掉，或被吞筮細(xì)胞清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長(zhǎng)期存留體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈，進(jìn)入慢性階段。01年齡及部位：兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。02發(fā)病前往往有外傷病史，但很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶。03起病急驟。04全身中毒癥狀嚴(yán)重：寒戰(zhàn)，高熱至39oC以上，有明顯的毒血癥癥狀。臨床表現(xiàn)后期：局部水腫，壓痛更為明顯說(shuō)明此處已形成骨膜下膿腫。再往后疼痛減輕，為膿腫穿破早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。局部癥狀：臨床表現(xiàn)后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴(yán)重，整個(gè)骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。部分低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難。21白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，在10×10/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。局部膿腫分層穿刺。核素骨顯像發(fā)病后48小時(shí)有陽(yáng)性結(jié)果血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)。X－ray檢查難以顯示1cm的骨膿腫CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫4365臨床檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高;長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體;該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū);診斷1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);診斷與鑒別診斷1243診斷:5.局部分層穿刺病因診斷:獲得致病菌,即血培養(yǎng)和分層穿刺培養(yǎng)陽(yáng)性。應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發(fā)展成慢性骨髓炎。1234診斷與鑒別診斷鑒別診斷：蜂窩組織炎:全身癥狀不一樣部位不一樣體征不一樣,部分鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.診斷與鑒別診斷風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎:都是關(guān)節(jié)疾病,疼痛部位在關(guān)節(jié),淺表關(guān)節(jié)可以迅速出現(xiàn)腫脹和積液。骨肉瘤和尤文肉瘤：起病緩，以骨干居多，特別是尤文氏瘤，早期不妨礙臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊，難鑒別的可行活檢。診斷與鑒別診斷目的：中段骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是主要的關(guān)鍵?？股刂委?早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細(xì)菌對(duì)所用抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影治療目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性01階段，早期診斷與治療是主要的02關(guān)鍵。03抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。04發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制05炎癥。5天后使用或細(xì)菌對(duì)所06用抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影07治療治療響療效。應(yīng)用時(shí)選用一廣譜抗生素和一針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，待檢出致病菌后再調(diào)整。治療后有以下四種結(jié)果：在x線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，骨膿腫未形成。在出現(xiàn)x線片改變后全身及局部癥狀消失，說(shuō)明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。這兩種情況不需要手術(shù)治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說(shuō)明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。全身及局部癥狀均不消退。說(shuō)明A.致病菌對(duì)所用抗生素有耐藥性。B.有骨膿治療腫形成；C.產(chǎn)生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流。手術(shù)治療目的：（1）引流膿液，減少毒血癥癥狀。阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)。治療1延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演變。2手術(shù)的方法；（1）鉆孔引流開窗減壓3傷口的處理：（1）閉式灌洗引流單純閉式引流治療69-569-7傷口不縫，填充碘仿紗條，5～10天后作延遲縫合。1全身輔助治療2局部輔助治療皮牽或石膏托固定，作用止痛；防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；防止病理性骨折。3治療原因：（1）急性感染期未能徹底控制，1反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；2系低毒性感染，在發(fā)病時(shí)即3表現(xiàn)為慢性骨髓炎。4病理：死骨，死腔，竇道形成5死骨排凈后，竇道口閉合，兒童6病例小的腔隙可由新骨或疤痕組織充填；7成人病例，腔隙內(nèi)可有致病菌殘留，隨8時(shí)可以復(fù)發(fā)。9慢性血源性骨髓炎菌骨感染。炎增多。兒童可有嗜血屬流感桿近年來(lái)革蘭氏陰性菌引起的骨髓與非A型鏈球菌，綠膿桿菌等。多為混合感染，最常檢出是A型細(xì)菌學(xué)；以金黃色葡萄球菌為主要致病菌，EDCBAF慢性血源性骨髓炎全身表現(xiàn)：病變不活動(dòng)階段可以無(wú)癥可升1~2°C。急性發(fā)作約質(zhì)不好或身體抵抗力低下可狀，急性感染發(fā)作時(shí)體溫?cái)?shù)月、數(shù)年一次，由于體誘發(fā)。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：骨失去原有的形態(tài)，骨骼扭01曲畸形，增粗，皮膚色素沉02著，有多處瘢痕，稍有破損03即可引起經(jīng)久不愈的潰瘍。04因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，05局部可有竇道口，長(zhǎng)期不愈06合，急性感染發(fā)作時(shí)局部紅、07臨床表現(xiàn)2口可開放，排出多量膿液，掉3出死骨后閉合。竇道口皮膚可1腫、熱、痛，原已閉塞的竇道6者。5而影響骨發(fā)育，偶有病理骨折4能會(huì)癌變。兒童可因骨骺破壞臨床表現(xiàn)放射學(xué)變化：早期有蟲蝕狀骨破壞與骨01質(zhì)稀疏，并出現(xiàn)硬化區(qū)。有02層狀骨膜反應(yīng)，新生骨逐漸03變厚和致密，壞死脫落成為04死骨。X線片上死骨表現(xiàn)為05完全孤立的骨片，沒(méi)有骨小06梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不07臨床表現(xiàn)規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經(jīng)竇道插管造影顯示膿腔。010203臨床表現(xiàn)01020304道及經(jīng)竇道排出過(guò)死骨的，很容易診斷。X線片可以證實(shí)有無(wú)死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長(zhǎng)情況。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，特別是有經(jīng)竇05一般不需要作CT檢查。診斷1以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術(shù)。2手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。3手術(shù)禁忌證：（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以治療抗生素治療為主，積膿時(shí)宜切01開引流。02大塊死骨形成而包殼尚未03充分生成，過(guò)早取掉大塊死骨04會(huì)造成長(zhǎng)段骨缺損，須待包殼05生成后再手術(shù)。但近來(lái)有感染06下植骨成功的，為相對(duì)禁忌證。07治療治療手術(shù)方法：術(shù)前作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，最好在術(shù)前2日開始應(yīng)用抗生素。同時(shí)必須解決a.病灶的清除；b.消滅死腔；c.傷口的閉合這三個(gè)問(wèn)題。清除病灶：消滅死腔：a.碟形手術(shù)01傷口的閉合：最