慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病概念慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。COPD的流行病學(xué)資料1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有4300萬COPD患者全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群）2%3吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染123654其它因素(氧化應(yīng)激、炎癥營養(yǎng)不良、氣溫變化等)蛋白酶／抗蛋白酶失衡感染【病因與發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶粘液過度分泌(慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)上皮細(xì)胞吸煙或有害氣體/顆粒肺泡巨噬細(xì)胞中型粒細(xì)胞趨化因質(zhì)(LTB4)O2-CD8+T細(xì)胞中性粒細(xì)胞氧化/抗氧化失衡結(jié)構(gòu)改變肺泡破壞上皮增生腺體肥大杯狀細(xì)胞化生氣道纖維化病理學(xué)變化病理生理改變粘液分泌過多粘液的粘稠度增加粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜受損

粘液纖毛功能障礙全身炎癥營養(yǎng)狀況差BMI降低骨骼肌損害–無力+

萎縮對其它器官的損害如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松全身效應(yīng)平滑肌收縮膽堿能張力升高支氣管高反應(yīng)性彈性回縮喪失氣流受限【臨床表現(xiàn)】多緩慢起病——病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重主要癥狀有慢性咳、痰、喘和累晚期有體重下降和食欲下降季節(jié)性明顯——冬春加重，到夏天氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)多可自然緩解特點(diǎn)：咳嗽一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰咳痰一般為白色泡沫樣痰或漿液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重時(shí)，可有膿性痰液氣促或呼吸困難喘息多見于重癥患者和急性加重期030402011、癥狀01早期－可無異常體征02干濕羅音，多在背部及肺底、咳嗽后可減少或消失03羅音的多寡或部位不一定04喘息型可聽到哮鳴音及呼氣延長而且不易完全消失05后期－并發(fā)癥的體征2、體征01急性加重期（AECOPD）短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱；穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

02033、COPD病程分期：慢性呼吸衰竭01慢性肺源性心臟病02自發(fā)性氣胸034、并發(fā)癥【實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查】01吸煙等高危因素史＋臨床癥狀＋體征及肺功能檢查02吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80％預(yù)計(jì)值者→不完全可逆氣流受限03無咳嗽咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≧80％預(yù)計(jì)值,在排除其它疾病后，也可以診斷為COPD。診斷1、肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80％預(yù)計(jì)值肺總量、功能殘氣量和殘氣量增加肺活量減低殘氣/肺總量增高可見肺炎球苗、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球茵等。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞，已破壞的杯狀細(xì)胞。喘息型者常見較多的嗜酸粒細(xì)胞2、痰液檢查早期可無異常1兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。2后期有肺氣腫和肺心病的相應(yīng)征象3X片/CT慢性阻塞性肺疾病胸部X線正位肋骨呈水平狀，肋間隙增寬。兩肺野透亮度增高，肺血管紋理變細(xì)，兩側(cè)橫膈明顯下降。心影呈垂直狹長。慢性阻塞性肺疾病胸部X線正位肋骨呈水平狀，肋間隙增寬。兩肺野透亮度增高，肺血管紋理變細(xì)，兩側(cè)橫膈明顯下降。心影呈垂直狹長。主要X線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動脈增寬等。旁間隔氣腫全小葉肺氣腫血?dú)夥治鲅撼Ｒ?guī)檢查血?dú)夥治?輕、中度低氧血癥，早期COPD無高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于1升時(shí)，高碳酸血癥增加。0102030405糖皮質(zhì)激素控制感染祛痰支氣管舒張藥物控制性氧療AECOPD的治療【治療與預(yù)防要點(diǎn)】急性加重期治療1、急性加重期治療氧療控制感染抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素）選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況來選用阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）如有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療支氣管擴(kuò)張劑短效β2激動劑定量吸入異丙托溴胺每2-4小時(shí)2噴如已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量吸入考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素口服潑尼松30～40mg/日，7-10天排痰其他

2901健康指導(dǎo)，限煙02支氣管舒張藥物03祛痰藥04氧療05加強(qiáng)營養(yǎng)06外或內(nèi)科肺減容術(shù)穩(wěn)定期的治療Tiotropium支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類β受體激動劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。長期氧療(LTOT)32LTOT：改善生存率、活動能力、睡眠和認(rèn)知能力。1糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無二氧化碳儲留。2動脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。3氧療的指征：PaO2<7.3kPa(55mmHg)。4治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動過程中維持SpO2>90%。5營養(yǎng)治療33STEP4STEP3STEP2STEP1穩(wěn)定期COPD患者有體重減輕和無脂體重(fat-freemass,FFM)下降，與氣流受限的程度無關(guān)。體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入量和能量消