醫(yī)院病房查房記錄紀(jì)要

內(nèi)五科一月份護(hù)理查房時(shí)間：2011-01-21地點(diǎn)：內(nèi)五科示教室主持人：XXX護(hù)長主講人：XXX護(hù)士一、病例簡介姓名：XXX

年齡：71歲床號(hào)：27床入院時(shí)間：2011-01-1110時(shí)中醫(yī)診斷：噎嗝（痰淤蘊(yùn)結(jié)）西醫(yī)診斷：食管癌中分化鱗癌支架植入術(shù)后簡要病情

緣患者2010年4月初進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，持續(xù)2天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診服胃藥后緩解。2010-4-13在外院行胃鏡檢查提示：1、食管腫物2、慢性胃炎伴糜爛，胃鏡提示：食管中分化鱗癌，后在外院予抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，因患者不愿行外科治療，后入住我科，分別于2010-4-28至2010-09-29行卡培他濱單藥化療6程，09-01患者因吞咽困難行食管支架植入術(shù)，過程順利，12月入院行另一化療方案（多西他賽，60mgd1，d8+奈達(dá)鉑40mgd1-3）化療一程，過程順利。今日患者為求進(jìn)一步檢查入院，擬行第二程化療，由門診擬“食管癌支架植入術(shù)后”收入我科。入院時(shí)癥見：神清，精神一般，進(jìn)食緩慢，吞咽尚暢順，咳嗽及進(jìn)食時(shí)劍突下疼痛，眠可，小便調(diào)，大便干結(jié)。舌紅，舌邊有瘀點(diǎn)，苔白，脈細(xì)弦，測(cè)生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予腫瘤內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，治療予抗腫瘤、制酸護(hù)胃，增加機(jī)體抵抗力等對(duì)癥治療。2011-01-15行（紫杉醇210MGVDD18奈達(dá)鉑30MGVDD1-3）化療，過程順利，無不適，2011-01-19再次行食管支架調(diào)整術(shù)，無不適，現(xiàn)患者噎嗝癥狀減輕，胸痛好轉(zhuǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃保持病區(qū)環(huán)境安靜、清潔、舒適，溫濕度適宜；保持口腔、尿路、皮膚的清潔干燥、完整，控制感染，做好患者心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療；指導(dǎo)患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的清淡飲食；注意休息，注意安全，向病人及其家屬講解本病的相關(guān)防治知識(shí)，使其做好自我保健；告知患者相關(guān)化療藥物的毒副作用，以及應(yīng)對(duì)措施，患者能順利完成全部治療，使病人術(shù)后吞咽梗阻癥狀明顯減輕，改善了其生活質(zhì)量，延長了其生存期。三、護(hù)理目標(biāo)患者在住院期間能正確對(duì)待疾病，積極配合治療；能認(rèn)識(shí)到化療期間飲食營養(yǎng)的重要性，體重維持在正常范圍內(nèi)；能說出化療可出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并能積極應(yīng)對(duì)；能夠主動(dòng)應(yīng)對(duì)自我形象的變化；掌握自我保健的知識(shí)。能夠了解食管支架術(shù)后的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)。能夠掌握PICC管道的維護(hù)。P1：有感染的危險(xiǎn)（與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)。）I1：1、密切觀察患者的病情變化，觀察病人有無感染的征象，注意體溫變化和熱型。詢問病人有無咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀；監(jiān)測(cè)病人白細(xì)胞總數(shù)，尿常規(guī)有無異常。指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持口腔、皮膚、尿路清潔，使用化療藥物時(shí)易發(fā)生真菌感染，告知患者定時(shí)漱口，必要時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理；0102四、護(hù)理問題及護(hù)理措施指導(dǎo)病人注意避風(fēng)寒，防止感冒。告知病人避免到人群聚集的地方或與有感染跡象的病人接觸。01嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，遵醫(yī)囑用藥，給藥時(shí)間和藥量要準(zhǔn)確，口服藥要定時(shí)定量服用，勿自行增減藥物，用藥時(shí)注意觀察用藥反應(yīng)。01患者帶入左前臂PICC管道，注意觀察穿刺口有無滲血，要妥善固定好導(dǎo)管，防止脫落、折疊、扭曲，指導(dǎo)患者勿自行拔除導(dǎo)管。每天觀察穿刺口及周圍皮膚和導(dǎo)管的固定情況，定時(shí)換藥，預(yù)防感染。01P2:潛在并發(fā)癥(食管支架術(shù)后并發(fā)癥)I2:(1)病情觀察：一般放置支架的病人可有輕微的不適感。但置人過程中造成食管壁撕裂損傷，可導(dǎo)致消化道穿孔，病人有持續(xù)疼痛并進(jìn)行性加重。應(yīng)多次巡視患者，發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給以處理。(2)術(shù)后并發(fā)消化道出血，文獻(xiàn)有較多報(bào)導(dǎo)，故應(yīng)及時(shí)觀察患者的嘔吐物、排泄物的顏色。(3)飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人正確飲食，防止支架堵塞或其他病情變化，術(shù)后1-2天以流質(zhì)或半流質(zhì)無渣飲食為主，如米湯、藕粉等，逐漸進(jìn)食稀飯、爛面條等，多服富含維生素、纖維素的蔬果汁，忌食冷品，以防支架遇冷脫落，同時(shí)忌食辛辣、堅(jiān)硬、熱、燙、粘品，防止損傷食道黏膜，引起出血，或阻塞食道支架導(dǎo)致放置失敗。(4)觀察患者進(jìn)食情況，注意有無再堵塞的現(xiàn)象，以盡早發(fā)現(xiàn)支架移位或脫落。(5)遵醫(yī)囑加強(qiáng)輔助治療，術(shù)后三天使用抗感染藥、止血藥，以減輕食道黏膜充血水腫，防止大出血。

P3：恐懼/焦慮（與對(duì)癌癥的恐懼，疾病預(yù)后狀況等有關(guān)）I3:1、評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)診斷、治療的理解情況，是否有足夠的支持力量，有無恐懼的表現(xiàn)，如：失眠、緊張、煩躁不安、心悸、沉思等。熱情接待病人，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士，幫助病人結(jié)識(shí)新病友，對(duì)病人提出的問題能夠及時(shí)解決。多與病人交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人的訴說，盡量解答病人提出的問題和提供有益的信息，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人之間的交流，調(diào)整病人的情緒，并向患者講解同種疾病的成功率，使病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。鼓勵(lì)病人家屬應(yīng)與醫(yī)生積極配合，家屬除了在生活上給予患者無微不至的照顧外，還要配合醫(yī)生進(jìn)行心理治療，說服患者堅(jiān)持完成各種治療。幫助病人建立起良好、有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，安排家庭成員和親朋好友定期看望病人，使病人感受到家庭、親友的關(guān)愛，激發(fā)其珍惜生命、熱愛生活的熱情，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。P4:胸痛：（與腫瘤侵犯機(jī)體有關(guān)）I4:1、遵醫(yī)囑使用止痛治療，并指導(dǎo)有效咳嗽方式，避免劇烈咳嗽，保持室內(nèi)相應(yīng)的溫度及濕度，開窗通風(fēng)，避風(fēng)寒保暖，防外感。指導(dǎo)患者放松療法，對(duì)疼痛的自我監(jiān)測(cè)，聽取輕柔音樂及讀書等方式分散注意力，另可指導(dǎo)患者按壓升提穴及腰痛穴等穴位保健。P5：知識(shí)缺乏I5:1、向病人講解本病的相關(guān)知識(shí)，如：治療、護(hù)理、