外科病人的體液失調(diào)講課

第三章

外科病人的體液失調(diào)新泰市人民醫(yī)院普外三科魏立平正常的體液容量、滲透壓及電解質(zhì)是維持機(jī)體正常代謝和器官功能正常進(jìn)行的基本保證許多外科疾病包括創(chuàng)傷甚至手術(shù)都可導(dǎo)致體液失調(diào)體液的構(gòu)成第一節(jié)概述體液水/電解質(zhì)男60%

±15%女50%新生兒80%細(xì)胞內(nèi)液男：40％體重女：35％體重細(xì)胞外液男女均占20％血漿體重5％組織間液占體重15％功能性無(wú)功能性⑴功能性細(xì)胞外液:

絕大部分組織間液能與血管內(nèi)的液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，稱功能性細(xì)胞外液。無(wú)功能性細(xì)胞外液：

占體重1－2％腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等結(jié)締組織液和透細(xì)胞液僅有緩慢交換和取得平衡的能力，雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無(wú)功能性細(xì)胞外液。正常細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓290-310mmol/lNa+Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-、蛋白質(zhì)離子分布二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡：機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。01正常值290～310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。02⑵滲透壓：以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。02水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。01晶體滲透壓/膠體滲透壓兩套系統(tǒng)作用于腎臟，調(diào)節(jié)水和鈉等電解質(zhì)的吸收和排泄，維持體液平衡。01血漿滲透壓±2％的變化，刺激下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)。1.滲透壓升高時(shí)2.滲透壓下降時(shí)02血容量減少、血壓下降時(shí)，刺激腎素-醛固酮系統(tǒng).03一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素－醛固酮作用為主。04主要依靠神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)⑶體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制04030102機(jī)體正常生理活動(dòng)和代謝功能需要酸堿度適宜的體液環(huán)境人體代謝產(chǎn)酸、產(chǎn)堿，pH波動(dòng)人體通過體液的緩沖系統(tǒng)（HCO3-與H2CO3比值）、肺的呼吸（排出CO2、調(diào)節(jié)H2CO3）、腎的排泄（排酸保堿）調(diào)節(jié)酸堿度腎調(diào)節(jié)機(jī)制：Na+--H+交換排H+、產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合產(chǎn)生NH4+、尿的酸化過程排H+、HCO3-重吸收增加堿儲(chǔ)備三、酸堿平衡的維持體液平衡在外科的重要性01許多外科急、重病人都存在不同程度的體液平衡失調(diào)，及時(shí)正確的診斷處理是治療首要任務(wù)之一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡是手術(shù)成功的基本保障02第二節(jié)

體液代謝失調(diào)01容量失調(diào)02濃度失調(diào)03成分失調(diào)一、體液代謝失調(diào)的類型①容量失調(diào)等滲性體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。②濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中滲透微粒濃度發(fā)生改變。主要鈉離子（90％）。如：低鈉血癥、高鈉血癥。③成分失調(diào)：細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，造成成分失調(diào)，如：低鉀血癥，高鉀血癥，低鈣血癥，高鈣血癥，低鎂血癥，高鎂血癥，酸中毒，堿中毒。二、水鈉代謝紊亂等滲性缺水

isosmoticdehydration等滲性缺水（急性、混合性）

（一）水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細(xì)胞外液滲透壓正常。外科最常見的一種缺水類型。壹貳急性體外丟失01如：大量嘔吐，腸瘺。02體液的體內(nèi)喪失03如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。04（二）（三）理生理：血容量下降腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮水鈉重吸收↑尿量↓代償性細(xì)胞外液量↑。（四）臨床表現(xiàn)：癥狀：惡心、厭食、乏力、少尿。不口渴?體征：舌干、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛短期體液?jiǎn)适н_(dá)體重5％脈博細(xì)速，肢端濕冷、血壓下降（血容量不足）體液?jiǎn)适н_(dá)體重6－7％嚴(yán)重休克（煩燥，譫妄、昏迷）酸中毒（休克）堿中毒（嘔吐胃液）病史癥狀與體征實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮:RBC↑,Hb↑,HT↑Na+Cl-無(wú)明顯降低尿比重↑血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒（五）：積極治療原發(fā)疾病01迅速擴(kuò)容：含鈉的等滲液（常用平衡鹽溶液或等滲鹽水，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+生理量）。01預(yù)防低血鉀

（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）01（六）療：低滲性缺水

hypotonicdehydration低滲性缺水（慢性、繼發(fā)性）

概念：01水、鈉同時(shí)丟失，但缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，02消化液的持續(xù)丟失如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓大面積創(chuàng)面慢性滲液腎排鈉過多，如：用排鈉利尿劑（氯噻酮）未注意補(bǔ)鈉。等滲缺水補(bǔ)水過多。（二）因——慢性丟失：細(xì)胞外液滲透壓↓腎素醛固酮→腎排鈉↓水氯吸收→尿少↓血容量↓剌激垂體后葉--ADH→水重吸收↑ADH↓腎重吸收↓尿量↑（早期）（三）病理生理滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn)

尿先多后少？機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少。輕度缺鈉:<135mmol/L01乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿02中度缺鈉:<130mmol/L03上述癥狀04惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒05尿中無(wú)鈉、氯06重度缺鈉:<120mmol/L07神志不清,肌痙攣、昏迷、休克。08（四)臨床表現(xiàn)(一般無(wú)口渴)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。血鈉降低<135mmol/L血液濃縮五)診斷：(六)治療:1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量

估計(jì)補(bǔ)充鈉量＝（血鈉正常值－血鈉測(cè)得值）×體重×0.6（女0.5）

(17mmolNa=1g鈉鹽)

⑴輕度缺鈉:

盡量口服

⑵重度缺鈉休克

①首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2～3：1）以改善循環(huán)

②

酌情給高滲鹽水。5％氯化鈉溶液

③

監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。

④

糾正酸中毒高滲性缺水

hyperosmoticdehydration高滲性缺水（原發(fā)性）（一）

概念：水鈉同時(shí)丟失，缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于150mmol／Ｌ，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。攝入水份不足如：吞咽困難，危重病人給水不足。水份喪失過多如：高熱出汗、大面積燒傷暴露療法等。（二）因：（三）

病理生理缺水血容量↓醛固酮↑細(xì)胞外液高滲下丘腦口渴中樞口渴飲水ADH↑水重吸收↑尿量↓

出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

根據(jù)缺水程度分三度輕度缺水：2-4%口渴中度缺水：4-6%極度口渴，乏力，尿少、皮膚彈性差、煩躁重度缺水：>6%中樞神經(jīng)癥狀：躁狂、幻覺、昏迷。1234（四）臨床表現(xiàn)：病史01臨床表現(xiàn)02實(shí)驗(yàn)室檢查：

血液濃縮尿比重↑血Na>150mmol/L03（五）斷：（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾?、萍m正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補(bǔ)液量：

每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml（加生理量）

分次補(bǔ)給，防止水中毒適當(dāng)補(bǔ)鈉，防治低鈉⑶測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。⑷補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥

為什么高滲性缺水還需補(bǔ)鈉？體內(nèi)鉀異常K+98％K+2％血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L參于細(xì)胞代謝01維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡02維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性03維持心肌的正常功能04鉀主要生理功能：五、低鉀血癥

hypokalemia

：臨床常見

（血鉀<3.5mmol/L）攝入不足：1進(jìn)食不足；2補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足3排出過多：4腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期5腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓6向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：7如：使用胰島素，堿中毒8㈠病因：（二）臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：四肢→軀干→呼吸；腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐、腹脹，腸鳴音消失。腱反射↓軟癱心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，典型心電圖異常：Ｔ波降低、變平或倒置，隨后ST段降低、QT延長(zhǎng)和U波肌無(wú)力（最早的表現(xiàn)）低血鉀心電圖QRSTPＴ波降低、變平或倒置、ST段降低、QT延長(zhǎng)、U波低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。細(xì)胞保持電荷平衡126543一般細(xì)胞:H+入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+3K+2Na+1H+cell123456

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多，H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。

K+H+Na+Na+腎小管細(xì)胞腎小管pH↓輸入標(biāo)題病史、輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題心電圖的變化2臨床表現(xiàn)、血清鉀<3.5mmol/L，143㈣診斷：㈤治療

⑴積極治療原發(fā)疾病

⑵補(bǔ)鉀

糾正休克后見尿補(bǔ)鉀。分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察。一般連續(xù)3—5天。臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l－有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。原則⒈能口服者盡量口服⒉靜脈滴注（限制濃度<40mmol/L、速度<20mmol/h）

3.切忌靜脈注射!?。ㄗ⑸渌佬蹋?/p>

不宜過濃(<0.3%)，嚴(yán)禁靜脈注射不宜過快(<80滴/分、<20mmol/h)見尿補(bǔ)鉀(尿量>40ml/h）不宜過大（3-5g氯化鉀/d；可達(dá)15g/d分次補(bǔ)給）靜脈補(bǔ)鉀注意：六、高鉀血癥

hyperkalemia（血清鉀濃度>5.5mmol/L）攝入過多如：輸庫(kù)血，輸液輸入鉀太多01.排泄少如：腎衰、保鉀利尿劑（安體舒通）02.細(xì)胞內(nèi)移出如:酸中毒、溶血、擠壓綜合征03.（一）因：可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、青紫、低血壓等心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停!心電圖改變（血K>7mmol/L）：Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長(zhǎng)，ＱＲＳ波增寬，ＰＲ間期縮短。表現(xiàn)

無(wú)特異性高血鉀心電圖Ｔ波高尖、ＱＴ間期延長(zhǎng)、ＱＲＳ波增寬、ＰＲ間期縮短有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。01查血鉀>5.5mmol/L而確診,心電圖有輔助作用02（三）斷：(四)治療：㈠停止鉀的進(jìn)入㈡迅速降血鉀：

⑴促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：

①5%NaHCO3：a高滲擴(kuò)容b鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)c鈉鉀交換增多排鉀d糾正酸中毒

②胰島素：5g糖加1U胰島素靜脈滴注

③10％葡萄糖酸鈣

⑵促進(jìn)鉀的排泄：

①陽(yáng)離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析（三）積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí)HCO-3：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)。肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+、NH3、排酸保堿）。以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系原發(fā)性酸堿失調(diào)可分為：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒混合型酸堿失調(diào)體液pH、HCO3-、PaCO2反映酸堿平衡的三個(gè)基本要素pH正常7.35－7.45HCO3-反映代謝性因素（CO2-CP）PaCO2反映呼吸性因素PHPaCO235-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(25-32mmol/L)HCO-347mmol/L.人體血液酸堿正常值:二、性酸中毒

㈠概念：酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或HCO-3丟失過多原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量。01簡(jiǎn)單的測(cè)量方法是將血漿Na+濃度減去HCO3-與Cl-濃度之和，正常值為10—15mmol/L，其主要組成是乳酸等有機(jī)酸及磷酸。02如是HCO3-丟失或鹽酸增加引起的酸中毒，其陰離子間隙正常。如是有機(jī)酸產(chǎn)生增加或磷酸、硫酸等的潴留引起的酸中毒，則陰離子間隙增加。03㈡病因⑴堿性物質(zhì)丟失過多：

①消化液丟失如:腹瀉，腸瘺

②藥物如:碳酸酐酶抑制劑。⑵酸性物質(zhì)過多：

①有機(jī)酸形成過多：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性藥物過多如NH4Cl，鹽酸。(3)腎功能不全:遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒：排H＋↓

；近曲腎小管性酸中毒：吸收HCO-3↓

酸中毒（H＋＋HCO-3?H2CO3）向右PaCO2↑呼吸深快排出CO2↑PaCO2↓（呼吸代償）腎小管上皮（H＋+NH3?NH4+）↑H＋排出↑呼吸中樞12㈢病理生理：輕度無(wú)明顯癥狀。重者最明顯的是呼吸深快，有酮味?？捎醒?，嗜睡，昏迷甚至休克。010203㈣臨床表現(xiàn)病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龃_診：PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓01.02.03.04.㈤診斷㈥治療：⑴治療原發(fā)病

⑵糾酸

原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

輕度（HCO-316～18mmol/L)

消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。

重度（HCO-3<10mmol/L）

立即輸液和給堿性藥：

臨床上常首次給5%NaHCO3

100-250ml，

2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)

⑶預(yù)防低鈣：酸中毒時(shí)離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷預(yù)防低鉀:因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

四代謝性堿中毒自學(xué)（一）念原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。堿性物質(zhì)攝入過多缺鉀胃液?jiǎn)适н^多aH＋直接丟失bCl－丟失，HCO-3重吸收增加 c鈉離子丟失， 鈉鉀、鈉氫交換增加，排鉀、氫增多。(最常見的原因)如長(zhǎng)期服堿性藥物。利尿劑(二）因：一般無(wú)明顯癥狀01可有呼吸淺慢02神志精神異常:嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂03(三)臨床表現(xiàn):01病史02臨床表現(xiàn)03血?dú)夥治龃_診PH↑、HCO-3↑(四)診斷03（HCO-345-50mmol/L、PH>7.65）02嚴(yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO-301治療原發(fā)病04用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過于迅速。(五)治療：0102血液里的HCO-3含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。2.：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。1.毒：五、有關(guān)的名詞解釋：血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。堿指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。標(biāo)準(zhǔn)HCO-36.麻醉體內(nèi)Pco2.↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。5.將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。第四節(jié)補(bǔ)液01入量：飲水1000-1500ml食物700ml內(nèi)生水300ml02出量：尿1000-1500ml糞150ml呼吸350ml皮膚500ml03共計(jì)：2000-2500ml一、24小時(shí)水平衡不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500ml

NaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl20-40ml

糖150-200g/d

液體總量:1500-2000ml換算成液體

五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法

補(bǔ)液總量

=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量

每損失體重1%補(bǔ)液600ml(以成人60公斤為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。輕度失水:1000-1500ml(2-3%)

中度失水:1500-3000ml(4-6%)

重度失水:3000ml以上(失水>7%)補(bǔ)液1.失量的計(jì)算方法:計(jì)胃腸丟失量:嘔吐量、腹瀉量01在性失液量：腸腔、腹腔的積液量0