神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房患者李新連，女，52歲，以“突發(fā)行走不穩(wěn)后人事不省兩天”為代訴于2011.3.9.16:20急診平車入院。診斷：腦干出血，高血壓病，肺部感染。有“高血壓病”史10年,未規(guī)律服藥及監(jiān)測。緣于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，半小時(shí)后家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，人事不省，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無發(fā)熱、呼吸困難，無大汗、胡言亂語，急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查顱腦CT提示腦干出血，予支持、對癥等處理。體溫升高，可達(dá)39OC以上，病情未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。門診擬“腦干出血”收住院。查體：T：38.3OCP:92次|分R：25次|分BP119|67mmHg全身皮膚黏膜未見黃染，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性羅音。心律齊、無雜音，雙下肢無水腫。?？魄闆r：神志為昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑1.5mm，對光反射遲鈍，查體不能合作，頭眼反射消失，四肢肌張力稍低，壓眶四肢未見活動(dòng)，雙側(cè)病理征未引出，頸部無抵抗，克氏征陽性。予病危通知，一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，中心給氧，予完善血常規(guī)，血生化等相關(guān)檢查，插胃管鼻飼低鹽流質(zhì)飲食，記24小時(shí)出入量，絕對臥床休息。給予脫水，利尿，醒腦，營養(yǎng)神經(jīng)，抗炎，保胃等治療。注意觀察神志瞳孔變化。3.1006:00T39.5OC,予冰枕物理降溫及大動(dòng)脈冰敷,必要時(shí)吸痰。3.1122:00T39.9OC,更換冰枕。3.1202:00T40.1OC，更換冰枕，布洛芬混懸液10ml鼻飼，吸痰后T有所下降。3.1407:00T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7OC3.1509:00意識(shí)障礙減輕,呈昏睡狀態(tài)，便秘，予富含纖維素飲食，腹部按摩。3.1811:30仍未解大便，予開塞露2只納肛后半小時(shí)解黃褐色軟便1次，量約100ml。3.2014:30神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，言語含糊。3.2108:10神志轉(zhuǎn)清楚。17:00言語含糊，訴偶有頭痛，無嘔吐及抽搐。四肢較無力，停病重通知，心電監(jiān)護(hù)和記24小時(shí)出入量，遷至普通病房。19;15T38.5OC，訴畏冷，寒戰(zhàn)，予保曖，布洛芬混懸液10ml鼻飼。之后有出汗，體溫降到38OC。11:30言語清晰，四肢仍無力，指導(dǎo)肢體功能鍛煉，按醫(yī)囑改為二級護(hù)理。1600拔鼻飼管，指導(dǎo)低鹽飲食。1730進(jìn)食后無嗆咳，量尚可。復(fù)查頭顱CT及肺部CT。2914:00T37.1OCP78次∕分，R19次∕分BP160∕90mmhg急性意識(shí)障礙生活自理缺陷體溫過高清理呼吸道無效排尿模式改變便秘營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏舒適的改變-頭痛潛在并發(fā)癥：腦疝，消化道出血有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理問題1.病情監(jiān)測：絕對臥床休息，動(dòng)態(tài)評估病人的生命體征，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔，肢體活動(dòng)情況，肌力，語言能力等。2.做好病人的生活護(hù)理，床邊予床欄保護(hù)，防止墜床，跌倒。定時(shí)翻身，拍背。保持床單位清潔，干燥?？谇蛔o(hù)理Bid，昏迷時(shí)注意保持肢體功能位，被動(dòng)活動(dòng)肢體，一日二次。清醒后指導(dǎo)病人主動(dòng)肢體功能鍛煉的方法。3.定時(shí)監(jiān)測T，P，R，BP，高熱時(shí)予冰枕物理降溫或使用冰帽。必要時(shí)按醫(yī)囑使用退熱藥。4.保持呼吸道通暢:意識(shí)不清,呼吸道分泌物多時(shí)及時(shí)給予吸痰,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。清醒患者囑其多飲水，鼓勵(lì)其咳嗽促進(jìn)排痰。5.做好導(dǎo)尿管的護(hù)理,每日會(huì)陰擦洗二次,抗返流尿袋每周更換一次.定時(shí)夾閉尿管以訓(xùn)練膀胱功能。6.

防止便秘的護(hù)理措施：

(1)多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。(2)用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

(3)必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。8.知識(shí)缺乏缺乏腦出血伴昏迷疾病的相關(guān)知識(shí)1、安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽其主訴，并及時(shí)給予反饋。2、向病人或家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)，以使其對疾病的治療、護(hù)理、預(yù)后有一定程度的了解，對診治充滿信心，安全感增強(qiáng)。3、向病人或家屬解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。4、進(jìn)行相關(guān)操作前，給予解釋說明，以取得病人及家屬的配合，利于操作的順利進(jìn)行9.護(hù)理措施：(1)臥床休息，頭部制動(dòng)。(2)遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。飲食護(hù)理:根據(jù)病情給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)保證機(jī)體的需要,不能進(jìn)食者給予鼻飼流質(zhì)飲食.如發(fā)現(xiàn)呃逆,腹部飽脹，胃液呈咖啡色或解黑便，應(yīng)立即停止鼻飼，通知醫(yī)生給予處理。10.潛在并發(fā)癥腦疝與顱內(nèi)出血所致的占位性病變有關(guān)主要的護(hù)理:1.保持病室安靜,絕對臥床休息,抬高頭部15-30度。盡量減少搬動(dòng)，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，以免加重出血.2.保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸除口腔分泌物或嘔吐物,必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。并給予高流量面罩吸氧,防止腦缺氧.3.監(jiān)測血壓瞳孔和意識(shí)及呼吸的變化,每1～2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。

有異常及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理.結(jié)合CT檢查,確定出血的部位和量.降低顱內(nèi)血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防腦部供血不足.迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑,降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成,顱內(nèi)壓高者預(yù)防腦疝首選20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入,或靜推速尿.20％甘露醇125ml靜脈滴注，每4～6小時(shí)一次，可和速尿40mg靜推交替使用。輸入后4小時(shí)內(nèi)如尿量少于250ml，要慎用或停用，檢查腎臟情況。.控制出入量,控制輸液速度,以免加重心臟負(fù)擔(dān),留置尿管。記錄出人量。防止壓瘡的護(hù)理：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。保持床鋪干凈、整潔，防止皮膚受摩擦。腦出血的定義，病因，誘因及臨床癥狀。

病因：高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化．其次為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形，腦動(dòng)脈炎，血液病，抗凝劑溶栓治療等。腦出血的定義：指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，多在活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前多無先兆。誘因：情緒激動(dòng)，精神緊張，酗酒，用力活動(dòng)及排便等。56%Option223%Option130%Option3多在白天活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)生，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等；01內(nèi)囊出血最多見，主要表現(xiàn)為“三偏”，出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲；02腦橋出血較少見，意識(shí)障礙輕，一側(cè)出血時(shí)表現(xiàn)為交叉癱；03小腦出血也較少見，表現(xiàn)為不能站立、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙等。04臨床表現(xiàn)：應(yīng)絕對臥床休息(4—6周)，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)；翻身時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔得體，以免加重出血。(2)神志不清、躁動(dòng)及精神癥狀者加護(hù)欄并適當(dāng)約束，防止跌傷。(3)抬高床頭15—30。，減少腦血流量，減輕腦水腫．(4)昏迷病人平臥頭側(cè)位，取下假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。(5)密切觀察生命體征的變化，特別注意意識(shí)、瞳孔的變化。及時(shí)了解病情變化。01病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)暫禁食，病人生命征平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時(shí)，可進(jìn)食高蛋白質(zhì)、豐富維生素、低鹽、低脂及富含纖維素的半流質(zhì)食物。02保持大便通暢腦出血的主要治療措施01腦出血急性期的治療原則是防止再出血，控制腦水腫，維持生命功能和防止并發(fā)癥。（1）：如果血壓明顯升高，可選用溫和降壓藥物，如硫酸鎂等。02控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，常選用20%甘露醇快速靜脈滴注。03根據(jù)具體病情選用止血藥物，如6—氨基乙酸等。04酌情采用手術(shù)療法。腦出血的主要輔助檢查。01頭CT及MRI.02腦積液檢查。腦疝的癥狀:意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高.如何處理？立即報(bào)告醫(yī)生，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或速尿靜脈注射等。注意是否有結(jié)晶，盡可能在30分鐘內(nèi)滴完，因此藥有利尿作用，要告訴病人和家屬做好接小便的準(zhǔn)備;另外輸液肢體不要亂動(dòng)，以免針頭滑出使液體外漏，造成組織壞死。換下甘露醇時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)好正確滴速。意識(shí)障礙的程度可分為哪些類型？（1）嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，為最輕的意識(shí)障礙。病人嗜睡，能被喚醒，醒后能基本交談和配合檢查，刺激停止后又入睡。（2）意識(shí)模糊：或稱朦朧狀態(tài)，意識(shí)輕度障礙，表現(xiàn)意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯(cuò)覺，幻覺較少見，情感反應(yīng)與錯(cuò)覺相關(guān)，可見于癔癥發(fā)作?；杷菏潜仁人鼮榧又氐囊庾R(shí)障礙，病人處于熟睡狀態(tài)。較重的痛覺或較響的言語刺激方可喚醒，能簡單、模糊且不完整的答話，自發(fā)性言語少，當(dāng)外界停止刺激立即進(jìn)入熟睡。（4）淺昏迷：對強(qiáng)烈刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，無語言應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡單的命令。瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命體征無明顯改變。（5）深昏迷：自發(fā)動(dòng)作完全消失，對任何刺激均無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征也常有改變。0級：完全癱瘓。1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)。2級：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面。3級：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力。4級：能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱。5級：正常肌力。大腦的言語功能區(qū)有病變時(shí)，病人說話、聽話、閱讀和書寫能力喪失殘缺稱之為失語。失語的臨床分類如下：(1)運(yùn)動(dòng)性失語:又稱表達(dá)性失語。病人無咽、喉和舌肌的癱瘓，但不能言語或只能講1—2個(gè)簡單的字，對別人的言語和書寫的文字能理解，但要讀出來卻困難或差錯(cuò)。(2)感覺性失語:又稱聽覺性失語?；颊甙l(fā)音正常，但不能理解別人及自己的言語。所以在用詞方面常有錯(cuò)誤，嚴(yán)重時(shí)別人聽不懂他講的話。失寫即書寫不能。病人沒有手部肌肉癱瘓，但不能書寫，抄寫能力尚存在．失讀病人不失明但對視覺性符號的認(rèn)識(shí)能力喪失，因而不識(shí)詞句和圖畫。失讀和失寫常同時(shí)存在。病人既不能閱讀又不能書寫。命名性失語病人稱呼物體名稱的能力喪失。但能表達(dá)如何使用該種物件。失用癥，即運(yùn)用不能，病人的肢體無癱瘓，也沒有感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)。但不能準(zhǔn)確完成有目的的動(dòng)作。對所出示的物品雖然能認(rèn)識(shí)，但不能按檢查者的要求做用頭梳梳頭、用牙刷刷牙、用鑰匙開門、用鋼筆寫字等動(dòng)作?；杳圆∪巳绾闻袛嗥c？21觀察面頰：癱瘓側(cè)面頰肌張力弛緩、常隨呼吸而起伏,呈吸煙斗動(dòng)作。胸骨反射：針刺胸骨柄部，引起一側(cè)或雙側(cè)上肢的屈曲反應(yīng)，手移向胸骨部，當(dāng)刺激加重，可波及下肢，癱瘓側(cè)肢體反射消失或運(yùn)動(dòng)不良。疼痛刺激：壓迫眶上切跡或捏挾肢體，觀察病人肢體活動(dòng)狀況，癱瘓側(cè)少動(dòng)或不動(dòng)。3上肢墜落試驗(yàn)：將病人雙上肢抬起，使與軀干成垂直位，突然放手，癱瘓側(cè)肢體立即墜落,健側(cè)則向外傾倒，緩慢墜落。下肢墜落試驗(yàn)：將病人下肢膝部屈曲提高，足跟著床，突然松手時(shí)，則癱瘓肢體不能自動(dòng)，并向外傾倒，無癱瘓側(cè)足仍能維持垂直位．足外旋試驗(yàn)：先將病人的兩下肢伸直放平，再把雙足扶直并攏，突然松開時(shí)，則癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒，無癱瘓側(cè)足仍能維持垂直位。反射改變：癱瘓側(cè)常有中樞性面癱，腹壁提睪反射減弱或消失，腱反射增強(qiáng)，病理反射陽性?；杳圆∪顺Ｒ姷暮喜Y有哪些？昏迷病人容易發(fā)生：壓瘡；口腔內(nèi)膜炎。眼角膜干燥、發(fā)炎、潰瘍或結(jié)膜炎；呼吸道合并癥：如吸入性肺炎。尿路感染；關(guān)節(jié)僵硬，肌肉攣縮。腰穿的護(hù)理常規(guī)。作好解釋工作，消除患者或家屬顧慮，以取得合作，對小兒及合作較差者,可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑.備齊腰穿包，測壓包，手套、血壓計(jì)?；颊呷?cè)弓臥位，頭前彎，膝貼前胸，盡量使腰部后凸。010302術(shù)后去枕平臥6~8小時(shí)，顱高壓者可適當(dāng)延長臥床時(shí)間，低顱壓者取頭低位，加強(qiáng)生活護(hù)理。注意觀察患者有無頭痛及瞳孔、生命體征等變化。腦血管造影或數(shù)字減影血管造影術(shù)（ＤＳＡ）護(hù)理常規(guī)01術(shù)前做好解釋工作，消除患者或家屬顧慮和擔(dān)心，以取得合作。術(shù)前遵醫(yī)囑做好出凝血時(shí)間、血小板數(shù)的檢查及進(jìn)行普魯卡因、碘過敏試驗(yàn)、皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。備齊搶救藥品及器械。020304術(shù)后觀察生命體征的變化。術(shù)后注意壓迫穿刺部位，觀察有無血腫及滲血。觀察肢體活動(dòng)及血運(yùn)情況。0506腦出血病人的飲食指導(dǎo)。急性期病人應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量。飲食限制鈉鹽攝入，因?yàn)殁c潴留會(huì)加重腦水腫。食物溫度適宜，過熱可能燙傷口腔粘膜，過冷易致腹瀉影響吸收。對于尚能進(jìn)食者喂飯喂水時(shí)不宜過急。遇嘔吐或反嗆時(shí)應(yīng)暫停休息，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎?；杳圆荒苓M(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4--5次｜日，200ml/次，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等，流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒冷卻后再喂?；謴?fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙灑。保持大便通暢。體胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。腦出血病人的健康教育。壹應(yīng)注意改變不良生活方式和飲食習(xí)慣，少鹽，少酒，戒煙，少食飽和脂肪酸，避免肥胖和過度緊張。肆肢體癱瘓及語言障礙者進(jìn)行功能鍛煉，持之以恒。叁積極治療心臟病，高脂血癥，糖尿病等，長期服用阿司匹林等抗凝及抗血小板聚集藥物，以防血栓形成。貳向病人及家屬介紹疾病基本知識(shí)，指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持心情愉快，高血壓者長期服藥，避免誘因，防止再出血。腦出血病人的出院指導(dǎo)。避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。01飲食清淡，多食含水分、含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。02生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。03避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。01康復(fù)訓(xùn)練過過程艱苦而漫長（一般1~3年，長者終生伴隨），需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。02定期測量血壓，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。03腦出血腦梗塞發(fā)病年齡多為60歲以下多為60歲以上