循證醫(yī)學(xué)之提出問題,證據(jù)的來源和檢索方法

第二講:提出問題

證據(jù)的來源和檢索方法

循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室鄧可剛副研究員2009-03-27四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院課程名稱:

循證醫(yī)學(xué)本講主要內(nèi)容一、提出臨床問題臨床問題的定義和范圍，提出臨床問題的重要性，臨床問題的“背景”和“前景”問題，臨床問題的構(gòu)建和臨床問題的要素，及如何去構(gòu)建一個(gè)“好的臨床問題”（包括舉例）。二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟、證據(jù)的來源和分類三、為使用當(dāng)前最佳的證據(jù)進(jìn)行檢索（第一部分）示例1：從何處去尋找對肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)一、怎樣提出可回答的臨床問題為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？AB不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個(gè)好的，可回答的問題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。提出問題為什么首先要提出問題？針對臨床研究人員針對臨床第一線的醫(yī)生提出一個(gè)好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質(zhì)量。提出一個(gè)好的問題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。提出臨床問題的重要性臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值的治療措施等病因問題治療問題涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、檢測或檢驗(yàn)方法等預(yù)后問題診斷問題臨床問題有哪些類型回答各類臨床問題的證據(jù)“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:</ebm/2100.htm>.研究證據(jù)的“5S”模型

Haynes’5SmodelHaynes,RBEvidence-basedMedicine.2006;11(6):162-164systemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles回答各類臨床問題的研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:http://臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)“背景問題”對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個(gè)基本成份

1.一個(gè)問題詞根（誰、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動詞

2.一種疾病或疾病的一個(gè)方面“前景問題”對處理病人的特殊知識提出問題具有4（或3種）種基本成分

1.病人和/或問題

2.干預(yù)措施

3.對比措施（必要時(shí)）

4.臨床結(jié)局王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．2006ForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15AskingQuestionADBCFocusedAnswerableRelevant應(yīng)考慮到：如何構(gòu)建臨床問題Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcomeWho?What?Alternately?Outcome?應(yīng)包括：或應(yīng)回答：構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素Patient/PopulationORProblem問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”注意準(zhǔn)確和簡潔例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律……問：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？”01注意專指性例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規(guī)治療……”02InterventionComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”注意專指性。例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”？“什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”注意專指性。例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？Outcomes如何構(gòu)建臨床問題示意圖王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．2006干預(yù)措施病人類型抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？構(gòu)建不好的問題01干預(yù)措施對照措施病人類型臨床結(jié)局抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？構(gòu)建良好的問題02對提出的臨床問題評分（示例）

Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthree

timesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).

She

isalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70

and

withoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,

andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.

（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction）

GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90InterventionorOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatment?(qualityscore1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90InterventionandOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?(qualityscore2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90優(yōu)先回答的問題：關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等。確定問題的范圍提出問題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會對提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個(gè)體病人治療參考帶來不利的影響。優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍針對不同情況提出臨床問題窄寬提問范圍信息量多，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大為解決（單個(gè)）證據(jù)結(jié)論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實(shí)踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬。提供證據(jù)進(jìn)行研究（doer)根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要使用證據(jù)(user)臨床提問（示例1）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評價(jià)Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllungcancer?引自《ClinicalEvidence》肺癌治療部分010302臨床提問（示例2）指南制定最初的關(guān)鍵問題就是確定指南的目標(biāo)，如：01“本指南的目標(biāo)是建議一種在常規(guī)臨床實(shí)踐中合理處理急性喉痛的步驟，并且提供被建議行扁桃體切除術(shù)的合理的標(biāo)準(zhǔn)?！?2處理急性喉痛的步驟是綜合的目標(biāo)，而扁桃體切除術(shù)的合理標(biāo)準(zhǔn)是特殊的目標(biāo)。03引自：ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)如何撰寫指南的介紹04臨床提問（示例3）什么情況下可采用扁桃體切除術(shù)？03常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)怎樣合理地處理急性喉痛？02示例3提出了什么臨床問題？01臨床提問（示例3）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotidstenosis?引自“CentreforEvidence-basedMedicine”PractisingEBM.UniversityofTorontoLibraries臨床提問（示例4）臨床問題來源于臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務(wù)。提出一個(gè)好的臨床問題：應(yīng)深入臨床實(shí)踐，勤于思考，了解構(gòu)建良好臨床問題的要素，記下這個(gè)臨床問題，弄清這個(gè)臨床問題屬于哪類問題，弄清哪類研究能回答此問題，并以此為思路去查找證據(jù)。321提出臨床問題（小結(jié)）對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行檢索一般分為5-6個(gè)檢索步驟二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟證據(jù)檢索步驟（一）（一）提出臨床問題并將臨床問題分解為若干要素臨床問題?P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome針對提供證據(jù)（制作系統(tǒng)評價(jià)、EBM指南）提出的臨床問題將影響系統(tǒng)評價(jià)或指南的制定的全過程如證據(jù)類型和數(shù)據(jù)庫的選擇、檢索策略制定，臨床相關(guān)性和真實(shí)性評價(jià)及結(jié)果變量的分析等。針對使用證據(jù)提出的臨床問題除影響檢索策略制定，還可從檢索結(jié)果所涉及的臨床問題來判斷該證據(jù)能否用于臨床決策參考。提出臨床問題的重要性1選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問題的數(shù)據(jù)庫3或先檢索可能相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，當(dāng)結(jié)果不理想，再檢索第二個(gè)或多個(gè)數(shù)據(jù)庫。2根據(jù)所提臨床問題的類型和現(xiàn)有條件，先檢索最相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，如檢索結(jié)果不能滿足需要再檢索基本相關(guān)數(shù)據(jù)庫。證據(jù)檢索步驟（二）獲得可供臨床決策參考用的證據(jù)

Generalsearchstrategy最好列出一組與臨床問題有關(guān)的詞，這些詞應(yīng)包括freetextword（自由詞）和主題詞（如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制的medicalsubjectheadings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞010201證據(jù)檢索步驟（三）MeSHSearch（簡述）主題詞檢索（SubjectSearching）的檢索用詞來自主題詞表，例如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館所編制的medicalsubjectheadings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。醫(yī)學(xué)主題詞檢索又稱MeSH檢索。主題詞擴(kuò)展檢索主題詞來源于分等級的樹狀結(jié)構(gòu)表或范疇表，對主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索（explodesearching）可對所選主題詞的全部下位詞進(jìn)行檢索；利用主題詞的樹狀結(jié)構(gòu)，也可縮小檢索范圍，直接對某主題詞的某一下位詞進(jìn)行檢索。但放棄擴(kuò)展檢索，也有可能漏檢相關(guān)文獻(xiàn)。關(guān)鍵詞檢索（簡述）關(guān)鍵詞（Keyword），是指出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的具有檢索意義，并能表達(dá)信息實(shí)質(zhì)內(nèi)容的名詞和術(shù)語。出現(xiàn)在文獻(xiàn)題錄、文摘或是全文中的關(guān)鍵詞，通常也被稱為文本詞（textword）。凡是在文獻(xiàn)中不受詞表約束的能被檢索出的有意義的名詞和術(shù)語也被稱作自由詞(freetext)。2dietordietsordietary注意詞形變化1注意篩選同義詞如：heartattack和myocardialinfarction，physiotherapy或physicaltherapy等采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior3.注意詞的拼寫差異如：EBMorevidencebasedmedicine,SRorsystematicreview4.注意縮寫詞0102采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?對選擇檢索詞的說明（示例）主題詞（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由詞（TextWord）

neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,rt-PAAllMeSHCategories1DiseasesCategory2NervousSystemDiseases3CentralNervousSystemDiseases4BrainDiseases5CerebrovascularDisorders6Stroke7BrainInfarction8BrainStemInfarctions+9CerebralInfarction+10主題詞（MeSH）樹狀結(jié)構(gòu)對選擇檢索詞的說明（示例）（續(xù)）應(yīng)針對所選數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)，制定該庫的檢索策略。檢索策略是指在分析信息需求的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫并確定檢索途徑和檢索詞，確定各詞之間的邏輯關(guān)系與檢索步驟，制定出檢索表達(dá)式并在檢索過程中修改和完善檢索表達(dá)式。針對所選數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)制定檢索策略證據(jù)檢索步驟（四）如果是為使用證據(jù)而檢索，主要是從證據(jù)的級別和臨床適用性來判斷檢索結(jié)果的質(zhì)量。如果是為制作證據(jù)（如撰寫系統(tǒng)評價(jià)）而檢索，還應(yīng)通過瀏覽檢出文獻(xiàn)所描述的相關(guān)內(nèi)容，鑒別或評估研究設(shè)計(jì)的真實(shí)性、研究結(jié)局的重要性和該研究對所提臨床問題的適用性。判斷和評估檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題證據(jù)檢索步驟（五）如發(fā)現(xiàn)檢索結(jié)果不能滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的數(shù)據(jù)庫或另行檢索新數(shù)據(jù)庫。0102如果是為了使用證據(jù)，應(yīng)更多地檢索二次研究的數(shù)據(jù)庫。必要時(shí)再次檢索，并在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略證據(jù)檢索步驟（六）從文獻(xiàn)和各種相關(guān)網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn)：證據(jù)來源的分類形式各種各樣最主要的證據(jù)來源渠道大同小異但也可以發(fā)現(xiàn)：證據(jù)來源的各種分類三、證據(jù)的種類和來源證據(jù)來源分類之一國外有的學(xué)者的觀點(diǎn)：如：Dr.AtleKlavning：7-stepwayforfindingbestevidence1TheCochranelibrary2SecondaryJournals3MEDLINE4PrimaryJournalsontheweb5Guidelinesontheweb6Internet7Mailbases

http://研究證據(jù)的“5S”模型

Haynes’5SmodelHaynes,RBEvidence-basedMedicine.2006;11(6):162-164systemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles證據(jù)來源分類之二有些醫(yī)學(xué)圖書館將證據(jù)來源分為以下兩類：1.背景資源(BackgroundResources):

如：教科書，專題文獻(xiàn)綜述等，書目文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的敘述性文獻(xiàn)綜述等。2.前景資源(ForegroundResources)：

(1)二次研究資源：CochraneReviewsClinicalEvidence，ACPJournalClub等

(2)原始研究資源：書目文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中報(bào)道原始研究的文獻(xiàn)等。證據(jù)的種類和來源

（參考國外資料修改后的分類）1.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng)

TheCochranelibrary;EBMReviews…2.二次研究資源

SecondaryJournals;Secondary

Textbooks3.臨床實(shí)踐指南

NICE,SIGN,NGC4.書目數(shù)據(jù)庫

PubMed,MEDLINE,EMBASE;CBMdisc,…

5.EBM多元搜索引擎和信息經(jīng)評價(jià)的搜索引擎

SUMsearch,TRIPDatabase…;6.原始研究資源

PrimaryJournals,NRR…7.其它證據(jù)來源循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中證據(jù)檢索的方式，可分為以下兩類：為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索如：快速檢索證據(jù)用于臨床決策作參考為提供證據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究而檢索如:為制作系統(tǒng)評價(jià)研究檢索證據(jù)三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中檢索證據(jù)的分類EvidenceFinders01（證據(jù)檢索者）02EvidenceUsers(證據(jù)使用者）03Evidencegenerator04（證據(jù)生產(chǎn)者）05EvidenceIgnorer（忽視證據(jù)者）06為什么可將證據(jù)的檢索分為兩類情況?07因各類衛(wèi)生保健從業(yè)人員對證據(jù)的需求有不同08如對治療證據(jù)進(jìn)行檢索，一般：（一）為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索首選CochraneLibrary（CDSR）不滿意DARE，ACPJournalClub，EBM指南,Bandolier等仍不滿意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等還不滿意指南、專業(yè)雜志、會議錄數(shù)據(jù)庫等檢索示例示例1：在臨床工作中需要快速獲得有關(guān)肺癌治療的當(dāng)前可得的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)例1:從何處去尋找對肺癌進(jìn)行診治的證據(jù)檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源庫Cochranelibraryhttp://OVID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（學(xué)校圖書館）(1)檢索CochraneLibraryCochrane圖書館(CLIB)是一個(gè)的收集高質(zhì)量衛(wèi)生保健決策證據(jù)的檢索系統(tǒng)，CLIB協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)是基于臨床治療決策的高水平證據(jù)，除此之外，CLIB圖書館還收集有來自衛(wèi)生技術(shù)評價(jià)、經(jīng)濟(jì)評價(jià)等系統(tǒng)評價(jià)的摘要信息和單個(gè)臨床試驗(yàn)相關(guān)信息等資源，系統(tǒng)提供的檢索界面可對多個(gè)數(shù)據(jù)庫同時(shí)進(jìn)行檢索。CochraneLibrary的出版方式1996年由UpdateSoftware公司出版發(fā)行了第1期CLIB（光盤版）。此后，CLIB又有了網(wǎng)絡(luò)版，內(nèi)容仍為每季更新，更新后的光盤覆蓋以前的內(nèi)容。從2005年起，CLIB改由Willey公司（JohnWiley&SonsLtd.）出版發(fā)行，仍為光盤版和網(wǎng)絡(luò)版。CochraneLibrary網(wǎng)絡(luò)版CochraneLibrary光盤版CochraneLibrary的瀏覽和檢索CochrnaeLibrary的數(shù)據(jù)庫DatabaseRecordsTheCochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews)

（OVID:CDSR）5676*DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)9403TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails,CENTRAL)

（OVID:CCTR）564,387TheCochraneMethodologyRegister(CMRMethodsStudies)11,257HealthTechnologyAssessmentDatabase(HTA)7,591NHSEconomicEvaluationDatabase(NHSEED)24,432AboutTheCochraneCollaboration(About)94ISSUE1,2009*3737completereviewsand1939protocols從CochraneLibrary中檢索肺癌#1MeSHdescriptorLungNeoplasmsexplodealltrees#2lungnearcancer*#3lungnearneoplasm*#4lungnearcarcinoma*#5lungneartumour*#6lungneartumor*#7#1or#2or#3or#4or#5or#6MeSHSearchSearchHistorySearchResultsCochraneReviews圖標(biāo)ShowRecordsCochrnaeLibrary的部分檢索規(guī)則對多個(gè)詞同時(shí)檢索，詞與詞間默認(rèn)有“AND”邏輯運(yùn)算符；可用","代替OR邏輯運(yùn)算符，例如：gene,therapy可替代geneORtherapy對詞組（短語）進(jìn)行精確檢索，應(yīng)加上雙引號，例如：“clodronatetherapy”緊鄰的兩詞之間可使用“next”進(jìn)行鄰近檢索；使用“near”相鄰位置算符默認(rèn)狀態(tài)為將兩詞限定在6個(gè)詞以內(nèi)，near/后的數(shù)字表示兩詞之間允許有的詞數(shù)。在檢索中尤其需要將主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索結(jié)合起來制定檢索策略；對標(biāo)題、作者字段的限定檢索可針對所有的數(shù)據(jù)庫；對摘要字段的限定檢索可針對DARE和ClinicalTrails(CENTRAL)；對publicationtype（出版物類型）字段的限定檢索僅針對ClinicalTrails(CENTRAL)。檢索時(shí)需要注意的一些問題(2)檢索EBMReviewsEBMReviews將多個(gè)重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)數(shù)據(jù)庫整合到一個(gè)檢索功能豐富的單一的檢索平臺，該平臺可同時(shí)檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫，并提供有快速、便捷的網(wǎng)絡(luò)超鏈接功能。EBMReviews同樣收錄有Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫、DARE、Cochrane對照試驗(yàn)中心注冊數(shù)據(jù)庫等。從本校圖書館檢索EBMReviewsOVIDdatabaseOVIDdatabaseOVID基本檢索（BasicSearch）引文檢索（FindCitation）字段限定檢索（SearchFields）提供用于限定檢索詞的字段，包括刊名、文摘、索取號、著者、著者關(guān)鍵詞、標(biāo)題文本、文獻(xiàn)類型等。01在輸入框內(nèi)輸入檢索詞后，即可在字段