急性創(chuàng)傷及搶救流程

急性創(chuàng)傷及搶救流程概述隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要。01相關理論02搶救流程學習內(nèi)容創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。一、創(chuàng)傷的概念12543按致傷原因分類刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。12345二、創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類按致傷原因分類火器傷由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。12創(chuàng)傷分類按致傷原因分類擠壓傷人體肌肉豐富的肢體，受重物長時間擠壓(一般>1～6小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。按致傷原因分類擠壓傷在受到嚴重擠壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類按致傷原因分類玻璃碎片傷(glassfragmentinjury)簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關。創(chuàng)傷分類按致傷原因分類鈍挫傷(contusion)因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用于體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。按創(chuàng)傷有無傷口分類1閉合傷(closedinjury)皮膚保持完整性，表面無傷口者。2如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。3創(chuàng)傷分類按創(chuàng)傷有無傷口分類12傷情并不一定很輕，其難點在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。3閉合傷(closedinjury)創(chuàng)傷分類開放傷有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。01開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。02按創(chuàng)傷有無傷口分類創(chuàng)傷分類開放傷按有無穿透體腔分：按創(chuàng)傷有無傷口分類穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。非穿透傷：投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類按受傷部位分類根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。STEP4STEP3STEP2STEP1按傷情輕重和需要緊急救治先后分類輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。中等傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險者。創(chuàng)傷分類多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。1常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。2三、易混淆的概念多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。易混淆的概念多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應用。12混淆的概念聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。易混淆的概念易混淆的概念合并傷：兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應用。易混淆的概念復合傷(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。病理生理致傷因素與臨床特征多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。01但有時致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當時未發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。02病理生理病理生理機體應激反應劇烈由于多發(fā)傷失血，導致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來調(diào)節(jié)心血管的功能和補償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。病理生理低血容量又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進遠端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。病理生理這些應激反應在短時間內(nèi)對機體有利，但如失血量大，持續(xù)時間長，失血得不到及時糾正，上述保護性措施減弱和血管收縮延長，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細血管通透性增加，導致循環(huán)體液進一步丟失。病理生理由于缺氧，ATP減少，鈉泵衰竭，又使細胞內(nèi)液增加，因此造成嚴重血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動力學受損。病理生理免疫功能抑制，易繼發(fā)感染機體遭受嚴重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導致異常炎性反應，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細胞，巨噬細胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。病理生理近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構(gòu)成腸道微生物，由于嚴重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機械屏障遭到破壞，腸道內(nèi)細菌穿過腸粘膜上皮細胞或間隙進入固有層，侵入淋巴、血流并擴散至全身，這個過程叫“細菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細菌混合感染。病理生理高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷后高代謝是機體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術和大出血等情況下發(fā)生的一種應激性反應。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應激反應引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應，可持續(xù)14～21天。病理生理高代謝反應包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類、脂類和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動員，血糖升高；肌肉蛋白嚴重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。病理生理易發(fā)生多器官功能衰竭多發(fā)傷病人在休克基礎上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康人群受到嚴重創(chuàng)傷后，在治療過程中序貫發(fā)生的兩個或兩個以上的器官功能衰竭。病理生理氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。氧自由基是一類化學性質(zhì)十分活躍、具有強烈毒性的氧代謝中間產(chǎn)物，一旦生成，便即刻與周圍組織細胞發(fā)生反應，并具有連鎖性而使損傷反應不斷擴大。病理生理缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基，且由于內(nèi)源性自由基清除能力下降，大量自由基在組織內(nèi)蓄積，并對組織細胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物質(zhì)進行攻擊，啟動一系列自由基的連鎖反應，使細胞的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。在休克基礎上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進程。因此，有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動部位”。01另外，高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應均促進多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。02病理生理各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷；面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息；胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷。五、臨床特點臨床特點各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血氣胸和胸內(nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱為單純性肋骨骨折。臨床特點直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血氣胸。臨床特點嚴重的胸部創(chuàng)傷可導致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴重，浮動胸壁下方的肺實質(zhì)遭受挫傷，引起動靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。臨床特點自由浮動的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運動。當吸氣時胸腔內(nèi)負壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動方向相反，稱為“反常呼吸運動”臨床特點“反常呼吸運動”使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動”，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。0102氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。03胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時存在。各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性臨床特點各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性01開放性氣胸時，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。可伴縱隔擺動。02臨床特點STEP1STEP2張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。臨床特點腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；01四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。02臨床特點臨床特點休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。臨床特點感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。臨床特點嚴重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。臨床特點易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。臨床特點容易漏診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行；01被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴重的創(chuàng)傷；02某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。03主要原因：臨床特點六、臨床診斷多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。臨床診斷迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。010203氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。要特別注意，開放氣道時，傷員有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。臨床診斷臨床診斷特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。回答下列問題：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？臨床診斷應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。臨床診斷評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。01脈搏部位與血壓的相關性：02脈搏部位估計最低血壓03頸部60mmHg04股部70mmHg05撓部80mmHg臨床診斷臨床診斷評估意識狀態(tài)。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。迅速評估傷員的意識水平、瞳孔大小及反應。一種簡單的方法稱AVPU法，即先迅速回答以下四個問題：01A（Alert）：傷員是否完全清醒？02V（Vocal）：傷員對語言是否有反應？03P（Pain）：傷員對疼痛刺激有無反應？04U（Unresponsive）：傷員是否對任何刺激都無反應？05臨床診斷030201評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光的反應。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一。意識障礙的程度代表腦損傷的嚴重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反應遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。臨床診斷臨床診斷進一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。臨床診斷病史采集：可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節(jié)。一份詳細的病史可幫助醫(yī)師作出準確的判斷。病史采集可先采集一些簡單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies（過敏反應）M:=medicationscurrentlyused

（現(xiàn)時所服藥物）P:=pastillness/pregnancy（既往史/懷孕）L:=lastmeal（最后進食時間）E:=events/environmentrelatedtotheinjury（與受傷有關的事故或環(huán)境）N=Nerves(神經(jīng))。L=Limb(四肢)，A=Arteries(動脈)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，體格檢查：“CRASHPLAN”臨床診斷體格檢查許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略了的出血傷口，會導致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應在妥善固定頸部的基礎上，為傷者進行翻身及檢查背部。臨床診斷實驗室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數(shù)，還需測定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復多次測定，以評估出血情況。臨床診斷特殊檢查：如傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動，有條件可進行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復多次進行。臨床診斷多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，