內分泌病人手術的麻醉

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內分泌病人手術的麻醉掌握甲狀腺功能亢進圍術期的手術麻醉的意外和并發(fā)癥的防治，掌握嗜鉻細胞瘤摘除術的麻醉前準備，掌握麻醉期間的管理。01熟悉甲狀腺功能亢進病人的麻醉前估計、麻醉前用藥和麻醉選擇，熟悉糖尿病病人的麻醉前準備、麻醉選擇和管理方法，熟悉皮質醇增多癥病人的麻醉前準備及麻醉管理。02了解常見的內分泌疾病病人的病理主理改變和麻醉特點，了解麻醉藥物與麻醉方法的選擇，熟悉麻醉手術期間的監(jiān)測，了解胰島素的應用和血糖監(jiān)測方法以及急診手術的麻醉處理。03甲狀腺功能亢進病人的麻醉甲狀腺合成、儲存和分泌甲狀腺素的功能01甲狀腺素主要作用加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，增加熱量的產生和促進生長發(fā)育01甲亢臨床特點：甲狀腺腫大、性情急噪、易激動、失眠、雙手顫動、怕熱、多汗食欲亢進消瘦、體重減輕心悸、脈快有力脈壓增大。016關鍵預防術中、術后甲狀腺危象采用硫氧嘧啶復合受體阻滯藥碘劑減輕甲狀腺水腫充血，減少甲狀腺球蛋白水解，抑制甲狀腺素釋放?？刂艬MR，減慢心率。BMR=脈壓差+脈率-111；正常10%；20-30%輕度；30-60%中度，>60重度。-受體阻滯劑甲狀腺腫大是否壓迫氣管、氣管移位麻醉前用藥避免使用阿托品，多使用東莨菪堿無氣管壓迫加強鎮(zhèn)靜，注意避免呼吸抑制甲狀腺功能正?？刹捎冕樎?、頸叢、CEA、（局麻藥中不加腎上腺素）01一般多采用氣管插管+靜吸復合02氣管壓迫者注意氣管插管時宜用清醒表面麻醉下進行。03全麻宜選用對甲亢影響小的藥物：Enf、Isof、N2O、SP、Prop、r-OH.肌松藥避免使用潘龍，ket慎用術中檢測Bp、p、T、心律；HR控制在80~90bpm，>120bpm宜及時處理能量補充，防治低血糖發(fā)生甲狀腺危象呼吸道梗阻手足抽搐出血原因：病情多因控制不佳，高度緊張，反復擠壓甲狀腺導致甲狀腺素過量釋放的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。死亡率20-30%表現(xiàn)：突然高熱T40~42C，HR140~160bpm，BP升高，脈壓增寬，大汗、極度煩躁、呼吸深快治療：1腎上腺素能阻滯劑：利血平1-2mg(m)2心得胺、艾司洛爾（v)。3采用Lugol液。3-5ml口服410%碘花鈉5-10ml+GS500ml5大劑量激素6冰袋等物理降溫、人工冬眠降低代謝、吸氧、改善心功能（洋地黃、米力農）71）氣管軟化原因：氣管壓迫、切除甲狀腺后氣管壁失去周圍組織牽拉萎陷；吸氣性呼吸困難，窒息預防為主2）.喉返神經損傷（手術付損傷）：損傷一側聲嘶；雙側失音，呼吸困難氣管插管，氣管切開3）.喉水腫01喉上神經損傷03外側枝（運動）：環(huán)甲肌癱瘓，聲調降低02內側枝（感覺）：喉部黏膜感覺喪失進食或飲水易發(fā)生嗆咳21原因：損傷甲狀旁腺，血鈣濃度降低1.0mmol/L以下。癥狀：手足麻木、強直，嚴重發(fā)生喉和膈肌痙攣，導致窒息死亡。治療：10%葡萄糖酸鈣10－20ml.第二節(jié)嗜鉻細胞瘤摘除術的麻醉病理生理分泌CA腫瘤多為交感神經性嗜鉻細胞瘤90%腎上腺髓質；10%位于腎上腺以外。正常分泌ADR：NE85：15CA增加>10倍正常血管高度收縮BP升高、循環(huán)血容量降低20－30%血液濃縮冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足心律失常，充血性心衰，肺水腫體內高濃度的CA腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降01021高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作2發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥3代謝紊亂：基礎代謝率增加，肝糖元分解加速，胰島素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代謝加速，血中游離脂肪酸和膽固醇增加，少數(shù)病人出現(xiàn)低血鉀。01血與尿兒茶酚胺濃度升高03診斷困難者可采用藥物誘發(fā)或抑制試驗02尿兒茶酚胺代謝產物如：VMA、MN、NMN等升高1腎上腺素能阻滯藥的應用2目的：控制高血壓；減慢心率擴張血管，糾正血容量，防止高血壓危象3藥物：-受體阻滯藥擴血管酚芐明20-60mg/d運用兩周，-受體阻滯藥減慢心率4原則：-受體阻滯藥2－3天降低血管阻力，HR增快者加用-受體阻滯藥5糾正循環(huán)血容量，防止術后低血壓的發(fā)生6麻醉前用藥麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則：對心泵效應無明顯抑制作用不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放、以及不引起組胺釋放的藥物。麻醉作用安全，肌松充分對代謝影響小麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調節(jié)有利于術中降壓有利于腫瘤切除后恢復血容量和維持血壓GA：誘導平穩(wěn)；BP穩(wěn)定；加強呼吸管理；麻醉深度適宜注意：誘導期高血壓危象的發(fā)生，腫瘤切除前麻醉深，腫瘤切除后減淺麻醉恢復血管張力，防止低血壓的發(fā)生CEA+GA：有利于減輕應激反應CEA1高血壓危象的處理2易發(fā)期：誘導前、分離腫瘤，合并缺氧或CO2潴留3標準：SBP>33.3kp（250mmHg)持續(xù)1min以上4處理：擴血管藥物：硝普鈉每分鐘、硝酸甘油1ug.kg-1酚妥拉明0.5~1ug.kg-1、烏拉地爾、ATP。5合并心率增加：艾司洛爾低血壓的防治:腫瘤摘除后，CA降低血管擴張、血液重新分布，血壓降低01處理；輸血、輸液；小劑量多巴胺，新福林、去甲腎上腺素靜脈推注；02或去甲腎上腺素1mg+5%GS持續(xù)靜脈點滴。03A手術中輸血輸液的掌握B逾量輸液：多于失液量的500~1000ml，勿“失多少補多少”C根據CVP，PAWP，BP，尿量D腫瘤摘除后的低血糖ECA糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰島細胞分泌胰島素血糖升高F心律失?；颊?，女，40歲，因“頭暈、心慌、惡心2周”入院，患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈心慌，在當?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓270/150mmHg，HR110次，B超、CT提示左腎上腺腫塊，約7*8cm實驗室：VAM為65（正常小于40）17-OH，17-KS（17-羥、17-酮）均正常，此外血液8Am、4Pm皮質醇正常（直接測血液皮質醇）。其余化驗檢查正常術前給予竹林胺、心得安治療，BP控制在155/90mmHg，HR為90次。術前用藥：力月西、東莨菪堿麻醉采用硬膜外加全麻，動脈及中心靜脈測壓。酚妥拉明可首次給3-5mg，然后給予1μg/kg/min持續(xù)泵入，并根據血壓調節(jié)，同時補充容量。腫瘤取出后，血壓低給予去甲腎上腺素1μg/kg/min，并根據血壓調節(jié)，同時給予激素（如氫化可的松）術的麻醉處理第三節(jié)皮質醇增多癥手病理生理：腎上腺皮質內層（網狀區(qū)）--性激素外層（球狀區(qū)）----醛固酮中間層（束狀層）---糖皮質激素增多—Cushing綜合征減少---Addison病病因及臨床特征：垂體瘤腎上腺皮質腫瘤臨床特征：青壯年女性、向心性肥胖滿月臉、痤瘡。癥狀：高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀和輕度堿中毒，肌無力周期性麻痹。麻醉前準備術前治療：排鈉儲鉀利尿劑糾正代謝紊亂、防治并發(fā)癥補充腎上腺皮質激素適當減少術前用藥麻醉藥物選擇吸入麻醉藥：氟烷、甲氧氟烷抑制作用，安氟烷、異氟烷基本無影響靜脈麻醉藥：依托咪酯抑制腎上腺皮質功能麻醉選擇GA、CEA麻醉管理操作輕柔、準確要求成功率注意循環(huán)功能的紊亂皮質激素的運用術后管理第四節(jié)糖尿病病人麻醉處理糖尿病的病理生理36糖代謝紊亂血糖增高>腎糖閾（150~200mg/dl)滲透性利尿水電大量丟失脫水、電解質紊亂胰島素不足機體對GS利用降低消耗脂肪蛋白質增加體重降低、消瘦脂肪代謝紊亂：合成減少，分解增加酮體生成增加蛋白質代謝紊亂：合成減少，分解增加12345病情估計06注意孕婦合并糖尿病了解治療情況0204充分估計病情，07重視急診合并糖尿病病人的治療03了解并發(fā)疾病重視低血糖的發(fā)生05診斷糖尿病的類型01控制血糖和尿糖：空腹血糖<8.3mmol/l空腹血糖<150mg/dl，最佳在6.1~7.2mmol/l;限制在11.1mmol/l(200mg/dl);尿糖控制在（±），24h尿糖0.5g/dl以下。糾正酮癥酸中毒:尿酮體陰性控制感染改善一般情況04030102手術前2-3d停用磺脲類和雙胍類等作用時間較長的降糖類藥物。改用正規(guī)胰島素治療。手術當日晨測定血糖，給予當日1/2胰島素適當?shù)逆?zhèn)靜：對血糖影響小的藥物，嗎啡慎用眼部癥狀慎用膽堿類藥物避免應用交感興奮藥，防止交感神經興奮ADBC選擇對血糖影響較小的藥物、對代謝影響小的藥物避免使用抑制交感神經對低血糖反應的藥物，及時防止低血糖的發(fā)生避免使用抑制中樞神經過重的藥物，防止導致神智消失時間較長，以便于低血糖的診斷及治療。原則：A高血糖的防治B原因C手術應激抑制胰島素的分泌，細胞對胰島素的反應降低D急癥病人可增加高血糖素和皮質醇的分泌，機體對胰島素的需要量急劇增加E輸血乳酸鹽和丙酮酸鹽刺激糖的異生作用，增加胰島素的需要量F手術中用藥治療01一般給予胰島素1u與2.5-6gGS，血糖控制在250mg/dl以下02一般血糖每增加50mg/dl,胰島素劑量可增加2-4u03嚴重的高血糖和出現(xiàn)酮癥酸中毒患者可加大胰島素的用量。先給予10-20u胰島素靜脈推注作負荷量,后持續(xù)靜滴胰島素0.1ug/kg04原因：禁食，降血糖藥物應用不當，碳水化合物補充不足表現(xiàn)：大汗，HR增快，脈壓增寬，意識消失，與麻醉深度不相符，蘇醒延遲。治療：50%GS20~40ml注意：低血糖的危險性遠遠高于高血糖1加強術前準備3嚴密觀察麻醉深度2控制椎管內麻醉平面4及時補充血容量5手術中、后更換體位或搬動時應輕巧6必要時應用ECG等監(jiān)測循環(huán)功能狀態(tài)CEA注意麻醉平面維持呼吸道通暢避免缺氧及CO2潴留術后待呼吸功能恢復后送返病房或恢復室全面了解病情及評估控制病情與手術同時進行血糖>300mg/dl,尿酮+++，先給予10-20u胰島素靜脈推注,后持續(xù)靜滴胰島素0.1ug/kg（2）注意監(jiān)測血糖，注意補鉀,糾酸，補充血容量（3）PH>7.1原則不補堿,PH<7.1，可給予碳酸氫鈉50mmol,氯化鉀30mmol30minPH<7.0碳酸氫鈉100mmol,氯化鉀26mmol45min47其他內分泌病人的麻醉麻醉管理面臨的主要問題：高血壓：為最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般為中等度血壓升高，其特征為“低腎素型”高血壓。低血鉀與尿鉀增多

1.肌無力

2.心電圖表現(xiàn)T波低平或倒置，ST段下降、出現(xiàn)U

波、QT間期延長

3.腎小管近端空泡樣變形、濃縮功能減退

4.細胞內低鉀導致胰島B細胞釋放胰島素受抑制，可出現(xiàn)糖耐量異常及糖尿病

5.代堿及堿性尿02圍術期管理：術前準備糾正水電酸堿平衡紊亂，恢復血鉀控制高血壓術前至少服用醛固酮拮抗劑4－6周，以提高血鉀、降低血壓術前給予應激量的腎上腺皮質激素麻醉選擇