心臟驟停救治中的精要與共識(shí)

心臟驟停救治中的精要與共識(shí)

—2010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南解讀

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科李欣副教授

關(guān)于心肺復(fù)蘇指南2010年10月頒布的《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由數(shù)百位國(guó)際復(fù)蘇科學(xué)家和臨床專(zhuān)家對(duì)數(shù)千份已經(jīng)過(guò)同行審核的發(fā)表論文進(jìn)行評(píng)估、討論和辯論后制定已經(jīng)成為全球臨床醫(yī)師搶救心臟驟?；颊叩闹笇?dǎo)性文獻(xiàn)關(guān)于心肺復(fù)蘇指南指南精要CPCR的概念心臟驟停：指心臟射血功能的突然終止室性快速心律失常（室顫、室速）呈節(jié)律極緩慢或不規(guī)則的曲線緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD呈一較平滑的直線無(wú)脈搏性電活動(dòng)呈規(guī)則或不規(guī)則、極緩慢和寬大畸形的QRS波群，但聽(tīng)診無(wú)心音心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：采用物理或化學(xué)的方法恢復(fù)瀕死病人的心跳、呼吸和大腦功能，進(jìn)而挽救生命的治療方法和技術(shù)體外電除顫1956，Zoll首次成功應(yīng)用口對(duì)口人工呼吸1958，PeterSafar首次描述胸外心臟按壓1960年，Kowenhoven明確提出CPCR的核心技術(shù)CPCR的三個(gè)階段：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（Basiclifesupport，BLS）BLS的主要目標(biāo)是向心肌及全身重要器官供O2開(kāi)放氣道（A）、人工通氣（B），胸外按壓（C），除顫（D）四個(gè)步驟

第二階段：進(jìn)一步生命支持（Advancedcardiaclifesupport，ACLS）ACLS主要為在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)及藥物等來(lái)保持自主呼吸和心跳建立人工氣道(A)、進(jìn)行機(jī)械輔助通氣(B)，使用電除顫、心電監(jiān)護(hù)和藥物維持和改善循環(huán)狀況(C)，鑒別診斷尋找病因(D)四個(gè)步驟。第三階段：持續(xù)生命支持（Prolongedlifesupport，PLS）PLS主要為腦復(fù)蘇及其它器官損害的處理腦復(fù)蘇；器官（心、肺、腎）功能保護(hù)；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡01檢查患者反應(yīng)啟動(dòng)EMS體系檢查呼吸和脈搏(僅針對(duì)醫(yī)務(wù)人員)胸外按壓開(kāi)放氣道給予人工呼吸除顫BLS的步驟02開(kāi)放氣道(A,airway)人工呼吸(B,breathing)人工循環(huán)(C,circulation)電除顫（D,defibrillation)BLS的內(nèi)容基本生命支持(BLS)的內(nèi)容和流程專(zhuān)業(yè)人員突發(fā)意識(shí)喪失呼吸停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消失01非專(zhuān)業(yè)人員突發(fā)意識(shí)喪失呼吸停止面色蒼白、青紫02要求在10秒種內(nèi)完成031、心臟停搏的判定意識(shí)判斷判斷患者反應(yīng)

可采取輕拍或搖動(dòng)患者，并大聲呼叫：“您怎么了”。注意：如果患者有頭頸部創(chuàng)傷或有脊髓損傷的患者，只有在絕對(duì)必要時(shí)才能移動(dòng)患者。呼吸判斷要領(lǐng)若無(wú)下述體征可確定無(wú)呼吸先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺(jué)有無(wú)氣息再觀察胸部有無(wú)起伏動(dòng)作最后仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)氣流呼出的聲音呼救和啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)（EMS）目擊者在現(xiàn)場(chǎng)呼救使用電話呼救EMS時(shí)間就是生命ActivatingtheEMS14脈搏判斷頸動(dòng)脈：食指和中指，喉結(jié)側(cè)下方2-3cm，胸鎖乳突肌凹陷處呼救的同時(shí)，應(yīng)迅速將病人擺放成仰臥位翻身時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，保護(hù)頸部身體平直，無(wú)扭曲擺放的地點(diǎn)：地面或硬板床搶救的體位要求CCirculation(人工循環(huán))胸外按壓是在胸骨下段提供一系列壓力，這種壓力通過(guò)增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動(dòng)，可為腦和其它重要器官供血、供氧CCirculation(人工循環(huán))用手指按壓在患者近側(cè)的胸廓下緣手指向中線滑動(dòng)，找到肋骨與胸骨連接處將手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，不要按壓劍突無(wú)論手指是伸直，還是交叉在一起，都不應(yīng)離開(kāi)胸壁胸外按壓技術(shù)定位：手指按在患者的胸廓下緣手指向中線滑動(dòng)，到胸、肋骨連接處；另一手掌貼在胸骨下半部另一手掌重疊在上，手掌根部長(zhǎng)軸和胸骨的長(zhǎng)軸保持一致部位：胸骨中線下1/2處雙臂繃直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲雙臂形成一直線，與患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下壓手掌根部始終緊貼胸部，放松不離位Circulation(人工循環(huán))CCirculation(人工循環(huán))01頻率：至少100次/min(18秒鐘內(nèi)完成30次)02深度：胸骨下陷5cm03每次按壓應(yīng)都能觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)04B與C反復(fù)交替進(jìn)行，胸部按壓與人工呼吸的比例為30：205錯(cuò)誤1：肘部彎曲。錯(cuò)誤2：手掌交叉A開(kāi)放氣道(Airway)患者無(wú)反應(yīng)/無(wú)意識(shí)時(shí)，肌張力下降，舌體和會(huì)厭可能把咽喉部阻塞，加上可能存在的分泌物等，產(chǎn)生氣道阻塞。A徒手開(kāi)放氣道(Airway)仰頭抬頦法一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰01另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使舌離開(kāi)咽喉部，氣道開(kāi)放02此手法可導(dǎo)致頸部后仰，在無(wú)頸部創(chuàng)傷使用。03A徒手開(kāi)放氣道(Airway)托頜法把手放置患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜此法效果肯定，但費(fèi)力，也有一定技術(shù)難度對(duì)于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全清潔氣道(Airway)如果患者假牙松動(dòng)，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道同時(shí)清除患者口中的異物和嘔吐物B人工呼吸(Breathing)常用人工呼吸方式口對(duì)口呼吸一手捏住患者鼻孔，用口唇把患者的口罩住，吹氣每次吹氣持續(xù)2秒以上，確保有胸廓起伏氣道建立前按壓/通氣為30∶2；插管后為5∶1口對(duì)鼻呼吸口對(duì)氣管套管呼吸球囊面罩通氣急救人工呼吸時(shí)，每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分?？趯?duì)口呼吸口對(duì)鼻呼吸口對(duì)面罩人工呼吸氧氣接口單向閥口對(duì)面罩通氣胸外按壓和人工呼吸時(shí)易于兼顧單人從旁側(cè)操作仰頭舉頦手法球囊━面罩裝置通氣由一自動(dòng)充氣皮囊與一無(wú)重復(fù)吸入活瓣組成可與面罩、氣管導(dǎo)管及食管阻塞通氣管合用所有醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的操作技能并要求定期檢查救護(hù)人員的熟練程度球囊-面罩通氣關(guān)鍵是通氣量，使胸廓有足夠明顯的抬高一人：困難，效差二人：容易，效佳選擇適合面罩操作者在患者頭Ｅ－Ｃ手法提下頜、開(kāi)放氣道固定面罩防止漏氣適量通氣操作順序C-A-B兒童胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)LOGO嬰兒胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)嬰兒胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)D（Defibrillation）電除顫大多成人突發(fā)非創(chuàng)傷性心臟驟停的原因是心室顫動(dòng)，對(duì)這些患者除顫時(shí)間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵適應(yīng)癥心室撲動(dòng)和顫動(dòng)無(wú)脈搏的室速可“盲目電除顫”操作步驟電極板位置：前后位、前尖位電能選擇：?jiǎn)蜗虿ǎ?60J；1mg腎上腺素（3~5分鐘重復(fù)）+5個(gè)循環(huán)的CPR；360J除顫雙向波：150或200J1新指南強(qiáng)調(diào)了早期除顫和自動(dòng)體外除顫（AEDs）在心跳驟停中的實(shí)際應(yīng)用，提出了現(xiàn)場(chǎng)救生、及時(shí)除顫的新思路2工作現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的意外是院外死亡和致殘的首要原因之一，其中室顫或致命性心血管急癥占2/33早期電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)室顫后每延遲電除顫1分鐘，其死亡率會(huì)增加7%-10%現(xiàn)場(chǎng)除顫AEDFBC觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)?；杳宰儨\，出現(xiàn)各種反射。雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。人體出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的掙扎動(dòng)作。自主呼吸逐漸恢復(fù)，CPR成功的指標(biāo)指南共識(shí)該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開(kāi)放氣道（A）并進(jìn)行人工呼吸(B)盡管胸外心臟按壓的提出和實(shí)施已經(jīng)50年，但迄今大多數(shù)院外心臟驟?；颊卟](méi)有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇其原因之一是傳統(tǒng)的A-B-C程序施救者開(kāi)放氣道以進(jìn)行口對(duì)口（鼻）人工呼吸、尋找防護(hù)裝置的過(guò)程中，往往會(huì)延誤胸外按壓1、A-B-C改為C-A-B如果首先（第一步）進(jìn)行胸外按壓，會(huì)鼓勵(lì)更多第一目擊者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)人工循環(huán)，提高成功率研究表明，胸外按壓延遲1分鐘，心肺復(fù)蘇成功率下降10%2010指南將傳統(tǒng)A-B-C更改為C-A-B程序，可以盡快開(kāi)始胸外按壓，能盡量縮短通氣延誤時(shí)間1、A-B-C改為C-A-B1、A-B-C改為C-A-B成人BLS簡(jiǎn)化流程2、“高質(zhì)量心肺復(fù)蘇”的理念按壓速率為每分鐘至少100次成人按壓幅度至少為5厘米嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒約為4cm，兒童約為5cm）保證每次按壓后胸部完全回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣2、“高質(zhì)量心肺復(fù)蘇”的理念3、單純胸外按壓Hands-onlyCPR研究表明，對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓（僅按壓）與同時(shí)進(jìn)行按壓/人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近Hands-onlyCPR對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施Hands-onlyCPR便于調(diào)度員通過(guò)電話進(jìn)行指導(dǎo)根據(jù)我國(guó)的情況，應(yīng)加大力度培訓(xùn)各地區(qū)的120調(diào)度員指導(dǎo)目擊者如何識(shí)別心跳驟停及無(wú)呼吸或嘆息樣呼吸，有組織有計(jì)劃地培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)施救者與非專(zhuān)業(yè)施救者進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持單純胸外按壓Hands-onlyCPRAdultBLSSequence研究表明，早期除顫可以明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率，每延遲1分鐘，成功率下降約10%新指南中再次建議，在發(fā)生有目擊者心臟驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、體育場(chǎng)館），醫(yī)院內(nèi)（病區(qū)、檢查室等）推廣AED項(xiàng)目必須明確，AED主要是公眾使用而不是醫(yī)務(wù)人員使用4、AED的普及應(yīng)用01AEDs包括自動(dòng)心臟節(jié)律分析和電擊咨詢(xún)系統(tǒng)。它可建議實(shí)施電擊，經(jīng)操作者核實(shí)后按下“SHOCK”按鈕即可行電除顫02使用AEDs時(shí)，對(duì)于無(wú)循環(huán)體征的患者，無(wú)論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征現(xiàn)場(chǎng)CPR和除顫自動(dòng)體外除顫儀

AutomatedExternalDefibrillator，AED打開(kāi)電源，安置電極可除顫節(jié)律，充電CPR，再次分析，必要時(shí)重復(fù)一次電擊后實(shí)施5周期CPR，再評(píng)估操作步驟分析節(jié)律（離開(kāi)患者）離開(kāi)患者，按“放電”按鈕電極按放位置4、AED的普及應(yīng)用藥物（腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮……）05……06氣道開(kāi)放(A)和人工呼吸(B)03電除顫(D)04基礎(chǔ)生命支持(BLS)的目標(biāo)是恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸，故長(zhǎng)期以來(lái)將心臟復(fù)跳（ROSC）視為心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)志01胸外心臟按壓(C)025、高級(jí)生命支持與心臟驟停后治療鹽酸腎上腺素**分類(lèi)：擬交感神經(jīng)藥物機(jī)理：作用于α和β受體,加強(qiáng)心肌收縮力,加快心率，收縮皮膚黏膜內(nèi)臟血管,松弛支氣管胃腸道平滑肌適應(yīng)癥：心臟驟停；急性哮喘；過(guò)敏性反應(yīng)/休克用法：心臟驟停1mgIV/IO,或2mgET;可每3-5min重復(fù)1次評(píng)價(jià)全球廣泛使用極少證據(jù)提示改善人的生存率有關(guān)動(dòng)物和人的研究發(fā)現(xiàn):CPR時(shí)的應(yīng)用利弊并存起始/漸增式大劑量，可以改善初始ROSC和早期生存率，但對(duì)出院生存率和神經(jīng)病學(xué)結(jié)局無(wú)改善（8個(gè)隨機(jī)臨床研究>9000例）仍然推薦1mgIV/IO（Ⅱb）大劑量：βB/CCB過(guò)量/中毒胺碘酮**（Amiodarone）分類(lèi)：抗心律失常藥物機(jī)理：III類(lèi)藥物，阻斷Na+、K+、Ca2+通道，以及產(chǎn)生α/β阻斷作用延長(zhǎng)房室結(jié)、心房和心室肌纖維的動(dòng)作電位時(shí)程（APD）和有效不應(yīng)期,減慢傳導(dǎo)適應(yīng)癥：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，在使用洋地黃無(wú)效時(shí)心臟停搏患者有持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后建議使用胺碘酮控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速控制預(yù)激心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率對(duì)嚴(yán)重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它藥物更適宜用法：150-300mgIV/IO（10min），150mg重復(fù)

0.5-1.0mg/min靜滴總量2200mg/d（3000mg）隨著復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，恢復(fù)心跳患者的比例增加，心跳恢復(fù)后患者的綜合治療成為關(guān)注的重點(diǎn)01患者的機(jī)體經(jīng)歷了神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌系統(tǒng)的急劇變化，發(fā)生了嚴(yán)重缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征等一系列病理生理改變02盡管自主循環(huán)已經(jīng)恢復(fù)，但機(jī)體各臟器的損傷及代謝改變依然存在，可稱(chēng)為“復(fù)蘇后綜合征”035、心臟驟停后治療ChainofSurvival(2005)ChainofSurvival(2010)新的成人生存鏈中增加了“心臟驟停后治療”這個(gè)環(huán)節(jié)01自主循環(huán)恢復(fù)僅僅是心臟驟停治療的初極目標(biāo)，其終極目標(biāo)是腦復(fù)蘇、神經(jīng)功能恢復(fù)及出院存活率022010指南推薦程序化心臟驟停后治療，強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科的合作，措施主要包括優(yōu)化