醫(yī)學(xué)臨床技能考試理論與實踐

醫(yī)學(xué)臨床技能考試輔導(dǎo)江門市中心醫(yī)院質(zhì)控科葉明生目錄醫(yī)師資格考試執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試規(guī)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試答題技巧醫(yī)師資格考試

執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)資格是專業(yè)技術(shù)人員依法獨立工作或開業(yè)所必需的，由國家認可和授予的個人學(xué)識、技術(shù)和能力的資質(zhì)證明。執(zhí)業(yè)資格考試是國家實行職業(yè)準入制度的前提。醫(yī)師資格考試的性質(zhì)醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準入考試，是評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識與技能的考試。醫(yī)師資格考試（又稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試、醫(yī)師執(zhí)照考試）是世界各國普遍采用的醫(yī)師資格認可形式，也是有關(guān)醫(yī)師的法律和醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容之一。醫(yī)師資格考試是法律規(guī)定1998年6月2日，在第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議上，通過的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度”?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第八條國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，因此執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識考試和臨床技能考試兩種方式。01理論考試主要評價考生掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，考試方法采用多選題形式的綜合筆試；02臨床技能考試主要測試考生從事臨床醫(yī)學(xué)的基本技能，考試方法選用了經(jīng)過改良的多站客觀結(jié)構(gòu)考試法。03臨床技能考試四方面基本內(nèi)容接待病人，采集病史，病例分析；體格檢查，臨床基本技能，職業(yè)行為道德；診斷性檢查的應(yīng)用及其結(jié)果的解釋，如心電圖、X線檢查、超聲檢查等；提出診斷計劃、治療決策的技能。臨床技能考試的原則實踐性原則：醫(yī)學(xué)是實踐性非常強的學(xué)科，故臨床技能考試應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實際進行?？陀^性原則：考試要客觀、公平、可靠?？荚嚽耙贫ㄖ苊艿目己擞媱?，根據(jù)臨床技能基本要求進行目標分解，并制定合理的臨床技能評價指標體系，明確各項指標的評價權(quán)重。通過考試大綱和評分細則控制可變因素(考生、試題、環(huán)境、考官等)，提高評價結(jié)果的客觀程度，盡量減少考官的主觀判斷。保護性原則：注意對病人的保護性醫(yī)療，取得病人的支持與理解。臨床技能的考試方法添加標題病人處理程序考試法添加標題病人處理程序考試法0102添加標題客觀結(jié)構(gòu)臨床考試添加標題標準化病人考試法0304病人處理程序考試法這是由美國全國醫(yī)學(xué)考試委員會于1961年設(shè)計的，它是以紙面模擬一系列臨床問題，使應(yīng)試者如同對待病人的動態(tài)演變，應(yīng)試者根據(jù)臨床過程，從提供的各種選擇中做出正確判斷決定。目前此方法在國外已逐步被標準化病人考試法所替代，但在我國部分省市仍在使用。特別是用此方法編程后計算機輔助考試法，仍被廣泛使用。優(yōu)點：比較客觀，不受病例限制，可以系統(tǒng)地觀察學(xué)生綜合評價能力?？梢愿鶕?jù)標準化評分規(guī)定決定分數(shù)，可以編成程序用計算機輔助考試，可接受多人考試。缺點：命題困難，試卷要專門技術(shù)處理，仍側(cè)重于臨床思維能力的評價而臨床操作動手能力難以體現(xiàn)，有一定局限性。病人處理程序考試法這是由美國全國醫(yī)學(xué)考試委員會于1961年設(shè)計的，它是以紙面模擬一系列臨床問題，使應(yīng)試者如同對待病人的動態(tài)演變，應(yīng)試者根據(jù)臨床過程，從提供的各種選擇中做出正確判斷決定。目前此方法在國外已逐步被標準化病人考試法所替代，但在我國部分省市仍在使用。特別是用此方法編程后計算機輔助考試法，仍被廣泛使用。

優(yōu)點：比較客觀，不受病例限制，可以系統(tǒng)地觀察學(xué)生綜合評價能力?？梢愿鶕?jù)標準化評分規(guī)定決定分數(shù)，可以編成程序用計算機輔助考試，可接受多人考試。

缺點：命題困難，試卷要專門技術(shù)處理，仍側(cè)重于臨床思維能力的評價而臨床操作動手能力難以體現(xiàn)，有一定局限性。標準化病人考試法標準化病人又稱為模擬病人，是經(jīng)過訓(xùn)練的，能準確地表現(xiàn)病人臨床病狀的正常人，他們可以沒有醫(yī)學(xué)知識或演員，或沒有陽性體征的病人，經(jīng)過特別訓(xùn)練后可以根據(jù)自己的感受在專門設(shè)計的表格上記錄并評估學(xué)生的操作技能。優(yōu)秀的模擬病人可以充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見。這一方法始于美國已有20多年。1991年我國部分醫(yī)學(xué)院引進這一方法用于教學(xué)和臨床技能考試，并取得一定研究成果和經(jīng)驗?？陀^結(jié)構(gòu)臨床考試該方法也稱作"多站考試法"，是由英國醫(yī)學(xué)教育界于1972年介紹于世，方法是將考試內(nèi)容分類設(shè)若干考站，每站的病人一般由標準化病人代替真正病人。應(yīng)試者在指定的時間內(nèi)，在預(yù)先設(shè)定的若干考站內(nèi)(可以是數(shù)個病人，或數(shù)個臨床問題)進行臨床技能測試。應(yīng)試者在每一站活動及技能操作被事先設(shè)計的標準評分表記錄下來，考官根據(jù)考試情況提出與病人有關(guān)的一些問題，從而了解學(xué)生對處理病人的思辨能力。最后綜合評定其臨床技能的成績。標準化病人考試法和客觀結(jié)構(gòu)臨床考試優(yōu)點缺點以上兩種方法實際上都是以標準化病人為基礎(chǔ)而設(shè)計的臨床能力考試方法。1993年加拿大醫(yī)學(xué)委員會把這一方法應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照的頒發(fā)中，經(jīng)實踐、研究認為這種方法可以廣泛地用于對臨床技能的教學(xué)和考試，較客觀、可靠、可重復(fù)性強，較好地解決了病人處理程序考試的不足，是對傳統(tǒng)臨床綜合考試的發(fā)展。01主要優(yōu)點：一是測量考試范圍廣，包括了臨床解決問題能力，操作能力，交往技能，專業(yè)態(tài)度、知識等；二是考核表的使用使考試客觀性提高；三是病人相同，容易做到公平一致。02但其不足之處是這種考試方法的設(shè)計、病例選擇要求高，標準化病人和評估者都需要進行嚴格地訓(xùn)練，標準化病人的差異也會直接影響評估結(jié)果，多站測試內(nèi)容分離，沒有把病人作為一個整體來對待，缺乏完整性，同時費用較高。鑒于此，這種方法作為一種評估較大數(shù)量考生的考試還難以推廣。03執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試規(guī)則考試機構(gòu)或組織的基本要求踐技能考試機構(gòu)或組織，應(yīng)根據(jù)考試內(nèi)容設(shè)置若干考站，具備實踐技能考試條件，便于管理；添加標題試機構(gòu)或組織應(yīng)設(shè)侯考室，并必須明示考生須知和考站分布圖等；添加標題試機構(gòu)或組織須設(shè)考試引導(dǎo)員，負責(zé)引導(dǎo)考生進入每個考站，保證考試秩序和紀律。添加標題單擊此處可添加副標題踐技能考試采用多站測試的方法，考生依次通過考站接受實踐技能的測試?？键c根據(jù)考試機構(gòu)或組織的設(shè)置規(guī)模，合理安排考生的考試時間；

點在準考證上注明考生應(yīng)攜帶的物品（如身份證明、工作服、口罩、帽子以及口腔類所需的離體牙等），并提前10天通知考生；

生持"準考證"應(yīng)考，考試機構(gòu)或組織要嚴格把關(guān)，考前認真核對考生準考證和身份證，并對應(yīng)試者所提交的試用期一年的實踐材料進行審核；

位考生必須在同一考試機構(gòu)或組織進行測試；

師資格實踐技能考試總分值為100分，合格分數(shù)線為60分；

師資格實踐技能考試過程中，不得對人體進行創(chuàng)傷性操作；

體格檢查和基本操作采用2名考生相互操作時，要男女分開，并至少為女考生安排1名女考官?？荚噷嵤┑幕疽竺總€考生必須依據(jù)《考試大綱》的要求通過以下三個考站的測試，測試實踐共60分鐘。每站設(shè)考官2-3名。

一考站：病史采集與病例分析?？荚嚪椒ㄖ饕扇∮嬎銠C顯示試題，口述回答。

二考站：基本技能操作與體格檢查1?？荚嚪椒ú扇♂t(yī)學(xué)教學(xué)模擬人、標準體檢者及考生相互進行操作。考官在考生進行操作時或操作后，提出相關(guān)問題。

三考站：體格檢查2（心臟聽診和肺/腹部聽診）與輔助檢查結(jié)果判讀（包括心電圖、X線片和實驗室檢查結(jié)果判讀），考試方法采用多媒體，考生據(jù)此提出診斷、診斷依據(jù)，并回答考官體提出的相關(guān)問題。臨床類考試內(nèi)容與方法2005年醫(yī)師資格實踐技能考試實施方案

考站考試項目分值考試時間(分鐘)考試設(shè)備考試方法第一考站病史采集15分35分10分鐘22試題卡筆試病例分析20分12分鐘第二考站基本操作技能20分38分11分鐘21醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人操作口試體格檢查118分10分鐘體檢模特或考生

（男女考生分開進行）第三考站體格檢查2心臟聽診5分27分4分鐘8多媒體多媒體考試肺部聽診5分4分鐘X線片大項目3分2分鐘8小項目4分2分鐘心電圖大項目3分2分鐘小項目4分2分鐘醫(yī)德醫(yī)風(fēng)3分2分鐘2

合計100分60分鐘執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試答題技巧執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試內(nèi)容病歷書寫與分析

問診的方法，主訴、病史采集；

系統(tǒng)體格檢查的內(nèi)容、順序及方法(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)；

正確選擇輔助檢查方法(合理規(guī)范填寫影像申請單、化驗項目等)；

診斷、鑒別診斷及治療原則。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試內(nèi)容基本操作技能

按無菌操作原則進行如下操作：洗手及穿脫離衣；

消化道傳染病病人的隔離；

胸穿、腹穿、腰穿、骨穿的操作步驟及基本原則；

徒手心肺復(fù)蘇術(shù)；

基本儀器設(shè)備操作：光學(xué)顯微鏡、心電圖機、除顫儀及呼吸機。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試內(nèi)容輔助檢查結(jié)果判讀

心電圖：正常心電圖、房性期前收縮、竇性心動過速、竇性心動過緩、室性心動過速、心房纖顫、心室纖顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、左右心室肥厚及急性心肌梗塞；

Ｘ線片：正常胸部正位片，肺膿腫、氣胸、胸腔積液、典型浸潤型肺結(jié)核、心臟擴大、腸梗阻及肢體骨折的影像；

體液分析：血尿便常規(guī)、生化常規(guī)、血氣分析正常及臨床意義，腦脊液常規(guī)、與生化結(jié)果分析。答題技巧臨床實踐技能考試分三部分，第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，這兩站加起來就可達到75分，已足夠通過考試，最后一站內(nèi)容雜，分值小。病史采集病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记桑谶M行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。病史采集病史：包括以下5部分

病因、誘因

主要癥狀的特點

伴隨癥狀

全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)

診療經(jīng)過既往史

相關(guān)病史

藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）病史采集診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分繞主述來詢問

單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲

女

發(fā)熱

咳血

結(jié)核的可能性較大，而45歲

男

發(fā)熱

咳血

則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，病歷分析一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷

、診斷依據(jù)和進一步檢查。病歷分析斷

一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫

3）肺原性心臟病

4）心功能幾級

要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。總之，診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。病歷分析斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。進一步檢查：舉幾個例子供大家體會一下：

胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）

心絞痛：24小時動態(tài)心電圖

、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線治療：重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目病史采集例題簡要病史：女性，25歲，高熱2天伴腰痛

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

時間：10分鐘單擊此處可添加副標題診斷：急性腎盂腎炎

評分要點：(總分15分)

問診內(nèi)容(13分)

現(xiàn)病史(10分)

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1

試表，2

體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？

2分

3

腰痛的部位、范圍、程度、性質(zhì)

4

與彎腰活動的關(guān)系

2分

5

小便情況

6

包括尿色

7

有無尿頻、尿痛、尿急和排尿

困難

2分

8

發(fā)病誘因及伴隨癥狀

1分

9

大便、睡眠、飲食、體重變化情況

1分病史采集例題單擊此處可添加副標題診療經(jīng)過(2分)

1

是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？

1分

2

治療情況如何？

1分

其他有關(guān)病史(3分)

藥物過敏史

1分

與該病有關(guān)的其他病史：外傷、泌尿系手術(shù)、

結(jié)核病、糖尿病、骨科疾病、月經(jīng)和婚育史

2分

問診技巧(2分)

理性差、不能抓住重點

-

0.5分

有圍繞病情詢問

-

0.5分

診語言不恰當(dāng)

-

0.5分

示性問診

-

0.5分

病史采集例題病例分析例題病例摘要：

女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院

患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP

120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，

臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗

：Hb

120g/L,

WBC

11×109/L

腹部平片，膈下未見明顯游離氣體

B超見腸間隙

增寬

腹腔穿刺有少量淡黃色液體

病例分析例題時間：12分鐘。

評分要點：(總分20分)

診斷及診斷依據(jù)(8分)

診斷

腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)

4分

診斷依據(jù)

腹中部直接受力外傷史

1分

腹痛，腹脹逐漸加重

1分

有腹膜刺激體征

1分

穿刺液不除外腸液

1分

病例分析例題鑒別診斷(5分)

其他空腔臟器破裂

2分

單純腹壁損傷

2分

肝損傷

1分

進一步檢查(4分)重復(fù)腹腔穿刺

2分腹腔灌洗檢查

2分

治療原則(3分)

開腹探查

2分

行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)

1分

體格檢查各項檢查中應(yīng)注意的一些問題呼吸：檢查時要注意讓處于患者未意識到的狀態(tài)脈搏：注意檢測位置，時間要超過半分鐘血壓：檢測前要注意檢查血壓計，看是否打開淺表淋巴結(jié)：注意順序：耳前—耳后—乳突區(qū)等等描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么？頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么？胸部檢查視診：重點看呼吸頻率及節(jié)律觸診：增加了乳房觸診，要注意1）順序2）乳房的固定3）胸大肌檢查和乳頭檢查胸部觸診要注意：1）用指側(cè)緣2）震顫測定要對稱進行，并交叉檢測一下3）要注意胸廓的擴張度。要了解：一側(cè)呼吸運動減弱說明什么：一側(cè)語顫增強/減弱說明什么？01叩診：1）一定要注意叩診手法2）注意不同體位手法不同3）叩移動度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移動度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么：02聽診：要注意1）耳機聲音不要放太大，會聽不清2）要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音。考試時會給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。03心臟檢查視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏動位置，變化范圍，什么叫異常搏動？在哪些情況下會出現(xiàn)。叩診：叩診時可以慢點叩，拖延時間，考官少問你點問題：1）確定鎖骨中線2）順序要清楚3）特殊心形的意義要了解聽診：聽診區(qū)