麻醉風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前評(píng)估

麻醉風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前評(píng)估青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科劉陜嶺麻醉學(xué)專業(yè)范圍臨床麻醉急救復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛治療與機(jī)制麻醉是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，無論科技如何進(jìn)步，麻醉危險(xiǎn)性始終存在；麻醉風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)：01不出則已，一出往往是大事；02一旦發(fā)生，病人往往難以接受；03麻醉管理者和從業(yè)人員容易疏忽和麻痹。麻醉最可怕的危險(xiǎn)之處可能是它的相對(duì)安全04麻醉風(fēng)險(xiǎn)01麻醉相關(guān)死亡率02三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 1/5千03華西醫(yī)院 1/5萬04亞洲多數(shù)國(guó)家 1/5萬05西方發(fā)達(dá)國(guó)家 1/10-20萬06最好報(bào)道 1/30萬臨床麻醉質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)我們現(xiàn)狀

麻醉在我國(guó)是高風(fēng)險(xiǎn)，低回報(bào)，普遍不受重視的科室三明市第二醫(yī)院四起麻醉事件絕不是偶然1.是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)；

2.是規(guī)章制度不落實(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，存在安全隱患；3.是對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)開展難度較大的醫(yī)療技術(shù)，沒有明確的人員資質(zhì)要求和規(guī)定；4.是沒有很好建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，對(duì)連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重大問題重視不夠。213麻醉并發(fā)癥：可預(yù)防（多為人為失誤，少數(shù)設(shè)備失靈）+不可預(yù)防的麻醉中死亡與永久神經(jīng)損傷與麻醉中呼吸和心血管意外有關(guān)許多麻醉意外發(fā)生是因?yàn)檫B續(xù)巧合的一系列錯(cuò)誤判斷，技術(shù)失誤，災(zāi)難鏈條麻醉并發(fā)癥1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院公布了一項(xiàng)報(bào)告——人非圣賢，孰能無過，其中估計(jì)美國(guó)醫(yī)院每年有44000—98000例的死亡事件是可以避免的。防火隊(duì)員>>>>救火隊(duì)員醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全性是可以改善的。321提高臨床麻醉質(zhì)量的關(guān)鍵臨床麻醉質(zhì)量控制的關(guān)鍵措施1.普遍樹立麻醉安全的意識(shí)2、 嚴(yán)格的工作制度和認(rèn)真地執(zhí)行3、 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制4、 住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)5、 充分的麻醉前準(zhǔn)備6、 建立與手術(shù)室相適應(yīng)的PACU7、 亞專業(yè)基本建立8、 常規(guī)的臨床病例討論9、 統(tǒng)一常用臨床設(shè)備，配備和訓(xùn)練輔助人員10、 避免疲勞麻醉術(shù)前認(rèn)真訪視病人,掌握病史，制定麻醉方案凝難病人要求術(shù)前討論注意困難氣道（1%-4%）術(shù)前麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和吸引器檢查（pilotchecklists）兩名麻醉人員（twofilots）誘導(dǎo)、拔管、中午換吃飯及下午容易出事0304050102樹立麻醉安全意識(shí)科學(xué)的臨床邏輯思維能力，良好的應(yīng)急應(yīng)變能力4良好的溝通能力和組織協(xié)調(diào)能力5高度的責(zé)任心和事業(yè)心1扎實(shí)的醫(yī)學(xué)解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)，系統(tǒng)掌握麻醉學(xué)理論和相關(guān)知識(shí)2嫻熟的麻醉，監(jiān)護(hù)和臨床急救技能3自信心強(qiáng)，勇于探索和創(chuàng)新。6麻醉醫(yī)生必須具備的素質(zhì)產(chǎn)科麻醉小兒麻醉婦科麻醉關(guān)節(jié)麻醉普外麻醉心臟麻醉麻醉蘇醒及術(shù)后疼痛耳鼻喉麻醉胸科麻醉泌外麻醉脊柱麻醉神外麻醉門診及手術(shù)室外麻醉ICU臨床麻醉亞專業(yè)術(shù)前評(píng)估現(xiàn)病史既往史外傷史手術(shù)麻醉史傳染病病史家族史及家族麻醉史用藥史(抗凝,抗抑郁,降壓藥)煙酒史

重視體格檢查+運(yùn)動(dòng)耐受性(體能)小兒病史母體懷孕史兄弟姊妹病史紫紺暈厥病史喂養(yǎng)史重視感冒史小兒術(shù)前評(píng)估充分正確的麻醉前準(zhǔn)備=成功的麻醉已獲得一半01簽署麻醉協(xié)議(注意術(shù)中知曉和ASAIV-V,急診麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大)，患者及家屬均簽字02術(shù)前訪視增加患者滿意度03術(shù)前評(píng)估氣道和呼吸系統(tǒng)01循環(huán)系統(tǒng)02肝臟和腎臟03內(nèi)分泌04水電酸堿平衡05體溫與貧血06術(shù)前準(zhǔn)備231圍術(shù)期肺功能:包括病史，體檢，胸透，肺功能和血?dú)夂粑δ躆VV<44%,RV/TCL>66%,FEV1<39%表明肺功重度受損。MVV<30%為手術(shù)禁忌呼衰PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓尤其高危病人（術(shù)前）健康教育術(shù)晨繼續(xù)服降壓藥注意復(fù)方制劑和ACEI搏通、洛汀新、依那普利及抑平舒和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AT1)氯沙坦、纈沙坦及時(shí)停用和術(shù)中嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩010203高血壓病人處理入室血壓（180/110mmHg)????01原發(fā)高血壓病史+擇期手術(shù)=停手術(shù)02原發(fā)高血壓病史+限期手術(shù)=再次與病人家屬談話后定03原發(fā)高血壓病史+急診手術(shù)=手術(shù)，維持血壓穩(wěn)定+靶器官保護(hù)04確認(rèn)無高血壓病史+任何手術(shù)=A：充分鎮(zhèn)靜后血壓下降+手術(shù);B：充分鎮(zhèn)靜后血壓不下降，參照1,2,3.05華西麻醉科專家建議年齡>45歲，伴有心腦血管疾病及糖尿病史頻發(fā)室早5次/分多源性室早室性二聯(lián)律或三聯(lián)律室早落在T波上房顫或房撲伴心室律>100次/分，<60次/分嚴(yán)重心律失常完全左室傳導(dǎo)阻滯不論何種心律失常，有頭暈，暈厥，黑朦及血流動(dòng)力學(xué)劇烈改變度Ⅱ型，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及完全房室傳導(dǎo)阻滯心律失常完全性房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)停博期大于3.0秒，或基本節(jié)律小于40次/分。01房室結(jié)功能不全，心動(dòng)過緩引起臨床癥狀02急性心梗進(jìn)行2度房室傳導(dǎo)阻滯或完全房室傳導(dǎo)阻滯032度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀04有癥狀的雙束枝傳導(dǎo)阻滯05術(shù)前安裝起博器的適應(yīng)癥每博心輸出量固定應(yīng)安裝：如：心衰，心包填塞或縮窄性心包炎，新生嬰幼兒，主動(dòng)脈狹窄一般情況不用安裝，應(yīng)備好阿托品和異丙腎上限素雙束支傳導(dǎo)阻滯安裝起博器糖尿病擇期手術(shù)：血糖11.1mmol/L,無并發(fā)癥或并發(fā)癥控制穩(wěn)定，心腎和自主神經(jīng)功能穩(wěn)定甲亢甲亢癥狀消失，體重增加，心率<90次/分，甲功基本正常甲減未經(jīng)治療嚴(yán)重甲減或黏液性水腫昏迷不能擇期手術(shù)020103糖尿病與甲狀腺疾病準(zhǔn)備感冒凡體溫高于38度，肺啰音01小兒發(fā)熱，流涕，咽痛，肺炎，插管全麻手術(shù)或小于1歲02小兒輕度感冒無發(fā)熱，或其他疾病無須插管短時(shí)手術(shù)，家屬商議03感冒病人吸入七氟醚為主喉罩優(yōu)先以全麻為主麻醉過程防止喉痙攣術(shù)后繼續(xù)觀察感冒急診及時(shí)匯報(bào)認(rèn)真復(fù)習(xí)及時(shí)總結(jié)麻醉機(jī)準(zhǔn)備（吸引器，聽診器）監(jiān)護(hù)儀器麻醉藥品（司考林，副腎素）協(xié)議書和評(píng)估表（核對(duì)病人，感冒，禁飲禁食）麻醉前準(zhǔn)備麻醉，鎮(zhèn)靜和肌松選擇病情：1.飽胃（含反流性食管炎）2.困難插管；

3.活動(dòng)性消化道出血;4.呼吸道梗阻?！窬３Ｒ?guī)全麻和肌松●飽胃或困難插管快速順序誘導(dǎo)插管●飽胃+困難插管，鎮(zhèn)靜和局麻活動(dòng)性嘔吐或呼吸道出血很困難插管●已有嚴(yán)重的呼吸道梗阻無鎮(zhèn)靜，局麻+ENT醫(yī)師010203前縱隔腫瘤壓迫氣管，大血管和心臟氣管食道漏支氣管斷裂保留自主呼吸的胸科麻醉工作中應(yīng)時(shí)時(shí)處處有意識(shí)地培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和對(duì)工作和病人高度負(fù)責(zé)心；尊重老師和同事，處理好人際關(guān)系；認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論和臨床技能，理論聯(lián)系實(shí)際；拓展知識(shí)面，建立自信心；同時(shí),臨床工作還應(yīng)注意應(yīng)急應(yīng)變能力的培養(yǎng)。遵守麻醉科制定的各種規(guī)章制度。愛護(hù)各種儀器設(shè)備，如麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，完成任務(wù)，有問題及時(shí)請(qǐng)示。規(guī)范化麻醉住院醫(yī)生守則規(guī)范化麻醉住院醫(yī)生守則術(shù)前認(rèn)真訪視病人，了解病情，向病人及其家屬解釋麻醉過程、注意事項(xiàng)，自費(fèi)藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛等事宜，簽麻醉同意書。開術(shù)前麻醉用藥處方，對(duì)麻醉護(hù)士和技術(shù)員下相關(guān)醫(yī)囑，選擇麻醉方法。下午或晚上向主治醫(yī)師匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容一般包括：病人一般情況、病史、體檢、化驗(yàn)和特殊檢查、術(shù)前用藥、術(shù)前其他準(zhǔn)備情況、麻醉選擇、麻醉監(jiān)測(cè)、麻醉中重點(diǎn)注意事項(xiàng)、麻醉后處理。7:30am必須到達(dá)麻醉科上班，作好麻醉前的一切準(zhǔn)備工作，檢查麻醉機(jī)（包括報(bào)警系統(tǒng)是否正常工作），監(jiān)護(hù)儀（根據(jù)病人情況設(shè)置報(bào)警限）和備用簡(jiǎn)易呼吸囊，檢查麻醉車所有藥品，有缺項(xiàng)者應(yīng)向主治醫(yī)師報(bào)告，更換鈉石灰，準(zhǔn)備其他一切用具：包括合適的袖帶，全麻時(shí)需準(zhǔn)備喉鏡，氣管套管，管芯，牙墊，膠布，吸引器尤其急診等。01不論麻醉選擇，麻醉開始前常規(guī)準(zhǔn)備麻黃素，阿托品,司可林和腎上腺素備急救使用。根據(jù)麻醉需要和病人情況準(zhǔn)備其他藥物。02規(guī)范化麻醉住院醫(yī)生守則嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用的三查三對(duì)制度，取藥時(shí)，抽藥前，抽藥后必須認(rèn)真核對(duì)藥品安培和劑量（空安培需留下備檢查），空針抽藥后必須在注射器上貼標(biāo)簽，注明藥名和藥物的濃度如：（mg/ml）以及準(zhǔn)備時(shí)間。每次給藥前后一定要再次核實(shí)藥品種類和劑量。必須隨身攜帶聽診器，麻省總醫(yī)院的麻醉手冊(cè)、麻醉科工作手冊(cè)和記錄板上班。每例麻醉開始前請(qǐng)主治醫(yī)師檢查麻醉前探視單并簽字，請(qǐng)主治醫(yī)師確認(rèn)麻醉同意書已簽字。規(guī)范化麻醉住院醫(yī)生守則必須征求指導(dǎo)醫(yī)師的意見作好麻醉選擇，在指導(dǎo)醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)行工作，不得自行進(jìn)行各種有創(chuàng)操作。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，異常情況應(yīng)及時(shí)向指導(dǎo)醫(yī)師報(bào)告。除常用藥物外，不得擅自使用特殊藥物。麻醉記錄要求認(rèn)真、詳細(xì)、全面、完整、準(zhǔn)確適時(shí)的填寫,并根據(jù)麻醉中病情變化寫好麻醉小結(jié)。開好用藥處方，不遺漏使用的藥物。123規(guī)范化麻醉住院醫(yī)生守則No.1按規(guī)定將用后的物品歸還原位及再消毒處，（如螺紋管、面罩、濕化瓶等）。按要求清理、歸位監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線，認(rèn)真檢查麻醉車所有藥品，然后上鎖，并上交鑰匙。No.2每例麻醉結(jié)束后請(qǐng)主治醫(yī)師審查麻醉紀(jì)錄單、處方和收費(fèi)單，主治醫(yī)師簽字后歸檔。規(guī)范化麻醉住院醫(yī)生守則準(zhǔn)時(shí)參加科內(nèi)安排的系統(tǒng)講課，不得無故缺席。無臨床工作者必須參加每周一下午的科內(nèi)病例討論和周四7:30－8:00的晨課。必須參加周一至周三晚上19:00-21:00的相應(yīng)年級(jí)的住院醫(yī)師課。鼓勵(lì)積極參加每周二下午的讀書報(bào)告和周三下午的科研討論會(huì)及其他學(xué)術(shù)活動(dòng)。養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣將會(huì)終生受益;病例提問是最有效的學(xué)習(xí)方式010302規(guī)范化麻醉住院醫(yī)生守則1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材3現(xiàn)代麻醉學(xué) 劉俊杰、趙俊2麻醉專業(yè)教材4摩根臨床麻醉學(xué)5Anesthesia R.D.Mille