重癥胰腺炎的診治

重癥胰腺炎的診治定義急性胰腺炎是多種病因導致胰腺酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰腺酶增高為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，又稱輕癥急性胰腺炎。少數重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱重癥胰腺炎。0102030405060708膽石癥與膽道疾病。大量飲酒和暴飲暴食。胰管阻塞。手術和創(chuàng)傷。藥物。內分泌與代謝障礙。感染。其他。一、病因及發(fā)病機制01急性水腫型02急性壞死型二、病理三、臨床表現：癥狀：腹痛：為本病主要表現和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能被一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。多在中上腹部，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，水腫型3-5天即可緩解，壞死型病情發(fā)展快，腹痛劇烈，時間長，極少數老年體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。腹痛機制：1.胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經末梢2.胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織3.胰腺炎癥累及腸道，導致腸脹氣和暢麻痹4.胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。惡心、嘔吐01發(fā)熱02低血壓或休克03水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂：重癥者可有低鈣（＜2mmol/L）,部分伴血糖增高，酮癥酸中毒或高滲性昏迷。04三、臨床表現：輕癥：無明顯體征，部分有上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。重癥：上腹部或全腹壓痛明顯，并有肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現移動性濁音，并發(fā)膿腫示可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高，少數患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙及肌層深入腹壁下，致兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征；可致臍周皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現黃疸。后期出現黃疸應考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細胞損害所致?；颊咭虻脱獕阂鸬氖肿愠榇ふ?，為預后不佳表現，系大量脂肪組織分解出的脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也是胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關。2.體征：3.并發(fā)癥局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭。急性呼吸衰竭2.急性腎衰竭心力衰竭和心率失常4.消化道出血胰性腦病6.高血糖敗血癥及真菌感染8.慢性胰腺炎。1血常規(guī)2血、尿淀粉酶3血清脂肪酶測定4CRP5生化檢查：血鈣＜2mmol/L，見于重癥急性胰腺炎，若低于1.5mmol/L，提示預后不佳。6影像學檢查：腹部平片、腹部B超、CT。五、輔助檢查：重癥：1.臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；2.體征：腹肌強直，腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；3.實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血尿淀粉酶突然下降，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），4.腹腔診斷性刺穿有高淀粉酶活性的腹水。01鑒別診斷：要與消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死鑒別。02六、診斷及鑒別診斷：輕癥者：常規(guī)治療即可，腹痛劇烈可用杜冷丁，重癥除按輕癥治療外，要以下側重治療：1.監(jiān)護2.維持水、電解質、酸堿平衡，抗休克：大量補液，高蛋白、輸血等。營養(yǎng)支持：早期使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），如無腸梗阻，應盡早進行空場插管，過渡到腸內營養(yǎng)（EN）。營養(yǎng)支持可增強腸道粘膜屏障，防止腸內細菌移位引起胰腺壞死合并感染?？咕兀亨Z酮類藥或亞胺培南，余用抗厭氧菌藥。1236547其他治療：內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）、外科手術等。抑制胰酶活性：抑肽酶：20萬-50萬u/d，可抵抗胰血管舒緩素、蛋白酶、糜蛋白酶和血清