卵巢腫瘤及滋養(yǎng)細胞疾病

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是婦科常見腫瘤之一，惡性卵巢腫瘤是生殖器三大惡性腫瘤之一.由于部位較深，早期癥狀不明顯,又缺乏有效的特異性的輔助診斷方法,故早診困難，5年生存率低,所以,卵巢癌已成為嚴重威脅婦女健康的一種腫瘤.由于卵巢癌發(fā)病率高,早診困難，治療效果仍不理想,所以尋找早期診斷卵巢癌的有效方法和最佳的治療措施已成為今后的重要研究課題.良性囊性功能性惡性實性非功能性目前多采用WHO1972年組織學(xué)分類法.性質(zhì)質(zhì)地功能一、卵巢腫瘤的組織發(fā)生與分類組織學(xué)分類體腔上皮來源的腫瘤1.漿液性腫瘤2.黏液性腫瘤3.子宮內(nèi)膜樣腫瘤4.透明細胞瘤(中腎樣瘤)5.勃勒納瘤6.混合性上皮瘤7.未分化癌性索間質(zhì)腫瘤1.顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤2.支持細胞-間質(zhì)細胞腫瘤(睪丸母細胞瘤)3.兩性母細胞瘤生殖細胞腫瘤1.無性細胞瘤2.內(nèi)胚竇瘤3.胚胎癌4.多胚癌5.絨毛膜癌6.畸胎瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤體腔上皮來源的腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤來自于胃、腸、乳腺、泌尿生殖道等處的原發(fā)癌遺傳因素發(fā)病的高危因素環(huán)境因素內(nèi)分泌因素轉(zhuǎn)移早而廣泛直接蔓延及腹腔種植：主要方式淋巴轉(zhuǎn)移：晚期的主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移:肉瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑臨床分期及組織學(xué)分級四、惡性卵巢腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑六、臨床表現(xiàn)癥狀腹部包塊壓迫癥狀月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌癥狀具有分泌功能的腫瘤無分泌功能，若卵巢完全破壞—閉經(jīng)其它：惡病質(zhì)1盆塊:子宮以外的包塊.2腹水:良性—無;惡性—血性腹水.3內(nèi)分泌改變：睪丸母細胞瘤—多毛，陰蒂肥大功能性腫瘤—性早熟,子宮出血.4其它：轉(zhuǎn)移灶體征，淋巴腫大，惡病質(zhì)（二）體征七、診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查B超X線：牙齒、骨影—畸胎瘤砂粒體—漿液性囊腺瘤或癌全消化道造影CT、核磁共振腹水細胞學(xué)檢查：（一）—不能排除腹腔鏡腫瘤標記物檢查(tumormarker)激素標記物：E↑—顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤HCG↑—絨毛膜癌17—kS↑—睪丸母細胞瘤抗原標記物：CA125↑—上皮性癌AFP↑—內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤酶標記物：LDH及同功酶：良性：正?；颉龕盒裕骸恕㈣b別診斷（一）良、惡性卵巢腫瘤的鑒別良性惡性病史病程長，生長慢病程短，生長迅速體征單側(cè)，光滑.活動,囊性多為雙側(cè)，結(jié)節(jié)感，囊實性無腹水有腹水—血性,活動差一般情況好惡病質(zhì)B超可見液性暗區(qū)及間隔液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光點、光團、光帶,邊界清楚.邊界不清

邊清不屬于卵巢腫瘤特點：能自行消退卵巢非贅生性囊腫子宮肌瘤妊娠子宮充盈膀胱12（二）良性卵巢腫瘤的鑒別腹水5.腹水巨大卵巢腫瘤腹水病史多有捫及下腹腫塊史無腫塊史,常有肝、脾病史漸增大腹望診中央隆起如妊娠子宮兩側(cè)膨隆，形同蛙腹部觸診腫塊邊界多清楚無腫塊觸及檢叩診平臥兩側(cè)鼓音,中央實音中央鼓音,兩側(cè)實音查可有移動性濁音X線鋇餐胃腸被上擠腸管漂浮，活動度大B超可見液平面，不隨體位有液平面，且隨體位改變改變子宮內(nèi)膜異位癥01結(jié)核性腹膜炎02其他腫瘤03（三）惡性卵巢腫瘤的鑒別蒂扭轉(zhuǎn)：常見的婦科急癥，多見于瘤體中等大小，典型癥狀：急性腹痛（絞疼），伴惡心嘔吐，婦查重心偏向一側(cè)，蒂長,活動度大—畸胎瘤瘤體張力大,壓痛明顯.T↑WBC↑處理：立即手術(shù)：(1)鉗夾前不能將扭轉(zhuǎn)復(fù)位鉗夾部位應(yīng)在蒂扭轉(zhuǎn)下方避免損傷輸尿管八、并發(fā)癥2.破裂：少見，分為：自發(fā)性破裂、外傷性破裂破裂后：急腹癥,腫物消失內(nèi)出血—休克處理：立即手術(shù)3.感染：少見，多繼發(fā)于蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、合并盆腔炎癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、腹痛,腫塊壓痛及急腹征.

WBC↑處理：先抗炎后再手術(shù)，若短期內(nèi)不能控制，抗炎治療的

同時手術(shù)4.惡變：初期—無癥狀晚期—迅速增長,出現(xiàn)胃腸道癥狀,惡病質(zhì)九、治療logo原則：以手術(shù)治療為主，惡性腫瘤術(shù)后輔以化療、放療等綜合治療良性卵巢腫瘤原則：確診后應(yīng)手術(shù)切除范圍：單純切除腫瘤注意事項：肉眼區(qū)分良、惡性，必要時冰凍切片盡量完整的將腫瘤取出—切口大巨大卵巢腫瘤，可穿刺放液—注意保護周圍組織，且放液速度要慢（二）惡性卵巢腫瘤原則：手術(shù)+化療+放療手術(shù)：只要病人一般狀況許可，及早施術(shù)范圍：根治術(shù)：全子宮+雙附件+盆淋巴+大網(wǎng)膜+蘭尾切除術(shù)腫瘤減滅術(shù)：臨床Ia期對側(cè)卵巢必須剖開活檢細胞分化良好—交界性，低度惡性術(shù)后有條件隨訪01020403（2）年青患者保留卵巢者條件化療：為主要的輔助治療,較敏感，術(shù)后1年最少化療8次，第2年4~6次原則：(1)大劑量間歇療法聯(lián)合化療盡量按組織來源定方案有條件按藥敏腹腔化療再次受到重視介入化療方案:高度敏感—無性細胞瘤，中度敏感—顆粒細胞瘤內(nèi)照射低度敏感—上皮性癌方法:外照射3.放療：十、預(yù)后logo與組織類型、病理分級、臨床分期及處理方法有關(guān).妊娠合并卵巢腫瘤患者，女性，42歲，因消瘦乏力、下腹部發(fā)現(xiàn)包塊2月，腹脹2周就診。消瘦，腹部移動性濁音(+)。婦科檢查：子宮正常大,右側(cè)有12cm×8cm×6cm不規(guī)則腫塊,尚活動,后穹窿捫及少許結(jié)節(jié)質(zhì)硬。(1～2題共用提干)A.X線胸片檢查B.血雌激素水平檢查血清CA125檢測胃鏡檢查E.舊結(jié)核菌素試驗首選輔助檢查方法是A.盆腹腔結(jié)核B.子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔炎卵巢癌盆腹腔轉(zhuǎn)移E.晚期胃癌最可能的診斷是01對放射治療最敏感的卵巢惡性腫瘤是02未成熟型畸胎瘤03漿液性囊腺癌04顆粒細胞瘤05無性細胞瘤06卵泡膜細胞瘤A.是最常見的卵巢良性腫瘤B.有惡性程度的逆轉(zhuǎn)傾向C.HCG升高D.CA125升高E.具有男性化作用卵巢漿液性囊腺瘤D卵巢未成熟畸胎瘤B卵巢皮樣囊腫A1234(4～6題共用備選答案)妊娠滋養(yǎng)細胞疾病gestationaltrophoblasticdisease,GTD受精卵卵裂雙細胞階段72h桑葚胚內(nèi)細胞團入宮腔胚泡囊胚腔第4天滋養(yǎng)層細胞滋養(yǎng)細胞合體滋養(yǎng)細胞妊娠滋養(yǎng)細胞疾病受精卵的發(fā)育過程妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌PSTT足月妊娠流產(chǎn)葡萄胎異位妊娠一、分類：

完全性葡萄胎(completehydatidiformmole,CHM)

部分性葡萄胎(partial

hydatidiformmole,PHM)

二、發(fā)生率：我國0.8‰，東南亞國家1.8~2‰三、病因：不明?？赡芘c年齡、營養(yǎng)、遺傳學(xué)因素有關(guān)。完全性葡萄胎——二倍體空卵子受精（46XX）

雙精子受精（46XY）部分性葡萄胎——三倍體69，XXY69，XXX69，XYY

第一節(jié)葡萄胎四、葡萄胎的病理——大體觀增大的子宮腔內(nèi)被成串的水泡狀組織充填，水泡透亮，其間有血液及凝血塊。滋養(yǎng)細胞呈不同程度的增生——最重要的病理特征01絨毛間質(zhì)水腫02間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有極稀少的無功能血管03四、葡萄胎的病理——組織學(xué)特點葡萄胎的病理——卵巢黃素化囊腫滋養(yǎng)細胞顯著增生大量HCG卵泡內(nèi)膜細胞黃素化囊腫卵巢黃素化囊腫完全性葡萄胎時發(fā)生率為30~50%。雙側(cè)性，大小不等，最大直徑可達20cm或以上。12停經(jīng)后陰道出血，內(nèi)可混有水泡狀組織01020304下腹脹痛或陣發(fā)性隱痛子宮異常增大、變軟2/3病人的子宮>相應(yīng)月份的正常妊娠子宮051/3病人的子宮≤相應(yīng)月份的妊娠子宮五、葡萄胎的臨床表現(xiàn)五、葡萄胎的臨床表現(xiàn)卵巢黃素囊腫——扭轉(zhuǎn)時才出現(xiàn)急性腹痛癥狀早孕反應(yīng)重，妊高征征象發(fā)生早甲狀腺功能亢進現(xiàn)象滋養(yǎng)細胞肺栓塞六、葡萄胎的診斷病史及臨床表現(xiàn)：子宮異常增大，孕5個月時聽不到胎心、胎動，摸不到胎體——應(yīng)疑診葡萄胎見到陰道出血中混有水泡狀組織——確診的依據(jù)正常妊娠HCG的變化多數(shù)患者血HCG水平大大高于相應(yīng)妊娠月份血β-HCG>100KU/L，常高達1500~2000KU/L少數(shù)患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下HCG測定——尿酶聯(lián)免疫吸附試驗和血放免法測定01超聲多普勒探測胎心——停經(jīng)12周以上仍無胎心B型超聲檢查——重要的確診方法02六、葡萄胎的診斷七、葡萄胎的鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多影響葡萄胎預(yù)后的因素年齡>40歲葡萄胎排出前血HCG值異常升高（>100KU/L）黃素化囊腫直徑>6cm子宮明顯大于相應(yīng)妊娠月份葡萄胎清宮后HCG不呈進行性下降，而是下降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于高值二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生持續(xù)性葡萄胎常采用吸宮法，用大號吸管，操作輕柔在輸液、備血下進行催產(chǎn)素宜在宮口擴張后靜脈點滴盡量一次基本吸凈，必要時1周后再次刮宮刮出組織要送病理0102030405及時清除宮腔內(nèi)容物八、葡萄胎的處理適用于年齡在40歲以上的婦女直接切除子宮，保留附件子宮大于14孕周：先吸宮，再手術(shù)切除子宮切除術(shù)01一般無須處理。出現(xiàn)并發(fā)癥時，根據(jù)具體情況采用不同的處理措施。黃素囊腫的處理02八、葡萄胎的處理預(yù)防性化療——針對高危病例八、葡萄胎的處理年齡>40歲者葡萄胎排出前血HCG值異常升高者滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生者葡萄胎清宮后HCG不呈進行性下降，而是下降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于高值黃素化囊腫直徑>6cm二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生無條件隨訪者目的：早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤01時間安排：每周1次，共3個月；2周1次，3個月每月1次，共6個月；6月1次，共1年02內(nèi)容：HCG、轉(zhuǎn)移灶癥狀、盆腔檢查、B超、胸片03避孕：應(yīng)采用避孕套，避孕1~2年04隨訪及避孕八、葡萄胎的處理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎01(Invasivemole)02——是指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至03子宮以外，因具惡性腫瘤行為而命名04—全部繼發(fā)于葡萄胎05一、侵蝕性葡萄胎的病理大體——在病變部位可見水泡狀物或血塊顯微鏡下——可見絨毛結(jié)構(gòu)滋養(yǎng)細胞呈不同程度的過度增生或不典型增生，具有過度的侵蝕能力。組織學(xué)分為3型。陰道不規(guī)則出血——最主要的癥狀子宮復(fù)舊延遲，黃素囊腫持續(xù)存在急腹癥、休克——腫瘤穿破子宮、腹腔內(nèi)出血原發(fā)灶的表現(xiàn)01轉(zhuǎn)移的部位不同將產(chǎn)生不同的癥狀和體征常見的轉(zhuǎn)移部位依次是：肺、陰道、宮旁、腦，等轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)02二、侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)三、侵蝕性葡萄胎的診斷

病史+癥狀+體征+輔助檢查確立診斷1、葡萄胎流產(chǎn)后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的癥狀、體征2、HCG連續(xù)測定——葡萄胎清除后8周，

-HCG仍：

①持續(xù)高于正常②下降后又迅速升高

③定性試驗轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽排除葡萄胎殘留、黃素囊腫、早孕

可診斷本病3、聲像學(xué)檢查B超（彩色B超）4、組織學(xué)診斷找到絨毛或退變絨毛——可確診四、侵蝕性葡萄胎的

治療及隨訪與絨癌相同絨毛膜癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月分娩后,其發(fā)生比率為2:1:101偶發(fā)生于異位妊娠后02絕大多數(shù)發(fā)生于生育期婦女，極少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后03choriocarcinoma第三節(jié)絨毛膜癌大體觀：絨癌主要發(fā)生在子宮，在子宮肌層形成單發(fā)或多發(fā)紫色結(jié)節(jié)，可向?qū)m腔或腹腔潰破可有卵巢黃素囊腫鏡下觀：可見大片滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層但無正常的絨毛結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移（肺、陰道、腦、肝，等）一、絨毛膜癌的病理陰道出血多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則出血1腹痛2盆腔腫塊3轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移其他：骨、腸、腎、舌4二、絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查確診臨床特點繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、宮外孕后絨癌繼發(fā)于葡萄胎后：6個月者侵蝕性葡萄胎1年者絨癌6個月~1年內(nèi)者兩者皆有可能三、絨毛膜癌的診斷三、絨毛膜癌的診斷2、HCG測定常態(tài)下-HCG降至正常所需時間①葡萄胎清除后84~100天人工流產(chǎn)30天自然流產(chǎn)19天④足月妊娠分娩后12天⑤異位妊娠8~9天超出此范圍，結(jié)合臨床可診斷絨癌B超、彩色多普勒超聲X線胸片、CT、MRI影像學(xué)診斷01標本中見到大量滋養(yǎng)細胞，但無絨毛結(jié)構(gòu)——絨癌有絨毛結(jié)構(gòu)——可排除絨癌組織學(xué)檢查——最后診斷依據(jù)02三、絨毛膜癌的診斷四、絨毛膜癌的鑒別診斷五、絨毛膜癌的分期高危因素：治療前HCG>100KIU/L；病程（從先行妊娠算起）>6個月六、絨毛膜癌的預(yù)后治療原則——以化療為主，手術(shù)為輔01化療02用藥原則：Ⅰ期——單藥03~Ⅲ期——聯(lián)合用藥04期或耐藥——EMA-CO方案05停藥原則：HCG連續(xù)3周測定正常后鞏固2個療程06副反應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害07七、滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療病變在子宮，化療無效：次廣泛子宮切除子宮穿孔腹內(nèi)大出血：剖腹探查有生育要求——病灶切除術(shù)，保留子宮無生育要求——次廣泛子宮切除，保留卵巢控制子宮出血：可選用動脈介入治療手術(shù)——很少采用，適用于：七、滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療滋養(yǎng)細胞腫瘤常用化療藥物及方案5-FU（5-氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）VP-16（足葉乙甙）CDDP（順鉑）VCR（長春新堿）CTX（環(huán)磷酰胺）單藥：二聯(lián)：5-FU+KSM三聯(lián)：KSM+CTX+MTXEMA-CO：

VP-16+MTX+KSMVCR+CTXEMA-EP：

EMA+VP-16+CDDP滋養(yǎng)細胞腫瘤的常用化療方案絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎的隨訪隨訪的目的——及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)隨訪的時間——化療結(jié)束后5年隨訪的內(nèi)容HCG癥狀婦科檢查胸片，等女，35歲，停經(jīng)3個月，陰道不規(guī)則流血3天，婦科檢查子宮如4個月妊娠大小，B超顯示宮腔內(nèi)落雪征。首先考慮01A.自然流產(chǎn)B.雙胎妊娠02C.妊娠合并子宮肌瘤D.葡萄胎03E.羊水過多04真題訓(xùn)練28歲，人工流產(chǎn)術(shù)后不規(guī)則陰道出血3個月，經(jīng)2次刮宮術(shù)均未見明顯妊娠殘留組織，亦未送病檢，B超子宮增大如妊娠2個月，宮底部3cm×4cm結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲雜亂伴部分強回聲，首先應(yīng)考慮的診斷是C.絨毛膜癌