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PAGE1獸藥廣告審查申請(qǐng)表廣告主：xxxx獸藥有限公司申請(qǐng)單位（蓋章）：申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日受理日期：20xx年xx月xx日中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部制填表說(shuō)明1．本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，也可以自制，用A4紙打印。字跡不清，項(xiàng)目填寫(xiě)不全者，不予受理。2．“經(jīng)審查合格的廣告作品文字內(nèi)容及樣件”一欄，如表中填寫(xiě)不下，可另附頁(yè)填寫(xiě)，但需加蓋審查機(jī)關(guān)騎縫章方為有效。其中“文字內(nèi)容”包括影視、廣播廣告語(yǔ)言和文字內(nèi)容。3．本表一式五份。存檔一份，送同級(jí)廣告監(jiān)督管理機(jī)關(guān)一份。申請(qǐng)人三份，其中包括送發(fā)布地廣告審查機(jī)關(guān)一份。申請(qǐng)編號(hào)：1.廣告主Xxxx獸藥有限公司代表人xxx2.地址山東省濰坊市XX區(qū)XX路XX號(hào)郵政編碼261061電話0536-877xxxx傳真3.申請(qǐng)人Xxxx獸藥有限公司法定代表人xxx4.地址山東省濰坊市XX區(qū)XX路XX號(hào)郵政編碼261061電話0536-877xxxx傳真5.經(jīng)辦人xxx身份證號(hào)碼3707xxxxxxxxxxx6.產(chǎn)品名稱土霉素7.廣告制作單位濰坊xx廣告公司8.其他說(shuō)明9.全部證明文件目錄（證明文件附后）出證者出證日期證明文號(hào)證明提要10.計(jì)劃發(fā)布媒介（列出媒介名稱）：臨沂日?qǐng)?bào)11.廣告制作文稿、畫(huà)面說(shuō)明（本頁(yè)不夠可另附頁(yè)）12.初審意見(jiàn)：年月日13.經(jīng)審查合格的廣告作品文字內(nèi)容及樣件（樣稿粘貼、樣片、樣帶另附）14.終審意見(jiàn)：審查機(jī)關(guān)蓋章年月日15.廣告審查批準(zhǔn)文號(hào)16.異地廣告審查機(jī)關(guān)意見(jiàn)：異地廣告審查機(jī)關(guān)蓋章年月日17.異地廣告審查批準(zhǔn)文號(hào)18.異地計(jì)劃發(fā)布媒

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