臨床醫(yī)學(xué)概論：發(fā)熱咯血呼吸困難06136學(xué)時

1診斷學(xué)上海中醫(yī)藥大學(xué)普陀臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室歐少君教授2

常見癥狀

第一節(jié)

發(fā)熱01發(fā)熱的定義：02任何原因使體溫升高超過正常范圍。03-正常人的體溫由大腦皮層和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞04控制，并通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱05過程，使其保持動態(tài)的平衡，故正常人的體溫相對06恒定。當(dāng)產(chǎn)熱多于散熱，體溫高于正常即為發(fā)熱。07-體溫測量的部位：口腔、腋下、肛門08-正常人體溫（口腔）36.3~37.2℃，受個體差異和機(jī)09體內(nèi)、外因素的影響稍有波動。-生理變異：4高溫環(huán)境下體溫稍升高。04婦女經(jīng)前、妊娠期稍高，老人稍低。03后略升高，波動范圍≤1℃。0224小時內(nèi)下午較早晨稍高，劇烈運(yùn)動、勞動或進(jìn)餐011、與感染有關(guān)的病史：問診方法5有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗；有無疲乏感、頭痛、肌肉酸痛等對起始情況、熱型、退熱藥的反應(yīng)精神狀態(tài)、食欲、體重、睡眠、大小便接觸史、不潔食物、手術(shù)史、分娩史等發(fā)病季節(jié)與地區(qū)、有無其他用藥情況等2、發(fā)熱時間、起病緩急和程度：6長期發(fā)熱----傷寒結(jié)核等01起病急----感染中暑中毒腦出血等02感染發(fā)熱----較高03低熱----壞死物吸收植物神經(jīng)紊亂等04基礎(chǔ)知識7發(fā)熱的分度（口表為標(biāo)準(zhǔn)）：-低熱：37.3～38℃-中等度熱：38.1～39℃-高熱：39.1～41℃-超高熱：41℃以上2、發(fā)熱的臨床過程及特點8疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥無汗、四肢末端冷、畏寒、寒戰(zhàn)。(產(chǎn)熱>散熱→T↑)。高熱期寒戰(zhàn)消失、皮膚血管舒張、皮膚發(fā)紅并有灼熱感、呼吸加快加深、出汗。(產(chǎn)熱＝散熱)出汗多、皮膚潮濕。(產(chǎn)熱<散熱)。37℃41℃上升期(驟升型、緩升型)下降期(驟降型、緩降型)體溫上升和下降類型-驟升型：體溫在數(shù)小時內(nèi)上升達(dá)39-40℃或以上常伴有寒戰(zhàn)-緩升型：體溫逐漸上升數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰-驟降型：體溫在數(shù)小時內(nèi)下降至正常水平-緩降型：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸下降至正常321456體溫上升期：發(fā)熱的臨床經(jīng)過與特點10驟升型：數(shù)小時內(nèi)上升達(dá)39~40℃或以上1常伴有寒顫2-肺炎球菌肺炎敗血癥瘧疾3流行性感冒急性腎盂腎炎4緩升型：逐漸上升數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰5-結(jié)核病傷寒布氏桿菌病等6上升過程常有--疲乏無力倦怠肌肉酸痛皮膚蒼白7干燥無汗四肢末端發(fā)冷8畏寒或寒顫等9高熱期：因引起發(fā)熱的病因不同持續(xù)時間有差異瘧疾--持續(xù)數(shù)小時肺炎球菌肺炎流行性感冒化膿性扁桃體炎--持續(xù)數(shù)天傷寒--可持續(xù)數(shù)周此期臨床表現(xiàn)明顯--頭痛皮膚潮紅灼熱呼吸加深加快脈搏心律加快食欲減退腹脹或便秘重者可有不同程度的意識障礙及譫妄驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn)體溫下降期12驟降型：數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常水平常伴有大汗淋漓-瘧疾肺炎球菌肺炎輸液反應(yīng)等緩降型：數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常-結(jié)核病風(fēng)濕熱等熱型與臨床意義：1301.按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體觀溫并標(biāo)記02.在體溫單上所形成不同形態(tài)的體溫曲線即熱型03.-許多發(fā)熱性疾病有比較特征的熱型04.-典型的熱型對疾病的診斷有價值05.-常見熱型：稽留熱馳張熱間歇熱06.波浪熱回歸熱不規(guī)則熱稽留熱持續(xù)高熱體溫維持在39~40℃24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周---肺炎球菌肺炎傷寒等的高熱期馳張熱：又稱敗血癥熱消耗熱高熱體溫在39℃以上24小時內(nèi)波動超過2℃但體溫最低時高于正常---敗血癥膿毒血癥重癥肺結(jié)核感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕熱等”間歇熱：1601.突然高熱體溫突然升高達(dá)39℃以上持續(xù)數(shù)小時又02.迅速降至正常經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)天間歇后03.體溫又突然升高如此反復(fù)交替出現(xiàn)04.---瘧疾急性腎盂腎炎等波浪熱體溫在數(shù)小時內(nèi)逐漸上升至39℃或以上經(jīng)數(shù)天降至正常持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱如此反復(fù)多次---布氏桿菌病回歸熱1801.體溫急驟上升至39℃或以上持續(xù)數(shù)天后02.又驟然下降至正常高熱期與無熱期03.各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替出現(xiàn)04.---回歸熱霍奇金病不規(guī)則熱0101020304發(fā)熱的體溫曲線無任何規(guī)律---可見許多病結(jié)核病風(fēng)濕熱支氣管肺炎滲出性胸膜炎癌性發(fā)熱等020304熱型及臨床意義20Fevertype發(fā)熱特點臨床意義稽留熱持續(xù)高熱，24h波動<1℃大葉性肺炎、傷寒弛張熱持續(xù)高熱，24h波動>2℃最低T>正常敗血癥、重癥肺結(jié)核間歇熱驟然高熱，迅速降至正常，數(shù)天交替瘧疾、急性腎盂腎炎回歸熱驟熱高熱，驟然降至正常，規(guī)律性交替1次回歸熱、霍奇金病波狀熱逐漸上升，數(shù)天逐漸下降至正常，數(shù)天反復(fù)布氏桿菌病不規(guī)則熱T無一定規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱發(fā)熱伴隨癥狀##21寒戰(zhàn)大葉性肺炎敗血癥瘧疾急性膽囊炎急性腎盂腎炎輸液反應(yīng)等結(jié)膜充血麻疹流行性出血熱斑疹傷寒鉤端螺旋體病等淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥風(fēng)疹淋巴結(jié)結(jié)核等4、肝脾腫大病毒性肝炎肝膽系感染白血病淋巴瘤等5、皮膚粘膜出血重癥感染急性傳染病感染性心內(nèi)膜炎血液病等6、皮疹麻疹猩紅熱風(fēng)疹水痘斑疹傷寒風(fēng)濕熱等7、昏迷乙腦斑疹傷寒流腦中毒性菌痢腦出血等咳嗽喀痰肺支氣管炎23口唇單純皰疹肺炎鏈球菌肺炎流腦流感等03腹瀉腸道感染02尿頻、尿急、尿痛尿路感染0124

常見癥狀

第二節(jié)呼吸困難定義

呼吸困難25客觀上用力呼吸張口抬肩輔助呼吸機(jī)也參與呼吸運(yùn)動主觀上感覺空氣不足呼吸費力重者可出現(xiàn)鼻翼煽動端坐呼吸發(fā)紺并有呼吸頻率深度及節(jié)律的異常臨床上常見的呼吸困難26平臥時----感覺呼吸急促和呼吸困難當(dāng)軀干上部直立時----癥狀可緩解或消失端坐呼吸入睡后1～2小時因陣發(fā)性憋氣或呼吸困難而驚醒夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）問診方法27氣短或呼吸困難----有還是無發(fā)生的時間和性質(zhì)包括：睡時需墊多高或被迫坐位方可入睡入睡后幾時被憋醒有無喘息或咳嗽夜間因呼吸困難而醒后用何法緩解等基礎(chǔ)知識28---支氣管壁水腫支氣管痙攣---夜間迷走神經(jīng)興奮冠脈收縮心肌供血減少肺活量降低的最重要因素----肺順應(yīng)性下降水平位比立位時多約500ml---平臥時靜脈回流增加肺瘀血加重夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）的原因---肺活量降低端坐呼吸的誘因臥位時胸腔內(nèi)血容量增多心源性呼吸困難29左心衰竭

--由于肺淤血肺組織彈性降低肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換受到障礙----呼吸困難

--特點：活動仰臥位時出現(xiàn)或加重休息坐位時減輕（坐位時回心血量減少肺瘀血減輕膈下降肺活量增加）夜間陣發(fā)性呼吸困難（夜間迷走神經(jīng)興奮冠脈收縮心肌供血減少平臥肺瘀血加重）

--嚴(yán)重時出現(xiàn)心源性哮喘

右心衰竭

--由于體循環(huán)瘀血所致呼吸困難

臨床意義3001端坐呼吸和PND----左心衰竭和嚴(yán)重二尖瓣狹窄02的最典型表現(xiàn)（非心衰特有）03左心衰竭或嚴(yán)重二尖瓣狹窄時04因肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓高--肺淤血--嚴(yán)重的可05致肺水腫（急性左心衰）06左心衰竭基礎(chǔ)上出現(xiàn)右心衰竭----肺淤血程度07可減輕31常見癥狀第三節(jié)嘔血與咯血一、嘔血320102030405食管胃十二指腸肝膽胰等臟器出血或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血----血液從口腔嘔出---不屬嘔血范圍須與咯血仔細(xì)鑒別鼻腔口腔和咽喉部等出血吞咽后再嘔出問診方法33混有血凝塊出血量多胃內(nèi)時間短----鮮紅色暗紅色（胃酸和胃蛋白酶的作用）出血量少胃內(nèi)時間長----咖啡樣棕褐色估計量是否混有食物或血塊等性狀與進(jìn)餐飲酒或藥物有無關(guān)系等應(yīng)詢問----嘔吐物為暗紅色或咖啡色用杯等參照物出血量大速度快----病情越重休克癥狀與體征可發(fā)生在嘔血黑便之前輕重程度與出血量出血速度有關(guān)問診方法34休克典型表現(xiàn)----面色蒼白冷汗脈細(xì)弱血壓下降尿量減少可伴有----煩躁頭暈乏力心悸等胃出血史病因診斷家族出血史抗凝藥等基礎(chǔ)知識35

嘔血----往往是上消化道出血的結(jié)果十二指腸空腸韌帶以上部位出血包括動靜脈破裂毛細(xì)管損害或凝血障礙等引起胃酸和胃蛋白酶----對黏膜和血管具有消化和侵蝕作用胃酸返流----食管炎或潰瘍的重要原因食管內(nèi)靜脈壓力升高----食管靜脈破裂的主要原因往往表現(xiàn)為急性大量嘔血病因常見次序消化性潰瘍--食管--食破--急性胃黏膜--胃癌（最常見）（次要原因）臨床意義361，食管疾病----返流性食管炎靜脈曲張食管噴門黏膜撕裂食管癌食管異物食管噴門裂孔疝主動脈瘤破裂等2，胃與十二指腸----消化性潰瘍藥物和應(yīng)急性潰瘍胃靜脈曲張胃炎（ASA乙醇）遺傳性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥腫瘤（癌肉瘤良性瘤）胃黏膜脫垂急性胃黏膜病變（藥物和應(yīng)急）等3，其他----主動脈小腸瘺胰腺炎膽道出血血液惡病質(zhì)抗凝治療膠原性疾病尿毒癥等病因常見次序37十二指腸球潰瘍----胃潰瘍----糜爛性胃炎0102---食管靜脈曲張----返流性食管炎咯血咯血----喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出-咯血量多少不一一般呈紅色-需排除口腔鼻咽部消化道出血問診方法4001真正的咯血----一般是咳嗽引起的02口腔鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道----但無咳嗽03上消化道出血返流----也不伴咳嗽04應(yīng)同時詢問有關(guān)量顏色性質(zhì)和持續(xù)時間等05過去咳血痰血史有無伴隨癥和前驅(qū)癥吸煙史等咯血的伴隨癥狀##41發(fā)熱：肺結(jié)核肺炎肺膿腫流行性出血熱1胸痛：大葉性肺炎肺結(jié)核肺梗塞肺癌2膿痰：支擴(kuò)肺膿腫肺結(jié)核空洞合并感染皮膚粘膜出血：血液病流行性出血熱鉤端螺旋體病3黃疸：鉤端螺旋體病肺梗塞4杵狀指：支氣管擴(kuò)張肺膿腫肺癌5基礎(chǔ)知識42

引起咯血的幾種臨床情況：1,由壞死糜爛侵蝕淤血或損傷使支氣管血管或分支破裂進(jìn)入氣道內(nèi)

----引起咯血（特別是肺TB干酪樣壞死等）2,支氣管炎癥（包括支擴(kuò)等）使炎性血管增多黏膜脆薄加之咳嗽等牽引----引起咯血3,肺內(nèi)腫瘤本身壞死破入氣道或侵蝕附近血管----引起咯血4,二尖瓣狹窄肺靜脈和支氣管靜脈壓力增高吻合處破裂

----引起咯血5,肺膿腫肺梗死壞死性肺炎和血管炎等致肺實質(zhì)血管壞死----引起咯血臨床意義43年齡與生活習(xí)慣

--青壯年：支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

--40歲以上的吸煙者：慢性支氣管炎肺癌

--生食海鮮：肺吸蟲病咯血量

--小量：24小時內(nèi)咯血量100ML以內(nèi)肺癌多為持續(xù)或間斷痰中帶血肺淤血常見少量咯血或痰中帶血絲

--中等量：24小時內(nèi)咯血100—500ML--大量：48小時內(nèi)咯血量600ML以上（24小時內(nèi)500ML以上）或咯血出現(xiàn)窒息。常見于支氣管擴(kuò)張、慢性空洞型肺結(jié)核全身情況

--全身情況差咯血時間長體重減輕：肺結(jié)核肺癌

--全身情況好反復(fù)咯血：支氣管擴(kuò)張肺囊腫臨床意義44大量咯血----肺部惡性病變TB急性肺化膿癥膿樣痰----肺膿腫呼吸困難胸膜性胸痛和小量暗紅色痰----肺梗死健康年輕婦女中等量咯血間歇可2年以上----支氣管腺瘤有皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的咯血者---遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（一）咯血與嘔血的鑒別：45咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、胃粘膜病變出血前癥狀喉部癢感、咳嗽上腹不適、嘔吐等出血方式咯出嘔出，噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便沒有(除咽下)有(柏油樣)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰46

常見癥狀第四節(jié)腹痛腹部疼痛稱為腹痛47定義腹部臟器示意圖48問診方法49疼痛部位：用手指明確指出疼痛部位可取不同的體位復(fù)核疼痛的確切部位01有無放射痛：放射對應(yīng)在什么部位有無先其他部位然后轉(zhuǎn)移到腹部02疼痛性質(zhì)：像饑餓痛持續(xù)劇痛痙攣痛燒灼感壓迫感刺痛酸痛熱感等03問診方法50可繼續(xù)活動還是被迫停止？需躺下？需止痛藥？需看急診？發(fā)熱寒戰(zhàn)腹瀉惡心嘔吐黃疸腹脹便秘尿頻尿色等進(jìn)食后立即或數(shù)小時發(fā)生？進(jìn)特殊食物后？飲酒后？服某藥后？緊張時？排便時？身體活動時或特定體位時？嚴(yán)重程度：伴隨癥狀：誘發(fā)因素：問診方法5102生活習(xí)慣：活動和飲食對誘發(fā)或終止的影響夜間發(fā)作？痛醒現(xiàn)象？清晨腹痛？各餐時或餐后腹痛？排便前后腹痛？有無時間規(guī)律？因痛不能入眠？03周期性因素：一年中某季節(jié)？月經(jīng)周期？疼痛緩解因素：進(jìn)食？抗酸劑？解痙劑？特殊體位？止痛劑？排氣排便？嘔吐？曖氣？膀胱空？01

慢性腹痛：起病緩慢病程長疾病遷延間隙發(fā)作##1、消化性潰瘍：胃十二指潰瘍2、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：反流性食管炎慢性胃炎慢性膽囊炎慢性胰腺炎結(jié)核性腹膜炎等3、腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)：慢性胃扭轉(zhuǎn)慢性腸扭轉(zhuǎn)4、腹內(nèi)實質(zhì)性臟器病變：肝瘀血肝炎肝膿腫5、腹內(nèi)腫瘤：胃癌大腸癌肝癌胰腺癌等6、中毒與代謝：鉛中毒尿毒癥等7、神經(jīng)精神因素：胃神經(jīng)官能癥腸易激綜合癥膽道運(yùn)動功能障礙等基礎(chǔ)知識53

傳送腹部疼痛的神經(jīng)通路1,內(nèi)臟性疼痛傳導(dǎo)纖維（多伴隨交感神經(jīng)傳遞）相應(yīng)受體位于臟器壁內(nèi)：對牽引痙攣敏感對神經(jīng)切斷溫度不敏感2,軀體性疼痛傳導(dǎo)纖維相應(yīng)受體位于腹膜壁層腸系膜和橫膈周邊部：對壓力摩擦扭轉(zhuǎn)牽引化學(xué)物質(zhì)毒素酶浸潤和水腫敏感疼痛的發(fā)生機(jī)制##54

致痛物質(zhì)(K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等)刺激痛覺感受器

(游離神經(jīng)末梢)疼痛脊髓的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大腦皮層中央后回第一感覺區(qū)內(nèi)囊沿脊髓丘腦側(cè)束沖動

（定位）0102疼痛由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)沿三叉神經(jīng)丘腦束上行至腦橋與脊髓丘腦束匯合傳入大腦皮層-頭面部疼痛的傳導(dǎo)途徑疼痛由交感神經(jīng)傳入經(jīng)后跟進(jìn)入脊髓隨后沿軀體神經(jīng)相同的路徑到達(dá)大腦感覺中樞-內(nèi)臟疼痛的傳導(dǎo)途徑疼痛的情緒反應(yīng)發(fā)生機(jī)制##56

致痛物質(zhì)(K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等)刺激

痛覺感受器

(游離神經(jīng)末梢)脊髓的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞脊髓內(nèi)彌散沿脊髓網(wǎng)狀纖維、脊髓中腦纖維、脊髓丘腦內(nèi)側(cè)部纖維腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓丘腦內(nèi)側(cè)部和邊緣系統(tǒng)疼痛的情緒反應(yīng)引起腹痛的臨床表現(xiàn)##57腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關(guān)系臨床意義58腹痛部位01中上腹部痛：胃十二指腸急性胰腺炎02右上腹痛：肝膽疾病03右下腹痛：急性闌尾炎回盲部病變04臍部或臍周痛：小腸疾病05下腹痛：結(jié)腸疾病盆腔疾病06臨床意義5901胃源性上腹痛：內(nèi)臟性疼痛傳導(dǎo)纖維02位于中線附近難準(zhǔn)確定位與進(jìn)食有關(guān)03良性或惡性胃潰瘍：胃酸刺激常腹痛04進(jìn)食或抗酸劑可緩解05十二指腸潰瘍：臨床最為常見中上腹略低略偏右06午餐前晚餐前和半夜痛常見07（與此時胃酸分泌及未稀釋有關(guān)）08膽囊疾患：中上或右上腹具有軀體性疼痛特點09陣發(fā)性劇痛放射至右上腹和右肩胛下區(qū)10炎癥波及腹膜則局限于肋下區(qū)（膽囊位置）臨床意義6001胰源性：中上腹部特點----腰背部束帶狀疼痛02軀體性劇痛病變部位和范圍常放射到03---右上或左上背部和左肩部04小腸病變：臍周痛05急性闌尾炎：始於中上腹----幾小時后轉(zhuǎn)移至右下腹06病變過程涉及臟層和鄰近壁層腹膜07---軀體性疼痛性質(zhì)08結(jié)腸病變：臍中部或臍下部09指腸病變：下腹部的恥骨上區(qū)61

常見癥狀第五節(jié)水腫定義62水腫01過多的液體潴留在組織間隙中而出現(xiàn)的腫脹02分類03全身性水腫：表現(xiàn)為全身性04局限性水腫：局限于身體某一部位05積水（液）----過多液體聚集在體腔內(nèi)06不包括內(nèi)臟器官的局部水腫：07腦水腫肺水腫等08問診方法63鞋太緊？褲帶太緊？衣服要大一號？腳和踝部腹部眼睛周圍手和手指站立一天后或早上醒來時何部位更明顯？局限性？多中心或彌漫性？對稱性或非對稱性？腫脹的嚴(yán)重程度：各部位情況：何時何部位有過浮腫？一天中某一時間何部位更明顯？何時發(fā)現(xiàn)水腫？開始于何部位？問診方法64需利尿劑排尿？與月經(jīng)有關(guān)？與情緒有關(guān)？水腫總在某一側(cè)更明顯？有無相關(guān)的病史：心臟病肺病肝臟病腎臟病本人或家族有無糖尿病組織液基礎(chǔ)知識65正常情況下----血管內(nèi)液體不斷地010102030405從毛細(xì)血管動脈端濾出到組織間隙同時組織液又不斷從毛細(xì)血管靜脈端回吸收到血管中二者保持動態(tài)平衡----使組織間隙無過多液體積聚02030405基礎(chǔ)知識66

保持動態(tài)平衡的主要因素：

1,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓2,血漿膠體滲透壓

3,組織液膠體滲透壓4,組織間隙組織壓當(dāng)動態(tài)平衡受到破壞時可產(chǎn)生水腫產(chǎn)生水腫的主要因素：

1,鈉與水潴留2,毛細(xì)血管濾過壓升高

3,毛細(xì)血管通透性增高4,血漿膠體滲透壓降低

5,淋巴液循環(huán)受阻正常情況下：人體有相當(dāng)強(qiáng)大的生理調(diào)節(jié)機(jī)制以保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定間歇性水腫或持續(xù)性水腫：臨床意義67心肺腎肝內(nèi)分泌營養(yǎng)性免疫性或寄生蟲等疾病03眼瞼部水腫同時有血尿高血壓和呼吸困難：04---急性出血性腎小球腎炎05眼瞼部水腫伴腹部腫脹泡沫尿06---腎病綜合征慢性腎炎等0102臨床意義681單側(cè)下肢腫脹站立時為紫色：3長期站立后或月經(jīng)周期伴發(fā)的水腫：2---潛在慢性靜脈功能不全4---一般無臨床意義心源性和腎源性水腫的鑒別69

心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始向上延及全身從眼瞼顏面開始延及全身發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展迅速水腫性質(zhì)比較堅硬移動性小軟而移動性大伴隨病癥心力衰竭病癥：心臟增大腎臟病其他病癥：高血壓

心臟雜音肝腫大蛋白尿血尿管型尿肝頸靜脈回流征陽性眼底改變靜脈壓升高

70

常見癥狀

第六節(jié)昏迷定義71BDACE是高級神經(jīng)活動受到嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)往往對刺激失去正常反應(yīng)或全無反應(yīng)分為淺昏迷和深昏迷兩類：是一種嚴(yán)重的意識障礙根據(jù)運(yùn)動感覺及反射功能的障礙程度定義7201淺昏迷：02隨意運(yùn)動喪失對周圍事物及聲光等刺激03---全無反應(yīng)04對較強(qiáng)的疼痛尚存----痛苦表情05簡單防御動作06特別需要注意：07吞咽咳嗽角膜反射及瞳孔對光反應(yīng)08---仍然存在09呼吸脈搏和血壓等----無明顯改變深昏迷：定義73全身肌肉松弛處于被動體位01對各種刺激----全無反應(yīng)02特別需要注意：03吞咽咳嗽角膜和腱反射及瞳孔04對光反應(yīng)----均消失大小便失禁05---僅維持呼吸和心跳功能06問診方法74全部病史必須依靠知情者提供搶救接診時問診需特別注意：1,抓緊時間重點突出2,邊搶救邊補(bǔ)充收集各個方面資料3,綜合分析快速正確地判斷病情問診方法75初步問診的重點應(yīng)圍繞4個方面：01昏迷是急起的還是緩慢的02中毒和物理因素----很急且