內(nèi)科護理學-肺結(jié)核課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護理第八節(jié)肺結(jié)核病人護理肺結(jié)核是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔、高危險性國家。我國目前的結(jié)核病病人數(shù)量居世界第二。01肺結(jié)核（PTB）是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。02基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及增生性反應(yīng)，可伴有空洞形成。03臨床上常用低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。痰中帶菌病人是肺結(jié)核重要的傳染源。一、疾病概述（一）病因及發(fā)病機理結(jié)核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性（抗酸桿菌），結(jié)核菌為需氧菌，適宜溫度37度左右，，生長速度慢。菌體成分及生物活性類脂質(zhì)—在人體內(nèi)能引起單核細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。蛋白質(zhì)—是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖—引起某些免疫反應(yīng)，是抗原物質(zhì)的主要成分。有耐藥性：耐藥為結(jié)核菌的重要生物學特性，分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥。對外界理化因素的抵抗力強：耐寒、耐干燥、耐潮濕。分型：人型、牛型、鼠型3、人體的反應(yīng)性免疫力非特異性免疫力（天然或自然免疫力）特異性免疫力（后天性免疫力）：通過接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對結(jié)核菌有特異性的抵抗力。變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，機體發(fā)生（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為病灶局部潰瘍、壞死、經(jīng)久不愈。人體抵抗力較強時，病變可以吸收或鈣化。3124感染后的結(jié)核病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強弱。結(jié)核病進展惡化結(jié)核病不易發(fā)病4、肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展（二）感染途徑呼吸道傳播主要感染途徑。飛沫傳播塵埃傳播消化道感染次要感染途徑。血行感染經(jīng)血傳播至其他器官等其他感染途徑：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復發(fā)時01增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反應(yīng)弱時，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變）02干酪壞死為主病變：：菌量多、毒力強、免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強時出現(xiàn)。03基本病理變化：（三）病理（四）臨床表現(xiàn)癥狀（1）全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)?？人钥忍担憾酁楦煽然蚩壬倭空骋禾?，伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性。01咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。02呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則有出現(xiàn)的呼吸困難。03胸痛：炎癥波及胸膜時，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。04（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結(jié)腦。01體征病灶?。簾o異常體征。病灶大：患側(cè)實變體征。02病變范圍較大空洞形成可有相應(yīng)肺實變(患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低)及空洞體征，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值3、臨床分型（1）原發(fā)型肺結(jié)核

初次感染結(jié)核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶（原發(fā)病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部），繼而引起淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大——原發(fā)綜合征。（2）血行播散型肺結(jié)核本型為各型肺結(jié)核中較嚴重者。兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時出現(xiàn)腦膜刺激征。X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；010302結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。其他肺外結(jié)核：按部位和器官命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。菌陰肺結(jié)核：3次涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核?；仡櫍悍谓Y(jié)核臨床分哪六型？0102實驗室及其他檢查痰結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核菌：是診斷的主要依據(jù)，陰性不能排除結(jié)核；痰培養(yǎng)：作為結(jié)核病診斷的金標準，可同時做藥敏，培養(yǎng)時間2～6周；PCR檢查：敏感性高，但有假陰性和假陽性。影像學檢查胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法，是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。肺部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶。結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）方法：在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5U）結(jié)果判斷：48～72小時后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑）,＜4mm為陰性；5～9mm為弱陽性；10～19mm為陽性；＞20mm或有水泡、壞死為強陽性結(jié)素試驗陽性：成人PPD試驗陽性僅表示曾受TB感染或接種過卡介苗，不表示一定患病。結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值大于成人。3歲以下強陽性，視為新近感染活動性結(jié)核應(yīng)治療。PPD試驗從小到大，要考慮結(jié)核感染。結(jié)素試驗陰性：機體未感染結(jié)核。機體處于變態(tài)反應(yīng)前期；免疫力下降，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，病情嚴重等等01020304其他檢查血沉：快纖維支氣管鏡檢查和取活組織做病理檢查血常規(guī)：貧血（四）治療要點化學治療（簡稱化療）化療原則：“5大原則”早期：以A菌群為主，藥效好規(guī)律：按時按量用藥，防耐藥全程：堅持規(guī)定療程，防復發(fā)適量：保證有效，減少毒副作用聯(lián)合：防耐藥菌產(chǎn)生常用抗結(jié)核藥異煙肼（N）新病例治療方案分兩個階段：標準化治療方案強化期：2個月，主要是殺滅大量繁殖的結(jié)核菌；鞏固期：4～6月，清除殘余菌并防止復發(fā)。我國推薦的化療方案：每天用藥方案：（2HRZE/4HR）鞏固期：后4個月異煙肼、利福平頓服。間歇用藥方案（2H3R3Z3/4H3R3）強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服。強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天一次或每周3次。鞏固期：后4個月異煙肼、利福平，隔天一次或每周3次。No.1頓服及間歇化學治療No.2研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持低藥物濃度水平。每天1次頓服要比2次以上服藥所產(chǎn)生的高峰血藥濃度高3倍，所以對抗結(jié)核治療，間歇治療比持續(xù)治療效果好。對癥治療咯血：小量咯血：休息、止咳、鎮(zhèn)靜；中等或大量咯血：嚴格臥床休息，用止血藥（如腦垂體后葉素），胸部放冰袋，配血備用；取側(cè)臥位，輕咳排出氣管內(nèi)積血；必要時纖維支氣管鏡止血。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用：主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核性毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。肺結(jié)核外科手術(shù)治療：適應(yīng)癥是合理化療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。二、護理護理評估健康史：有無肺結(jié)核病人接觸史，疫苗接種史，糖尿病史身體狀況：癥狀：肺結(jié)核全身毒血癥狀，呼吸系統(tǒng)癥狀體征：肩胛區(qū)鎖骨上下聞及細濕羅音實驗室檢查：痰液結(jié)核菌、胸部X線、結(jié)核菌素試驗心理-社會狀況：病人與社會隔離，感到焦慮、孤獨，悲觀厭世等01知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識，缺乏指導或缺少信息來源；02體溫過高：與TB感染有關(guān)；03營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)；04有傳染的危險：與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)；05潛在并發(fā)癥：咯血、肺心、呼衰、氣胸、窒息等（二）護理診斷/問題體溫正常，機體營養(yǎng)狀況改善；癥狀消失，情緒穩(wěn)定，對治療疾病有信心。病人對結(jié)核病有正確的認識，主動配合藥物治療和消毒隔離；010203（三）護理目標（四）護理措施休息與環(huán)境：輕癥或恢復期病人，不必嚴格限制活動；有高熱、中毒癥狀明顯及咯血者應(yīng)臥床休息。飲食護理：高熱量？高蛋白質(zhì)？高維生素飲食？鼓勵多飲水？壹貳用藥護理：督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷，向病人說明用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。病情觀察：觀察生命體征、有無咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病人營養(yǎng)狀況的改善情況。復查血常規(guī)（紅細胞、血紅蛋白等）。5、對癥護理：發(fā)熱盜汗的病人及時擦洗更換衣服?？┭o理:守護并安慰病人，消除緊張情緒，安靜休息，采取患側(cè)臥位。遵醫(yī)囑使用止血藥物：腦垂體后葉素5～10U緩慢靜注，靜脈點滴維持。小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，暫禁食。向病人解釋咯血時絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導致窒息。

窒息搶救：保持呼吸道通暢：立即置病人于頭低足高45度俯臥位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復，應(yīng)行人工呼吸；給高流量吸氧遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑需密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析和凝血機制，警惕再次窒息的可能01026、抽液護理配合醫(yī)生抽取結(jié)核性胸膜炎胸腔積液，按要求留取標本，及時送檢。7、心理護理護士應(yīng)耐心講解疾病知識，堅持合理、全程化療。僅早控制傳染源：接觸者應(yīng)及早檢查做好隔離、預(yù)防傳染：宣傳教育，消毒隔離的重要性隔離：呼吸道隔離，每日紫外線照射消毒，噴嚏咳痰用紙巾包好后焚燒，餐具、痰杯定期消毒。預(yù)防：對適齡人群接種卡介苗，密切接觸者服異煙肼預(yù)防（五）健康教育用藥指導：堅持合理、全程化療，才可完全康復。告知病人,不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。定期復查：及早發(fā)現(xiàn)藥物毒副作用，及時調(diào)整藥物。0102能否充分休息能否完成治療計劃預(yù)防措施是否得到落實營養(yǎng)狀況改善（六）