小兒肺炎的課件

小兒支氣管肺炎的護(hù)理前言呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門診病人的60％以上，其中以呼吸道急性感染最為常見，死亡率高，全球每年約有350萬5歲以下兒童死于肺炎。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬人，占全世界肺炎死亡兒童的10％。肺炎在兒科四病（肺炎、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狹窄；鼻竇黏膜與鼻粘膜相連續(xù)；咽鼓管寬短直水平、喉軟骨柔軟富有血管淋巴組織）01下呼吸道（氣管、支氣管黏膜柔嫩血管豐富；肺間質(zhì)發(fā)育旺盛肺含血量多而含氣量少）02胸廓:呼吸肌發(fā)育差，縱膈周圍組織松軟易縱膈移位。03小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)呼吸頻率及節(jié)律年齡愈小，頻率愈快呼吸型嬰幼兒腹膈式→胸腹式7歲后以混合式呼吸為主肺功能的特點(diǎn)肺活量及潮氣量小呼吸儲(chǔ)備量小氣道阻力＞成人隨年齡增大遞減小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)01咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)02肺泡巨噬細(xì)胞03Th暫時(shí)性功能低下，SIgA、IgG、IgG亞類含量低04干擾素、補(bǔ)體、溶菌酶、乳鐵蛋白等數(shù)量及活性不足非特異性和特異性免疫功能均較差小兒呼吸道免疫特點(diǎn)肺炎

(Pneumonia)肺炎定義肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥發(fā)熱咳嗽氣促呼吸困難肺部固定濕羅音肺炎共同臨床特點(diǎn)病因分類病情分類感染地點(diǎn)分類病理分類病程分類臨床表現(xiàn)分類肺炎分類方法病理分類肺炎分類

010204大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎支氣管肺炎病因分類肺炎分類

病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細(xì)胞病毒腸道病毒

細(xì)菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌軍團(tuán)菌厭氧菌肺炎分類病因分類

支原體人肺炎支原體衣原體

沙眼衣原體肺炎衣原體真菌白色念珠菌隱球菌、曲菌

原蟲

卡氏肺囊蟲

其它非感染病因吸入性肺炎（羊水、胎糞、異物）過敏性肺炎急性肺炎（病程1個(gè)月）22%慢性肺炎（病程3個(gè)月）40%遷延性肺炎（病程1～3月）38%病程分類肺炎分類輕癥僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，其他僅輕微受累，無全身中毒癥狀重癥除有呼吸道癥狀外，其它系統(tǒng)受累（循環(huán)、消化、神經(jīng)等），全身中毒癥狀明顯01肺炎分類01病情分類肺炎分類

臨床表現(xiàn)分類典型性肺炎肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌厭氧菌非典型性肺炎肺炎支原體衣原體軍團(tuán)菌病毒性肺炎新型冠狀病毒（嚴(yán)重急性呼吸道綜合征SARS）肺炎分類

發(fā)生肺炎的地點(diǎn)分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱熱型不一，多數(shù)患兒有發(fā)熱，體溫可高達(dá)39~40℃，甚至可出現(xiàn)熱驚厥；但在新生兒、小嬰兒、營養(yǎng)不良與低出生體重兒可不發(fā)熱咳嗽頻繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生兒口吐白沫痰氣促發(fā)熱及咳嗽后出現(xiàn)全身癥狀精神、食欲差、腹瀉嘔吐等肺部濕羅音中小水泡音、固定兩肺底、脊柱旁多有的須在哭叫后深吸氣末明顯呼吸困難呼吸增快：40～80次/分見鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、三凹征臨床表現(xiàn)單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容重癥（除呼吸道病變表現(xiàn)外，還有其他系統(tǒng)功能障礙）循環(huán)系統(tǒng)心肌炎心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血DIC血壓下降皮膚黏膜胃腸道多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）全身凹陷性浮腫并發(fā)癥肺大皰（pneumatocele）03膿氣胸（pyopneumothorax）02膿胸（empyema）01可常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類以及CRP，也可檢測ESR、PCT等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，ESR升高可作為病情進(jìn)展的參考01腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感染，也可導(dǎo)致CRP升高。要結(jié)合臨床征象和特點(diǎn)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果去分析判斷02實(shí)驗(yàn)室檢查住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測感染病原DNA對所有18月齡以下嬰兒均應(yīng)進(jìn)行病毒抗原快速檢測或/和病毒分離（直接免疫熒光法快速檢測7種病毒抗原）對所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒特別是嬰幼兒應(yīng)及時(shí)送檢血培養(yǎng)03010204實(shí)驗(yàn)室檢查No.3采集合格痰標(biāo)本作培養(yǎng)或涂片（合格痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞≥25個(gè)/低倍視野，上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野）胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤其是難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)No.2No.1實(shí)驗(yàn)室檢查20%～60%病例無法作出病原學(xué)診斷，特別在門診就診檢查時(shí)間又有限，更難以迅速獲得病原學(xué)資料01采集呼吸道痰液或咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)因受較多因素影響，檢測結(jié)果只能作為參考02實(shí)驗(yàn)室檢查病毒是2-3歲以下嬰幼兒肺炎最常見的病原，單純病毒感染占兒童病原14%-35%發(fā)展中國家以細(xì)菌感染為主，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌，肺炎鏈球菌貫穿了各年齡期的始終病原學(xué)嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥肺炎獨(dú)立病原或混合病原沙眼衣原體是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒肺炎的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原0-20%肺炎支原體是5-15歲兒童肺炎常見病原，約占10～30%以上病原學(xué)兒童混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高01雙病毒或雙細(xì)菌感染各占0～14％；細(xì)菌和病毒混合感染占3％～30％02嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒+繼發(fā)細(xì)菌感染，而年長兒多為細(xì)菌性感染，繼發(fā)肺炎支原體或肺炎衣原體感染03病原學(xué)常見的病原體：細(xì)菌、非典型病原體與病毒1具體概括為“四菌、三體加病毒”2四菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，少數(shù)為金黃色葡萄球菌3三體：肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體4病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒5病原學(xué)01腋溫≥38.5°C02呼吸增快03存在胸壁吸氣性凹陷04可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀05臨床癥狀和胸片呈肺實(shí)變癥狀,而不是肺不張征象06注意可能并存其他病原感染細(xì)菌性感染臨床征象對病原學(xué)的提示01多見于嬰幼兒02腋溫一般<38.5°C(腺病毒除外)03呼吸正?；蚣涌?4喘鳴癥狀常見05明顯胸壁吸氣性凹陷06肺部多有過度充氣體征07胸片示肺部過度充氣、斑片狀肺不張、大葉肺不張病毒性感染多見于學(xué)齡期兒童多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒喘鳴、關(guān)節(jié)痛、支原體肺炎胸片無固定模式：肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大，均可單獨(dú)或同時(shí)存在，還可出現(xiàn)胸腔積液頭痛，咳嗽癥狀突出01常有非特異的斷續(xù)咳嗽、無發(fā)熱或僅有低熱，細(xì)濕羅音比喘鳴多見02胸片有浸潤陰影，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高03有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物史沙眼衣原體肺炎病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀【II】要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克肺炎鏈球菌性肺炎起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯【IVb】易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫早期胸片征象少，而后期胸片的多型性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等葡萄球菌性肺炎全身癥狀重、中毒癥狀明顯小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等胸片可示粟粒狀陰影【III】嬰幼兒為主，起病較緩，常繼發(fā)于流行性感冒常有痙攣性咳嗽或喘鳴02030401流感嗜血桿菌性肺炎典型病例臨床上根據(jù)發(fā)熱、咳嗽與呼吸困難等急性呼吸道癥狀、肺部體征或胸部X線肺實(shí)質(zhì)浸潤影可作出肺炎診斷但應(yīng)特別注意，嬰幼兒肺炎與支氣管炎有時(shí)難以根據(jù)臨床癥狀與體征區(qū)分診斷No.3判斷病情的輕重是否合并心肌炎、心力衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學(xué)診斷細(xì)菌性、病毒、支原體、衣原體等若為反復(fù)發(fā)作，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因No.2No.1診斷01020304050607080910免疫缺陷病先天性支氣管肺發(fā)育不良先天性氣道畸形先天性心臟畸形氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙囊性纖維性變支氣管擴(kuò)張反復(fù)吸入嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)病變治療護(hù)理要保持病室安靜和整潔，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，以保持空氣清新，注意室內(nèi)空氣溫度和濕度（室溫20℃左右，相對濕度以60%為宜）12對癥氧療退熱止咳、祛痰，保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰液（霧化吸痰）解痙平喘糾正水和電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥治療氧療---是維持正常生理功能，糾正缺氧的重要手段缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，但應(yīng)注意煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。若患兒血氧飽和度≤92%，應(yīng)考慮給氧。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測血?dú)夥治觥⒑粑?、心率、體溫等指標(biāo)常用氧療方法：（1）鼻導(dǎo)管法（2）面罩給氧法（3）頭罩給氧（4）鼻塞法呼吸道持續(xù)正壓給氧法（CPAP）321一般患兒可口服保持液體入量，不需要靜脈輸液1對于進(jìn)食困難兒童，可靜脈補(bǔ)充液體，總液量以60-80mL.kg-1.d-1為宜2高熱及喘憋嚴(yán)重或微循環(huán)功能障礙的患兒，因不顯性失水較多，總液量可適當(dāng)偏高3一般可選用1/4-1/5張含鈉液，靜滴速度應(yīng)控制在5mL.kg-1.h-1以下4液體支持治療體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降，患兒易發(fā)生二重感染及全身衰竭1營養(yǎng)狀態(tài)的下降，往往影響著臨床治療的過程2營養(yǎng)支持丙種球蛋白---除可封閉或中和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素及促進(jìn)溶菌作用外，同時(shí)可通過IgGFc段激活巨噬細(xì)胞以清除病毒，能迅速提高患兒血液中IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)抗感染能力和調(diào)理能力，有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用重癥肺炎400mg/kg.d，3-5d免疫支持治療一般肺炎不需應(yīng)用激素，但腎上腺皮質(zhì)激素能抑制病原體毒素反應(yīng)，減輕炎癥滲出，改善全身中毒癥狀，對于重癥肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、休克、中毒性腦病或支氣管痙攣明顯（喘憋較甚者），可短期使用，通常在有效抗生素應(yīng)用的情況下給予，用藥一般不超過3-5d可選用甲強(qiáng)龍2mg/kg靜滴或地塞米松0.5mg/kg/d靜滴或潑尼松1-2mg/kg/d口服12糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良膿胸、膿氣胸，抽氣排膿及胸腔閉式引流肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病、稀釋性低鈉血癥治療并存疾病及并發(fā)癥物理治療病程遷延不愈或肺部羅音消散較慢，可選用局部物理療法以促進(jìn)炎癥的吸收。方法有局部使用微波、超短波或紅外線照射，每天1次，7-10d為一個(gè)療程使用指征01選擇藥物和劑量02使用途徑和方法03療程04藥物聯(lián)合治療05藥物對機(jī)體不良作用06用藥依從性07抗病原治療需要考慮的問題：病原治療抗病毒治療病毒唑腺病毒、合胞病毒有效干擾素合胞病毒肺炎有效更昔洛韋巨細(xì)胞病毒有效一般性支持治療、對癥治療和加強(qiáng)護(hù)理等，特異性的病因治療有限12病原治療足量、足療程、靜脈用藥選擇敏感藥物早期給藥選用滲入下呼吸道濃度高的藥聯(lián)合用藥（重癥）抗生素治療病原治療根據(jù)抗生素－機(jī)體－致病菌三者關(guān)系，選擇適宜、有效、安全的抗生素并規(guī)范使用01經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素要考慮能覆蓋肺炎最常見病原菌，包括支原體、衣原體等02經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的要求21對于重癥肺炎或病原不甚明確的肺炎初治經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)可聯(lián)合用藥，以增加藥物間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機(jī)會(huì)臨床上在病初細(xì)菌與非典型菌感染無法區(qū)別的情況下或非典型菌感染合并細(xì)菌感染時(shí)往往將β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類合用經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的要求青霉素和頭孢菌素一般應(yīng)避免聯(lián)合使用，因可能競爭相同靶位，互相干擾抗菌活性覆蓋不同病原的抗生素如3代頭孢與萬古霉素合用，可覆蓋革蘭陰性及革蘭陽性菌，或者可能耐藥的肺炎鏈球菌等，病情嚴(yán)重而病原不甚明確時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的要求SP:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素01B族鏈球菌：首選大劑量青霉素02HI:首選阿莫西林/克拉維酸或二代頭孢或阿奇霉素03SA:MSSA/MSSE首選苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首選萬古霉素04一旦明確病原，應(yīng)立即開始針對性強(qiáng)的目標(biāo)治療抗病原微生物目標(biāo)治療21肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑產(chǎn)AmpC酶（產(chǎn)頭孢菌素酶）：頭孢吡肟銅綠假單胞菌：首選三代頭孢、碳青霉烯類嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺