急性白血病-上交

白血病是一類造血干細胞的克隆性疾病。01其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。02概述血細胞分化、發(fā)育、成熟演變規(guī)律示意圖01特點：03臨床表現(xiàn)：貧血、出血、染感、浸潤。02白血病細胞在骨髓和其它造血組織中惡性增植，并浸潤其它器官和組織，正常造血受抑。從1847年德國病理學(xué)家魯?shù)婪颉の籂枃[(RudolfVirchow)首次識別了白血病，關(guān)于白血病的診斷、白血病發(fā)現(xiàn)迄今已有150余年歷史。近160年來,由于骨髓穿刺技術(shù)的應(yīng)用,已使白血病不致漏診或誤診,形態(tài)學(xué)依然是主要的診斷依據(jù)。白血病細胞的遺傳學(xué)、免疫學(xué)、基因檢測和細胞培養(yǎng)的研究使我們對白血病性質(zhì)有了更多的認識,但這些方法如脫離了形態(tài)學(xué),至少在目前還起不到診斷的作用。人類歷史上第一種被攻克的白血病中國科學(xué)院院士陳竺教授介紹，他參與的這一白血病研究工作，將西醫(yī)和中醫(yī)的治療理念結(jié)合在一起，采用維甲酸、砒霜、化療三管齊下的治療方案，在臨床中已取得了對急性早幼粒細胞性白血病的很高治愈率。據(jù)透露，這項成果的新藥開發(fā)工作我國具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)。01上海血液學(xué)研究所在國際上率先開展了維甲酸和三氧化二砷聯(lián)合應(yīng)用治療早幼粒細胞白血病的研究，取得了令人滿意的效果，隨訪61例，30個月，無1例復(fù)發(fā)。(摘自《健康報網(wǎng)》)02王振義(1924_）血液學(xué)專家。1986年在國際上首先創(chuàng)導(dǎo)應(yīng)用全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療急性早幼粒細胞白血病，獲得國際腫瘤研究獎五項，國家級獎七項，1994年當(dāng)選為中國工程院院士。衛(wèi)生部長中科院士陳竺教授陳竺（1953年～中國科學(xué)院院士，美國科學(xué)院外籍院士，歐洲藝術(shù)、科學(xué)和人文學(xué)院外籍院士，歐洲科學(xué)院外籍院士，第三世界科學(xué)院院士，法國科學(xué)院外籍院士，1981年獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原上海第二醫(yī)科大學(xué))碩士學(xué)位，1989年獲法國巴黎第七大學(xué)博士學(xué)位。現(xiàn)任中國衛(wèi)生部部長，國際科學(xué)院協(xié)作組織主席陳賽娟（1951.5.21–中國工程院院士，上海交通大學(xué)博士生導(dǎo)師，1981年獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，1989年獲法國巴黎第七大學(xué)科學(xué)博士?，F(xiàn)任中國科協(xié)副主席，上海血液學(xué)研究所執(zhí)行所長，醫(yī)學(xué)基因組學(xué)國家重點實驗室主任，十屆全國人大代表。陸道陪中國科學(xué)院院士,亞洲骨髓移植之父，北京大學(xué)與復(fù)旦大學(xué)教授，北京、上海道培醫(yī)院醫(yī)學(xué)總監(jiān)?！奔毙园籽?AcuteLeukemiaAL)1慢性白血病(ChronicLeukemiaCL)2根據(jù)成熟程度及自然病程【分類】急性淋巴細胞白血病

(acutelymphocyticleukemiaALL)non-lymphocyticleukemiaANLL)急性非淋巴細胞白血病(acute或急性髓性白血病

(acutemyelogenousleukemiaAML)急性白血病

慢性白血病

慢性淋巴細胞白血病

(chroniclymphocyticleukemiaCLL)

慢性粒細胞白血病

(chronicgranulocyticleukemiaCGL)

或慢性髓性白血病

(chronicmyelogenousleukemiaCML)

其它:毛細胞白血病、幼淋巴細胞白血病等。白血病年發(fā)病率3~4/10萬人口,占癌總發(fā)病數(shù)的5%。男多于女(1.18∶1)成人以ANLL多見，兒童以ALL多見。CML年齡中位數(shù)為45歲。惡性腫瘤死亡率中，男性第6位，女性第8位，兒童及35歲以下成人為第一位。01030204【發(fā)病情況】多能造血干細胞定向造血干細胞pluripotentialhematopoieticstemcell各系原始細胞定向造血祖細胞0102病因和發(fā)病機制

etiologyandpathogenesis01病毒02化學(xué)物質(zhì)03電離輻射04遺傳因素病因和發(fā)病機制01RNA病毒，也稱逆轉(zhuǎn)錄病毒，簡稱逆病毒（retrovirus）05RNA03宿主細胞02DNA04RNA病毒前病毒（provirus)06病毒virus病毒在大多數(shù)脊椎動物的細胞基因組內(nèi)發(fā)現(xiàn)與病毒性瘤基因同源的基因，稱為細胞性癌基因（cellularoncogenes,C-ONC），也稱原癌基因（protooncogens）病毒一般認為逆病毒感染在適當(dāng)條件下能激活C-ONC，使其成為細胞惡變的基因，導(dǎo)致靶細胞惡變前病毒插入宿主細胞染色體DNA，使抑癌基因失活，致癌基因激活0102人類T細胞白血病病毒（HTLV-1）EB病毒與兒童急性淋巴細胞白血病、Burkitt淋巴瘤和傳染性單核細胞增多癥有關(guān)病毒是主要的致病因素返回病毒苯和甲苯細胞毒藥：烷化劑（馬利蘭、馬法蘭、苯丁酸氮芥、塞替派、環(huán)磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亞硝基脲乳腺癌化療后AML乙雙嗎啉氯霉素保泰松、消炎痛12345化學(xué)物質(zhì)chemicals白血病發(fā)生在最初治療后4~5年在白血病出現(xiàn)之前，常先有骨髓增生低下及/或全血細胞減少，常被診斷為骨髓增生異常綜合征70%~80%病例為急性髓細胞白血病返回12化學(xué)物質(zhì)致病特點1一定量的γ射線誘發(fā)急性白血病3放射治療100-500cGY，白血病增加2原子彈爆炸的核輻射使白血病發(fā)病率增加數(shù)十倍4同位素32P照射使白血病發(fā)病率增加電離輻射radiationDNA斷裂DNA重組DNA不完全修復(fù)01返回02電離輻射致病特點遺傳因素

GeneticalFactors單卵孿生比雙卵孿生發(fā)病率高12倍染色體異常的先天性遺傳?。?/p>

21三體綜合征（Down綜合征）20倍先天性全血細胞減少癥（Fanconi綜合征）先天性血管擴張紅斑癥（Bloom綜合征）

其他血液病：MDS、CML、真紅、骨髓纖維化、PNH等最終可發(fā)展為AL。白血病的致病因素是多方面的先天性遺傳易感性后天外界環(huán)境因素（病毒、化學(xué)、放射）致染色體畸變宿主免疫功能缺陷，未能及時殺滅瘤細胞最終導(dǎo)致白血病的發(fā)生白血病的發(fā)生單擊添加大標題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。急性白血病

acuteleukemiaAL血液科定義definition骨髓中原始與早期幼稚血細胞急劇增生的惡性克隆性疾病特點為體內(nèi)有大量白血病細胞無控制地增生，出現(xiàn)于骨髓和許多其他器官和組織，01產(chǎn)生發(fā)熱、貧血、出血和浸潤等臨床表現(xiàn)02定義definitionFAB分類法（1985，法、美、英協(xié)作組）1MICM分型2髓系和淋巴系腫瘤分類法（2001，WHO）3【分類】02急性非淋巴細胞白血?。╝cutenonlymphocyticleukemia,ANLL）或急性髓細胞性白血?。╝cutemyelogenousleukemia,AML）急性淋巴細胞白血?。╝cutelymphocyticleukemia,ALL)01急性白血病FAB分類

classificationFAB分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimallydifferentiatedAML）M1（AMLwithoutmaturation）M2（AMLwithmaturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3M0（急性髓細胞白血病微分化型）”01骨髓原始細胞＞30％無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯02髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細胞＜3％0304電鏡下MPO陽性CD33或CD13等髓系標志可呈陽性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性05M1（急性粒細胞白血病未分化型）原粒細胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒細胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細胞（NEC，指不包括漿細胞、淋巴細胞、組織嗜堿細胞、巨噬細胞及所有紅系有核細胞的骨髓有核細胞計數(shù)）的90％以上其中至少3％以上的細胞為MPO陽性12M2（急性粒細胞白血病部分分化型）M2（急性粒細胞白血病部分分化型）①原粒細胞占骨髓NEC的30％～89％②其他細胞＞10％③單核細胞＜20％（我國將M2分為M2a和M2b，M2a即M2，M2b特點：骨髓中原始及早幼粒細胞增多，但以異常的中性中幼粒細胞為主，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見，此類細胞＞30％）M3（急性早幼粒細胞白血?。┕撬柚幸灶w粒增多的早幼粒細胞為主，此類細胞在NEC中＞30％0102M4（急性粒-單核細胞白血?。┏鲜鎏攸c外，嗜酸性粒細胞在NEC中≥5％骨髓中原始細胞占NEC的30％以上各階段粒細胞占30％～80％各階段單核細胞＞20％M4EoM5（急性單核細胞白血?。?1.骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞≥80％02.原單核細胞≥80％為M5a03.原單核細胞＜80％為M5bM6（紅白血?。┕撬柚杏准t細胞≥50％NEC中原始細胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30％M7（急性巨核細胞白血?。┕撬柚性季藓思毎?0％血小板抗原陽性血小板過氧化物酶陽性logoL1原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主L2原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑≥12μm）為主L3（Burkitt型）原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。01L1細胞小，漿少，大小一致L2細胞大，漿多，大小不一致L3細胞大，漿多，大小一致，空泡0203急性淋巴細胞

白血病分類SmearofBM/常見血液病\AL有助于白血病分型，為判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療有意義。t(15、17)染色體異常約見于90%以上M3,故為M3特有的異常。急淋t(8、14)易位，預(yù)后差。光鏡下形態(tài)的觀察+組化對細胞識別的能力有限，少數(shù)病例也難以準確分型，因此需采用單抗及染色體分析單擊添加大標題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，01分子生物學(xué)分類molecularbiology形態(tài)學(xué)分類morphology+cytochemistry免疫學(xué)分類immunology細胞遺傳學(xué)分類cytogenetics020304急性白血病MICM分型3241血細胞表面表達相應(yīng)的分化抗原，針對抗原制備出相應(yīng)的單克隆抗體（MoAb）已知的CD數(shù)量已超過200多個國際上將這些血細胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(clusterdesignations)MoAb已能正確識別人淋巴細胞、髓細胞、和白血病細胞表面抗原免疫分型急性髓系白血病(AML)分類第三節(jié)WHO分型急性髓系白血病(AML)分類伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML：

AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)

AML伴有骨髓異常嗜酸粒細胞和inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYHII)

APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其變異型

AML伴有11q23(MLL)異常伴有多系發(fā)育異常AML

繼發(fā)于MDS或MDS/MPD

無先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2個或2個以上系別中發(fā)育異常的細胞至少占該系的50%治療相關(guān)性AML和MDS

烷化劑相關(guān)型

拓撲異構(gòu)酶2抑制劑相關(guān)型（某些可為淋巴細胞型）

其他不另作分類的AML（FAB分類）微分化AML(M0)；無成熟跡象AML(M1)；

有成熟跡象AML(M2)；急性粒單核細胞白血病(M4)；

急性原始單核細胞/急性單核細胞白血病(M5a/M5b)；

急性紅白血病（紅系/粒單系和純紅系白血?。?M6a/M6b)；

急性巨核細胞白血病(M7)；急性嗜堿粒細胞白血病(ABL)；

急性全髓增殖癥伴有骨髓纖維化；粒細胞肉瘤；

非單一系別急性白血病急性淋巴細胞性白血病前體-B急性淋巴細胞白血病/原始淋巴細胞淋巴瘤（前體B-ALL/B-LBL）：細胞形態(tài)學(xué)如L1或L2，免疫表型為B系，CD19、CD22、CD79a、CD10陽性，TdT＋。占ALL中的80％-85％。前體T-ALL/T-LBL：細胞形態(tài)學(xué)如L1或L2，免疫表型為T系，CD3、CD7、CD4、CD8陽性，TdT亦可＋。占ALL中的15％-20％。（WHO將L3型歸入成熟B細胞腫瘤中）WHO分類綜合白血病生物學(xué)(形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué))和患者臨床特征作為分類診斷標準，盡可能使每一亞類成為具有不同實驗、臨床、預(yù)后特點的特定病種；WHO分類中診斷AML的血或骨髓原始細胞下限從30％降為20％，并取消FAB分類中的MDS-RAEBt，將其劃入“伴有多系病態(tài)造血的AML”；WHO分類的特點和與FAB分類的區(qū)別：3.當(dāng)患者被證實有克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學(xué)

異常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或即使原始細胞<20%,也應(yīng)診斷為AML。t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時，01及治療相關(guān)性AML和MDS,分別單獨劃分為WHO-AML分類的一個獨立亞型。5將伴有多細胞系病態(tài)造血的AML02約占AML的30%伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML約占AML的30%

伴t(8;21),inv(16)或t(16;16),t(15;17)①兒童、年輕成人多見；②常為原發(fā)(無MDS病史);③細胞形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)異常高度相關(guān)；④染色體核型：易位、倒位；⑤常有獨特臨床表現(xiàn)，治療效果好。

伴11q23(MLL)異常①細胞形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)異常缺乏相關(guān)性；②多為原發(fā)，少數(shù)屬治療相關(guān)性(TopoⅡ抑制劑)。6t(15;17)(q22;q21)198%M3患者2繼t(15;17)之后，又先后發(fā)現(xiàn)4種M3特異的累及RARα的變異性染色體易位：t(11;17)(q23;q21)，t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)以及dup(17)(q21.3;q23)，分別產(chǎn)生PLZF-RARα，NPM-RARα，NuMA-RARα和STAT5b-RARα融合基因3臨床上，具有PLZF-RARα或STAT5b-RARα融合基因患者對ATRA治療不敏感，其余三種染色體易位患者經(jīng)ATRA治療可獲完全緩解4PML-RARαLOGOPML-RARαAPL累及的RARα基因及其伙伴基因結(jié)構(gòu)示意圖由于PML基因斷裂點不同產(chǎn)生3種不同的PML-RARα異構(gòu)體1約55%的M3患者為L型，40%為S型，5%為V型，且每位患者只表達一種PML-RARα融合蛋白2形態(tài)學(xué)上S型白血病細胞常為低分化的并且這些患者可見繼發(fā)細胞遺傳學(xué)異常，V型APL患者的白血病細胞體外對ATRA的敏感度低3PML-RARαRT-PCR檢測PML-RARα是敏感且特異的APL診斷方法，還能用于治療后MRD監(jiān)測。PML-RARα陽性提示的分子復(fù)發(fā)常早于臨床復(fù)發(fā)3-6個月，為臨床采取進一步治療措施提供了保障01RQ-PCR能有效反映患者在發(fā)病、治療、緩解、復(fù)發(fā)整個過程的白血病細胞負荷，在MRD監(jiān)測中比RT-PCR具有更高價值02PML-RARα伴有多系病態(tài)造血AML①老年人多見；②又分為：有先期MDS或MDS/MPD;

無先期MDS或MDS/MPD;③診斷標準：a.治療前血或骨髓原始細胞≥20%；

b.髓細胞系中至少兩系≥50%的細胞呈現(xiàn)病態(tài)造血；④染色體核型：缺失、復(fù)雜核型；⑤治療反應(yīng)差。

7治療相關(guān)性AML和MDS①發(fā)病年齡偏高②又分：烷化劑相關(guān)性——接受致突變劑5~6年內(nèi)發(fā)病，患者2/3為MDS(常為RCMD),1/3為有多系病態(tài)造血的AML或RAEB,細胞遺傳學(xué)異常類似MDS(5、7號異常多見),預(yù)后很差。

TopoⅡ抑制劑相關(guān)性——常在使用鬼臼毒素、阿霉素者發(fā)生，潛伏期2—3年，通常無先期MDS階段，細胞遺傳學(xué)有11q23異常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，預(yù)后與原發(fā)病者相似。

8不另做分類的AML

包括①不符合前述三種亞群中任一診斷標準的AML;

②無法獲得遺傳學(xué)結(jié)果的AML。其多數(shù)亞型的定義、命名與FAB分類的相應(yīng)病種相同，但關(guān)于急性紅白血病和急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化需做些說明。

9

急性紅白血?。悍謨尚廷偌t系/粒單核系白血病

a.較多見，約占AML的5~6%；

b.骨髓紅系前體細胞≥50%(ANC),原粒或原單≥20%(NEC);c.紅系細胞有明顯的不成熟和病態(tài)造血；

d.“伴多系病態(tài)造血AML,急性紅系/粒單核系白血病”。②純紅系白血病(FAB無此型)a.很少見；

b.骨髓紅系前體細胞≥80%(ANC),原?；蛟瓎螛O少或缺如；

c.紅系形態(tài)極原始，甚至難以鑒分系別。

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急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化(APMF)

又稱急性骨髓纖維化、急性骨髓硬化癥、急性骨髓增生異常癥伴骨髓纖維化。

①罕見，占AL<1-2%,預(yù)后極差，診斷困難；

②急性病程，明顯全血細胞減少，無或有輕度脾大，進展迅速；

③粒、紅、巨核三系增生，原始細胞顯著增多，常伴多系病態(tài)造血；

④原巨和巨核細胞顯著增多，伴骨髓纖維化；

⑤應(yīng)與急性巨核細胞白血病伴骨髓纖維化鑒別。

111骨髓中幼稚淋巴細胞＞25%時診斷采用急性淋巴細胞白血病這一名稱；3FAB分型中的L3與Burkitt淋巴瘤的白血病期相對應(yīng)，直接診斷Burkitt淋巴瘤/白血病。2幼稚淋巴細胞≤25%稱為原始淋巴細胞淋巴瘤；01020304t(9;22)(q34;q11)9號染色體的斷裂點與CML相同，但22號染色體斷裂點具有異質(zhì)性15~30%成人ALL及3~5%兒童ALL此融合蛋白p190刺激細胞增殖的能力比p210要強。在轉(zhuǎn)基因試驗中觀察到p190誘發(fā)的白血病具有起病早、發(fā)展快和惡性程度高的特點05BCR-ABL+ALL患者預(yù)后差，5年存活率<20%，因此這些患者在緩解后需進行骨髓移植治療BCR-ABLBCR-ABL對于自體或異體移植ALL患者，移植前后BCR-ABL的有無以及BCR-ABL的轉(zhuǎn)錄本類型與預(yù)后有關(guān)發(fā)熱、感染01貧血02出血03器官和組織浸潤04臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations腫瘤性發(fā)熱，T<38.5℃感染T>38.5℃原因：ANC<0.5×109/L、白血病細胞抑制中性粒細胞、化療骨髓抑制、免疫功能下降部位：呼吸道,口腔，腹腔，肛周，導(dǎo)管相關(guān)血流感染等病原菌：G+、G-菌，霉菌，病毒CMV,EBV，結(jié)核其他條件致病菌等返回0102發(fā)熱、感染

febrile,infections原因：骨髓白血病細胞抑制幼紅細胞生成，出血癥狀：頭暈、乏力、心悸、氣短體征：臉色、口唇、眼瞼、手掌和甲床蒼白，心率加快，心臟增大，心尖區(qū)收縮期雜音Ⅱ級返回貧血anemia原因：骨髓白血病細胞抑制巨核細胞，使血小板數(shù)量減少；發(fā)生DIC；纖溶亢進1體征：皮膚瘀點、紫癜、瘀斑；牙齦出血、鼻衄、內(nèi)臟出血（顱內(nèi)出血、消化道出血、血尿、咯血等）2出血bleeding出血體征急性粒單核細胞白血病-皮膚瘀斑急性巨核細胞白血病—皮膚出血急性巨核細胞白血病—皮膚出血出血體征返回淋巴結(jié)、肝脾腫大骨、關(guān)節(jié)疼痛，胸骨下端壓痛牙齦腫脹、皮膚浸潤器官和組織浸潤

infiltrationsoforgansandtissues器官和組織浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤腦膜浸潤：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、腦膜刺激征顱神經(jīng)侵犯：周圍性面癱、視力障礙、聽力下降腦實質(zhì)浸潤：頭痛、嘔吐、中樞性面癱、一側(cè)肢體偏癱01眼眶骨膜綠色瘤02睪丸、卵巢浸潤器官和組織浸潤浸潤體征急性單核細胞白血病(M5)急性粒單核細胞白血病-M4急性粒單核細胞白血病-M4M1M2易伴發(fā)綠色瘤01M3常表現(xiàn)出血傾向或并發(fā)DIC、纖溶亢進02M4M5常表現(xiàn)牙齦腫脹、皮膚浸潤03M6貧血表現(xiàn)較重04急性白血病

各亞型臨床特點M7易發(fā)生急性骨髓纖維化、骨髓干抽1L1L2L3易發(fā)生肝脾、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛、腦膜白血病2急性白血病

各亞型臨床特點血象：實驗室檢查一、血象：

WBC大多增多，>10×109/L為白細胞增多性白血病，高白細胞性白血病WBC>100×109/L

少數(shù)<1.0×109/L為白細胞不增多性白血病。血涂片分類檢查:可見數(shù)量不等的原始和（或）幼稚細胞，但白細胞不增多型病人的外周血很難找到原始細胞。病人常有不同程度的正常細胞性貧血，可見紅細胞大小不等，可找到幼紅細胞。約50%的病人血小板低于60×109/L，晚期血小板往往極度減少。二、髓象：是診斷主要依據(jù)，必做。

骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下,

有核細胞顯著增生，以原始細胞為主，原始細胞或原、幼細胞占NEC≥20%。原始細胞形態(tài)異常,正常骨髓成分受抑制。

其它如M2b以異常中性中幼粒為主，>30%,M3為異常早幼粒為主>30%(NEC),M6為原紅+幼紅≥50%，NEC中原始細胞≥30%，

AML可有裂孔現(xiàn)象，AML可見Auer小體。低增生性白血?。涸技毎?gt;20%。MarrowfindingsNormalbonemarrowAMLmarrowM3(急性早幼粒細胞白血病，APL)特點:顆粒增多的早幼粒細胞>30%（NEC）分類Classification原淋、原粒、原單形態(tài)鑒別原淋原粒原單細胞化學(xué)急淋白血病急粒白血病急性單核細胞白血病過氧化物酶（POX）（－）分化差的原始細胞（－）～（＋）分化好的原始細胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成塊或顆粒狀（－）或（＋），彌漫性淡紅色（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（－）正常或增加AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制即細胞免疫標記檢測，是利用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對細胞膜表面和/或細胞內(nèi)存在的特異性抗原進行檢測。常用：流式細胞儀（FCM）0201五、細胞免疫分型免疫學(xué)檢查單克隆抗體能區(qū)分急淋與急非淋，并能區(qū)分急淋亞型急淋免疫分型亞型：早期前B細胞急淋前B細胞急淋B細胞急淋T細胞急淋分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-αβTCR-γδMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）白細胞免疫標記四、免疫學(xué)檢查急性髓細胞白血病FAB分型與免疫標志亞型典型免疫標記亞型典型免疫標記MOCD34,CD33,CD13M4MPO,CD33,CD15,CD14CD13M1MPO,CD34,CD33,CD13M5MPO,CD33,CD14,CD13M2MPO,CD33,CD15,CD13M7CD33,CD41,CD42b,CD61M3MPO,CD33,CD13,HLA-DR陰性急性淋巴細胞白血病的亞型和分布免疫表型兒童（％）成人（％）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10±,SIg+34L3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5

±,CD8

±,CD4

±1117L1,L2急性白血病免疫學(xué)分型分型條件急性未分化性白血?。ˋUL）髓系和T或B系抗原積分均≤2急性混合細胞白血病急性雙表型白血病急性雙克隆白血病急性雙系列白血病髓系和B或T系抗原積分均＞2伴有髓系抗原表達的ALL（My＋ALL）伴有淋巴系抗原表達的AML（Ly＋AML）T或B系積分＞2，同時粒-單系抗原表達，但積分≤2髓系積分＞2，同時淋巴系抗原表達，但積分≤2單表型AL表達淋巴系（T或B）者髓系積分為0，表達髓系者淋巴系積分為0特別提示：01APL：CD13＋，CD33＋，CD9＋，CD68+，02HLA-DR－0380%~85%白血病伴有染色體異常特異性染色體異常：t(15;17)M3t(8;21)M2b(部分）t(8;14)B細胞急淋16號染色體結(jié)構(gòu)異常M4Eo、M2染色體檢查染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常見的染色體異常和受累基因APL患者染色體異常t(15;17)(q22;q21)PML-RARα形成示意圖補充MIC檢查的不足發(fā)現(xiàn)新的亞型監(jiān)測白血病的微小殘留病灶（MRD）為研究白血病的發(fā)病機制打下基礎(chǔ)白血病的分子生物學(xué)檢查對白血病診斷分型及預(yù)后判斷有以下幾方面意義：白血病分子檢測的臨床應(yīng)用白血病分子檢測的臨床應(yīng)用PCR方法檢測MRD常用的分子標志AML1-ETOt(8;21)(q22;q22)6~8%原發(fā)性AML，在M2中的陽性率為20~40%，在M2b中陽性率為90%少見于M4和M1，極少見于MDS和骨髓增生綜合癥AML1-ETO+白血病細胞有一定程度的分化能力，能分化至較成熟的嗜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞，且對化療反應(yīng)較敏感AML1-ETO+患者對大劑量阿糖胞苷治療效果好，具有較高的緩解率，無病生存期長，預(yù)后較其他AML亞型（M3除外）好AML1-ETO1對初發(fā)患者進行t(8;21)和AML1-ETO融合基因的檢測對其預(yù)后判斷及治療方案的制定相當(dāng)重要RQ-PCR能實時反映體內(nèi)AML1-ETO水平。連續(xù)定量AML1-ETO轉(zhuǎn)錄本水平可判定有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，以便及早治療干預(yù)以防血液學(xué)復(fù)發(fā)2010203大量白血病細胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高,大量尿酸經(jīng)腎臟排出，在酸性情況下，尿酸易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，稱為尿酸性腎病。乳酸脫氫酶增高M3易發(fā)生凝血機制異常血液生化檢查壓力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分。01蛋白＞450mg/L。04白細胞＞0.01×109／L。02涂片見到白血病細胞。03七、腦脊液檢查：單擊添加大標題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。查，協(xié)助AL的診斷和分型。細胞化學(xué)染色，免疫學(xué)和細胞遺傳學(xué)檢斷最主要的證據(jù)。骨髓象(白血病性的原始細胞≥30%是診血象臨床表現(xiàn)EDCBAF【診斷】MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：骨髓原始細胞＜20％，活檢見ALIP等。某些感染引起的白細胞異常：傳單，病毒感染等，血中可出現(xiàn)異淋。粒細胞缺乏癥、AA、ITP巨幼細胞性貧血【鑒別診斷】急白核型的預(yù)后分級預(yù)后等級核型類型AMLALL好t(8;21)、t(15;17)、inv(16)t(12;21)、染色體數(shù)目>50條的超二倍體、dic(9;12)(p11;p12)中正常、+8、+21、+22、11q23異常、del(9q)、del(7q)正常、47-50的超二倍體、t(11;14)差-5、del(5q)、-7、3q異常、復(fù)雜異常亞二倍體、近單倍體、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、t(8;14)一、危險分層RISKSTATUSCYTOGENETICSMOLECULARABNORMALITIESBetter-riskt(8;21);inv(16);t（16;16）;t(15;17)NormalcytogeneticswithisolatedNPM1mutationIntermediate-riskNormal;+8only;t(9;11)only;Otherabnormalitiesnotlistedwithbetter-riskandpoorriskcytogeneticsandmolecularmutatioonsC-KITinpatientswitht(8;21)orinv(16)Poor-riskComplex(≥3abnormalities);-5;-7;5q-7q-;Inv(3);t(3;3);t(6;9);t(9;22);Abnormalitiesof11q23,excludingt(9;11)NormalcytogeneticswithisolatedFLT3-ITDmutations成人AML誘導(dǎo)治療

CR率與細胞遺傳學(xué)改變的關(guān)系低危中危高危研究組nCR%nCR%nCR%MRC289908538413057SWOG121842787618455GOELAM4887226763658CALOB177888006714732成人AML的5年生存率與細胞遺傳學(xué)改變的關(guān)系

細胞遺傳學(xué)分組MRCECOG/SWOGCALGB預(yù)后良好65%56%64%預(yù)后中等41%38%35%預(yù)后不良14%12%26%不同遺傳學(xué)預(yù)后患者的OS比較0.0050.00100.00150.000.00.20.40.60.81.0生存率好中-censoredP=0.0033OS(月)差-censored中好-censored差組別危險分層分組特征預(yù)后良好組(顯示所有如下四項特征)1.無不良的細胞遺傳學(xué)異常;2.年齡<30歲;3.初診時白細胞<30×109/L;4.達CR時間<4~6周。預(yù)后中間組預(yù)后特征既不符合預(yù)后良好組,亦不符合預(yù)后不良組。預(yù)后不良組:顯示下列特征一項或以上1.有不良的細胞遺傳學(xué)異常:t(9;22),t(4;11),+8;2.年齡>60歲;3.前體B-ALL,白細胞>30×109/L;前體T-ALL:100×109/L4.達CR時間>4~6周。急性白血病的轉(zhuǎn)歸診斷01誘導(dǎo)緩解02難治性白血病03CR04鞏固治療05復(fù)發(fā)06痊愈07二、目前AML的治療水平CR率低危80~90%，高危40~60%5年DFS低危50~70%，高危10~20%誘導(dǎo)期死亡率10~20%，隨年齡增長而增長CR患者復(fù)發(fā)率50~80%初治難治率10~20%

難治復(fù)發(fā)者OS率<10%支持治療化學(xué)治療誘導(dǎo)分化、促凋亡治療髓外白血病防治造血干細胞移植0102030405治療原則一般治療：以保證化療順利進行，防止并發(fā)癥；化學(xué)治療：是當(dāng)前主要的治療措施，可使白血病緩解，延長患者生存時間；骨髓移植：這是當(dāng)前將白血病完全治愈最有希望的措施。治療措施包括幾個方面：支持對癥治療高白細胞血癥的緊急處理糾正貧血防治尿酸性腎病防治感染防治出血維持營養(yǎng)123456高白細胞血癥的緊急處理表現(xiàn)：血象中的WBC>200×109/L可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍，言語不清，顱內(nèi)出血等處理：①當(dāng)WBC>100×109/L則緊急用血細胞分離 機單采WBC②化療前預(yù)處理—ALL用DX10mg/m2.ivAML用Hu1.5~2.5g,q6h×4次③按AL類型選用化療方案④水化住消毒隔離病房或?qū)恿鞑》坑肎-csf/Gm-csf以縮短粒細胞缺乏期要注意口腔、鼻腔、皮膚的清潔和消毒。食物和食具也要先滅菌。有發(fā)熱者應(yīng)作細菌培養(yǎng)并給予經(jīng)驗性抗生素治療.應(yīng)用廣譜抗生素，藥敏結(jié)果后調(diào)正。靜注丙球預(yù)防：治療：防治感染01改善貧血：Hb＜60g/L輸全血或少漿血控制出血：PLT＜20×109/L或有活動性出血輸注單采血小板02支持治療機制：

WBC大量破壞(尤當(dāng)化療時)→血、尿的尿酸↑→腎小管梗阻→尿酸性腎病防治：①多飲水②多補液使尿量>150ml/m2.h③堿化尿液④抑制尿酸合成別嘌呤醇0.1gtid⑤出現(xiàn)少尿/無尿時按急性腎衰處理

防治尿酸性腎病030201維持營養(yǎng)：注意補充營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、易消化食物，靜脈補充營養(yǎng)。化療前及化療期間均應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。抗白血病治療治療策略：分誘導(dǎo)緩解治療與緩解后治療二階段。誘導(dǎo)緩解治療：目的是使患者迅速獲得完全緩解（CR），化療是主要方法。原則：聯(lián)合化療（周期特異性+周期非特異性）1~2療程獲完全緩解（足量、全療程）CR的概念：

CR的概念：①白血病的癥狀與體征消失；無出血、發(fā)熱、貧血、浸潤癥狀消失②外周血

WBC＞4.0×109/LN≥1.5×109/L,分類中無白血病細胞；

Hb男性＞100g/L女性＞95g/Lplt≥100×109/L，③BM中，原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%；④紅系及巨核系列正常；⑤無髓外白血病。急非淋(AML-M3)全反式維甲酸（ATRA)--誘導(dǎo)分化CR率85%~90%三氧化二砷（As2O3)--促凋亡CR率66%~75%返回誘導(dǎo)分化及促凋亡治療化療化療階段：誘導(dǎo)緩解（爭取1~2療程）鞏固治療（6-8療程)維持強化（持續(xù)3年以上）誘導(dǎo)緩解方案：急淋：VDP:VCR+DNR+PredVDLP:VCR+DNR+L-Asp+PredVILD注：VCR--長春新堿Pred--強的松DNR--柔紅霉素L-Asp--左旋門冬酰胺酶化療化療返回急非淋：DA:DNR+Ara-CIAHA:H/HHT+Ara-C誘導(dǎo)緩解方案：01H/HHT:三尖杉/高三尖杉酯堿注：Ara-C--阿糖胞苷02中樞神經(jīng)系統(tǒng)因血腦屏障而成為白血病細胞天然的“庇護所”，CR后即開始鞘內(nèi)注射化療藥物。1注射藥物MTX(氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞米松）5mg+ARA-C40mg+NS2ml2髓外白血病防治0102返回急非淋：CR時鞘注4次，以后每年2次急淋：CR時鞘注4~6次，每周1~2次，以后每6~8周1次×3年頭顱+全髓放療髓外白血病防治種類：骨髓移植(BMT)、外周血干細胞移植(PBSCT)、臍帶血干細胞移植(CBSCT)供體來源：同基因（自體、同卵雙生）和異基因（同胞、非血緣）半相合造血干細胞移植HLA（人類白細胞抗原、組織相容性抗原)6個位點相匹配，可進行造血干細胞移植。01年齡：50歲以下02時間：急淋第一、二次以上緩解，急非淋第一次緩解03造血干細胞移植01預(yù)處理：全身照射(TBI)+免疫抑制劑02輸注（CD34+造血干細胞經(jīng)靜脈輸入）造血干細胞移植50%的患者可獲長期存活GVHD--移植物抗宿主病GVL--移植物抗白血病作用01返回01造血干細胞移植未治：僅3個月1急淋：兒童90%以上CR，5年生存率50%~80%成人70%~80%CR，5年生存率20%~30%2急非淋：60%~80%CR，5年生存率30~40%3急性早幼粒細胞白血病85%~90%CR，5年生存率90%以上（瑞金醫(yī)院）4預(yù)后謝謝發(fā)?。簴|方黃種人居多01年齡：20~40歲青壯年02病程：慢性，平均3~4年03癥狀：腹脹、盜汗、消瘦04體征：脾臟腫大或巨脾05慢性粒細胞性白血病慢性粒細胞性白血病血象：白細胞極度增高（10