小兒蘇醒期躁動(dòng)及胎兒麻醉

小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)及胎兒麻醉廣州市婦女兒童醫(yī)療中心宋興榮前言全麻藥物發(fā)展簡(jiǎn)史蘇醒期躁動(dòng)(EA)多為自限性，常于15分鐘內(nèi)自行緩解01引發(fā)自身傷害，敷料、導(dǎo)管脫落02家長(zhǎng)極度焦慮03麻醉醫(yī)生自覺(jué)不滿04小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動(dòng)定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療01小兒蘇醒期躁動(dòng)02蘇醒期躁動(dòng)（emergenceagitation）蘇醒期譫妄(emergencedelirium)蘇醒期興奮（emergenceexcitation）定義和分類ScottGM,etal.SeminarsinAnesthesia,PerioperativeMedicineandPain,2006,25:100-104.1躁動(dòng)(Agitation)2定義為需外界加以限制的無(wú)目的動(dòng)作.3----KulkaPJ,etal.AnesthAnalg,2001,93:335–8.定義和分類譫妄(delirum)譫妄是一種復(fù)雜的精神綜合征，包括感覺(jué)異常，幻覺(jué)和精神運(yùn)動(dòng)性障礙定義和分類AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thed.Arlington,VA:AmericanPsychiatricPublishing,2000.SikichN,etal.Anesthesiology,2004,100:1138–45.麻醉后蘇醒期隨即發(fā)生的患兒對(duì)他/她所處環(huán)境的意識(shí)及注意力紊亂，定向力障礙，感知異常，包括對(duì)刺激的高度敏感及過(guò)度活躍的動(dòng)作行為蘇醒期譫妄定義及分類=平靜=不平靜但易被安撫=不易被安撫,中度躁動(dòng)或不安=好斗、興奮、定向障礙AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.四分評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn):定義和分類蘇醒期躁動(dòng)的五級(jí)評(píng)分:=遲鈍對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)=睡眠中但對(duì)動(dòng)作或刺激有反應(yīng)=清醒有應(yīng)答=哭泣=需加以控制的打鬧行為蘇醒期躁動(dòng)的定義是≥5分鐘時(shí)間蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分≥4定義和分類01定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動(dòng)02可能的致病因素02快速蘇醒麻醉藥特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮手術(shù)種類01溶解度較低的吸入麻醉劑(地氟醚及七氟醚)快速蘇醒可能誘發(fā)EA因?yàn)榛純和蝗恍褋?lái)發(fā)現(xiàn)自己處于一個(gè)陌生環(huán)境DavisPJ,etal.Anesthesiology,1994,80:298-302快速蘇醒?學(xué)齡前兒童從七氟醚麻醉中快速蘇醒被認(rèn)為是引起蘇醒期躁動(dòng)的原因01AonoJ,etal.Anesthesiology1997;87:1928–300.02快速蘇醒?03ASAIorII,年齡1–5歲診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤5%七氟醚及維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)呼氣末七氟醚濃度2%-4%或丙泊酚2mg/kg靜注,100-400mcg/kg/min維持

Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.快速蘇醒?快速蘇醒?Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.小兒七氟醚麻醉后延遲蘇醒過(guò)程并不降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率01OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.02延遲蘇醒快速蘇醒?快速蘇醒?變量GroupIGroupIIBIS均值51.8±13.650.9±13.2BISoff56.3±15.054.2±13.7BIS恢復(fù)到70的時(shí)間(min)4.5±2.412.5±4.4*BIS到80的時(shí)間(min)6.3±3.317.3±5.5*BIS到90(min)8.9±4.020.4±4.9*拔管時(shí)間(min)10.6±3.821.5±5.3*嚴(yán)重躁動(dòng)%35.7(15/42)32.6(14/43)OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.麻醉后快速蘇醒并不一定導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)七氟醚可能是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的致病麻醉劑，機(jī)制不明快速蘇醒?年齡術(shù)前焦慮快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛可能的致病因素麻醉劑本身的特性可能是促使蘇醒期躁動(dòng)的原因與氟烷麻醉相比，蘇醒期躁動(dòng)更易發(fā)生在異氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后麻醉劑特性麻醉劑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生激惹性副作用可能的原因七氟醚降解產(chǎn)物麻醉劑的特性快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能致病因素010203術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可能是蘇醒期躁動(dòng)的原因預(yù)先鎮(zhèn)痛方法成功減少了蘇醒期躁動(dòng)小手術(shù)靜脈鎮(zhèn)痛藥降低了躁動(dòng)發(fā)生率術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛32例2-9歲患兒全麻誘導(dǎo)后用地氟醚及芬太尼維持CohenIT,HannallahRS,etal.AnesthAnalg,2001,93:88-91.術(shù)后疼痛”TazeroualtiNetal.BritishJournalofAnaesthesia,2007,98(5):667-71.0168例，1-6歲，包皮環(huán)切，吸入七氟醚02>15min03口服可樂(lè)定04年1前瞻性雙盲研究244例2-6歲患兒3七氟醚+骶管阻滯vs七氟醚+芬太尼4蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率4.5%vs59%5AouadMT,etal.ActaAnaesthScand,2005,49:300-4.術(shù)后疼痛CraveroJ,etal.PediatricAnesth,2000,10:419–424.另一方面,即使沒(méi)有疼痛或充分鎮(zhèn)痛也有蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生術(shù)后疼痛無(wú)疼痛操作,如MRI、眼部檢查也有蘇醒期躁動(dòng)相反氟烷和丙泊酚麻醉的患兒行同樣手術(shù)未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)UezonoS,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–566.術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛是否為蘇醒期躁動(dòng)的一種亞型?快速蘇醒01麻醉劑特性02術(shù)后疼痛03年齡04術(shù)前焦慮05可能的致病因素年齡3–5歲學(xué)齡前小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)較氟烷麻醉后更常見(40%vs10%)學(xué)齡兒童中無(wú)此區(qū)別AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.快速蘇醒01麻醉劑特性02術(shù)后疼痛03年齡04術(shù)前焦慮05可能的致病因素術(shù)前焦慮同麻醉蘇醒期煩躁發(fā)生增加有關(guān)患兒的焦慮評(píng)分每提高10分，他們出現(xiàn)明顯的ED癥狀可能性提高10%KainZN,etal.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.術(shù)前焦慮手術(shù)種類眼科口腔候部其它Q1Q2Q3Q4定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療01小兒蘇醒期躁動(dòng)02預(yù)防和治療LapinSL,etal.PaediatrAnaesth1999;9:299–304.FaziL,etal.AAnesthAnalg2001;92:56–61.麻醉前給予咪唑安定(0.5mg/kg)減少術(shù)后躁動(dòng)ViitanenH,etal.AnesthAnalg1999;89:75–9.CohenIT,etal.PaediatrAnaesth2002;12:604–9.麻醉前給予咪唑安定并不改善術(shù)后躁動(dòng)預(yù)防和治療手術(shù)結(jié)束前，小劑量芬太尼1μg/kg,iv.CraveroJP,etal.AnesthAnalg,2003,97:364–7.Balens,Betal.AnesthAnalg,2006,102:1056-61.手術(shù)結(jié)束前，小劑量氯胺酮0.25mg/kg,iv.預(yù)防和治療MarieA,etal.Anesthesiology,2007,107:733-8.手術(shù)結(jié)束前，丙泊酚1mg/kg,iv.預(yù)防和治療預(yù)防和治療右美托咪啶：0.6ug/kg01躁動(dòng)發(fā)生率30％↓02蘇醒延長(zhǎng)50min0375ug/kg04躁動(dòng)發(fā)生率80％↓05蘇醒延長(zhǎng)120min06預(yù)防和治療凱紛：誘導(dǎo)期：1mg/kg01躁動(dòng)發(fā)生后的治療：丙泊酚：1mg/kg02現(xiàn)象治療步驟

預(yù)防和治療確診非藥物治療藥物治療Holzman,RS,etal.PediatricAnesthesia,Philadelphia,2008swaddlecuddleparents七氟烷吸入全麻迅速快捷小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高手術(shù)結(jié)束前可用藥物有效預(yù)防丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶為常用藥物總結(jié)輸入標(biāo)題缺乏清晰的定義輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題全麻藥的中樞作用機(jī)制不明2缺少標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法難以區(qū)分蘇醒期躁動(dòng)和疼痛143目前存在的問(wèn)題胎兒手術(shù)麻醉處理胎兒手術(shù)現(xiàn)狀“Fetusasapatient”是國(guó)際胎兒學(xué)會(huì)宣言的標(biāo)題，提示以胎兒為對(duì)象的診斷和技術(shù)將充分開發(fā)與進(jìn)步。數(shù)據(jù)庫(kù)記錄1989年6月至2000年12月共1509例胎兒得到宮內(nèi)治療。胎兒手術(shù)的分類分娩期宮外治療（EXIT）孕中晚期開放式宮內(nèi)術(shù)孕期微創(chuàng)手術(shù)，即胎兒鏡手術(shù)適于胎兒期治療的先天性疾病1在子宮內(nèi)或出生后不久對(duì)胎兒有生命威脅的，應(yīng)在胎兒期即進(jìn)行治療。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤樣畸形、肺隔離癥、胎兒胸水、梗阻性尿路疾病、雙胎間輸血綜合癥、心臟畸形、胎兒心律不齊、脊髓脊膜膨出或腦積水2可于分娩期宮外治療的疾病，例如：先天性腹壁異常(臍膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎糞性腹膜炎3出生后氣道可能發(fā)生障礙的疾病，如胎兒頸部腫瘤，高位氣道梗阻或者狹窄的胎兒孕婦麻醉藥物過(guò)敏史，檢查氣管、體形、體重，胎盤位置、胎兒心血管功能麻醉前的評(píng)估胎兒麻醉前評(píng)估包括超聲、超聲心動(dòng)圖、磁共振和染色體分析麻醉前準(zhǔn)備：1保持手術(shù)室內(nèi)溫度為26℃，準(zhǔn)備與孕婦同血型的紅細(xì)胞，為胎兒準(zhǔn)備抗原呈陰性的0型血紅細(xì)胞2監(jiān)護(hù)儀應(yīng)有兩套脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)器和一套動(dòng)脈血壓的轉(zhuǎn)換器3藥物：腎上腺素、阿托品、愛(ài)可松、舒芬太尼、麻黃素、新福林、安寶、硝酸甘油、硫酸鎂等開放性胎兒手術(shù)的麻醉胎兒麻醉01誘導(dǎo)與維持02液體管理03子宮松弛04穩(wěn)定循環(huán)05術(shù)中處理06兩個(gè)中心一個(gè)整體07開放性胎兒手術(shù)的麻醉氣管插管全身麻醉較理想的子宮松弛麻醉選擇可用于各種胎兒手術(shù)母體和胎兒的麻醉、鎮(zhèn)痛及安全異丙酚2mg/kg愛(ài)可松0.5mg/kg舒芬太尼10ug長(zhǎng)托寧0.01mg/kg麻醉誘導(dǎo)A3.5-4%七氟醚吸入達(dá)2-3MACB七氟醚吸入30-40min后行手術(shù)C切皮前追加舒芬太尼20ugD臍帶夾閉后改用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼維持子宮收縮可引起：降低子宮血流，減少子宮胎盤血流灌注胎盤剝離而危及胎兒或早產(chǎn)影響手術(shù)操作共同作用子宮松弛吸入麻醉藥物安寶、硝酸甘油、硫酸鎂胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛目的1010203目的3目的2抑制術(shù)中胎兒體動(dòng)→利于手術(shù)操作防止疼痛所致的新生兒神經(jīng)行為學(xué)的長(zhǎng)期改變抑制應(yīng)激所致的內(nèi)分泌激素改變→避免新生兒的不良后果胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛通過(guò)胎兒靜脈(肝靜脈或臍靜脈)、肌肉(三角肌)注射麻醉藥物→對(duì)于EXIT和開放式手術(shù)比較方便直接給藥01存在胎盤屏障，需要母體吸入2-3MAC異氟醚或七氟醚等來(lái)實(shí)施胎兒麻醉母體途徑01藥物經(jīng)胎兒皮膚、食道等途徑吸收入胎兒體內(nèi)。目前只有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)