病歷書寫與管理制度

病歷書寫與管理制度第一章總則為提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范病歷管理流程，保障患者權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。病歷是患者就醫(yī)的真實(shí)記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要依據(jù)，確保病歷書寫規(guī)范化和信息化管理對提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有重要意義。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士及其他與患者醫(yī)療活動相關(guān)的工作人員。所有參與病歷書寫、審核、保管和使用的人員均應(yīng)遵守本制度。第三章病歷書寫規(guī)范病歷書寫必須真實(shí)、準(zhǔn)確、及時，內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、治療方案及出院記錄等。書寫時需注意以下事項(xiàng)：1.書寫時間：病歷應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成，特殊情況應(yīng)注明原因。2.書寫方式：應(yīng)使用黑色或藍(lán)色墨水筆書寫，字跡工整，避免涂改。如需更正，需在原記錄上劃線并簽名，標(biāo)注更正日期。3.專業(yè)術(shù)語：應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清的語言，確保信息傳達(dá)的準(zhǔn)確性。4.隱私保護(hù)：書寫內(nèi)容應(yīng)尊重患者隱私，避免泄露個人信息。第四章病歷審核與簽名病歷完成后，需經(jīng)相關(guān)責(zé)任醫(yī)生審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性及合規(guī)性。審核時應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1.審核時間：病歷審核應(yīng)在書寫后48小時內(nèi)進(jìn)行，特殊情況應(yīng)記錄并說明。2.簽名要求：審核醫(yī)生需在病歷上簽名并注明審核日期，未簽名的病歷不予認(rèn)可。3.多學(xué)科協(xié)作：涉及多學(xué)科的病例，需各相關(guān)科室醫(yī)生共同審核并簽名。第五章病歷的保管與存檔病歷的保管工作由醫(yī)院信息科與各臨床科室共同負(fù)責(zé)，確保病歷的完整性與安全性。具體要求如下：1.保管方式：病歷應(yīng)存放在專用檔案室，采用防火、防潮、防蟲等措施，確保其安全。2.存檔期限：病歷在患者出院后應(yīng)至少保存五年，特殊病種及法律要求的病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限保存。3.借閱管理：病歷借閱需填寫借閱登記表，借閱人員需注明借閱目的。借閱的病歷須在規(guī)定時間內(nèi)歸還，逾期未還的需說明原因。第六章病歷的信息化管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理，提高病歷書寫的效率與便捷性。電子病歷的管理應(yīng)遵循以下原則：1.系統(tǒng)安全：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員才能訪問和修改病歷信息。2.數(shù)據(jù)備份：醫(yī)院應(yīng)定期備份電子病歷數(shù)據(jù)，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞，確保信息的長期保存。3.信息共享：在遵守患者隱私保護(hù)的前提下，醫(yī)院可通過信息化手段實(shí)現(xiàn)不同科室間的信息共享，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同效率。第七章病歷的使用與查詢病歷的使用須遵循醫(yī)療倫理與隱私保護(hù)原則。查詢病歷的人員需遵循以下規(guī)范：1.查詢目的：查詢病歷應(yīng)有明確的目的，非醫(yī)療人員不得隨意查詢和使用病歷信息。2.登記管理：所有查詢病歷的人員需填寫查詢登記表，注明查詢原因和結(jié)果，確保查詢過程的可追溯性。3.病歷復(fù)印：病歷復(fù)印需經(jīng)相關(guān)責(zé)任醫(yī)生簽字同意，復(fù)印件須注明“復(fù)印件”字樣，并嚴(yán)格控制復(fù)印數(shù)量。第八章監(jiān)督與評估機(jī)制為確保病歷書寫與管理制度的落實(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)督與評估機(jī)制，具體措施包括：1.定期檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對病歷書寫情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)。2.考核制度：將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的考核內(nèi)容，定期評估病歷管理的執(zhí)行情況。3.反饋機(jī)制：設(shè)立意見反饋渠道，鼓勵醫(yī)務(wù)人員和患者對病歷管理提出建議和意見，不斷完善制度。附則本制度由醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。