腎臟少見(jiàn)惡性腫瘤影像表現(xiàn)

腎臟少見(jiàn)惡性腫瘤影像表現(xiàn)一、概述腎臟腫瘤中最常見(jiàn)的是惡性腫瘤，占85%。在惡性腫瘤中最常見(jiàn)的是腎細(xì)胞癌，占90%多。其他的腎臟惡性腫瘤都為個(gè)案的或者數(shù)例的報(bào)道，都非常少見(jiàn)，多數(shù)的為間葉組織腫瘤。這些少見(jiàn)的惡性腫瘤那像表現(xiàn)上并沒(méi)有特征性，術(shù)前常不能做出明確組織學(xué)診斷。二、平滑肌肉瘤（一）定義首先給大家介紹平滑肌肉瘤。腎臟的惡性腫瘤，除了腎癌之外，這些少見(jiàn)的腫瘤多數(shù)是間葉成分的腫瘤，好發(fā)在腎的被膜和腎盂部分含有間葉組織較多的部位，在間葉組織腫瘤，最多見(jiàn)的是平滑肌肉瘤，其次是脂肪肉瘤，還有其他的梭形細(xì)胞腫瘤，如纖維肉瘤瘤等等。但臨床較多見(jiàn)的間葉組織腫瘤是平滑肌肉瘤，具有平滑肌分化的特點(diǎn)，好發(fā)于腎被膜、腎實(shí)質(zhì)、腎盂肌肉和靜脈內(nèi)的這些平滑肌的細(xì)胞。（二）病理特點(diǎn)解剖學(xué)特點(diǎn)為瘤體大，有實(shí)性的，有灶性的壞死。鏡下顯示為梭形細(xì)胞，呈柵欄狀、叢狀或雜亂排列的分裂方式。（三）影像表現(xiàn)（幻燈4）從影像表現(xiàn)上，平滑肌肉瘤多數(shù)都是大的實(shí)性的腫塊。（四）病案分析該病例為CT圖像，可見(jiàn)腫瘤是位于左腎，腫塊較大，密度并不均勻，而且密度在平掃時(shí)高于腎實(shí)質(zhì)，里邊有鈣化，增強(qiáng)之后腫瘤有不均勻的強(qiáng)化，里邊有壞死，壞死的成分邊界不清晰，與良性腫瘤完全不同，明顯是典型的惡性腫瘤的表現(xiàn)，在他的靜脈期可見(jiàn)，腫瘤也有延遲強(qiáng)化，壞死區(qū)邊界很不清晰，很不規(guī)則。（幻燈5）這是一例病人的核磁圖像，女性，61歲，由于查體發(fā)現(xiàn)腹腔占位病變前來(lái)就診，從核磁圖像T1全中的相片上，可見(jiàn)腫瘤是略高于腎實(shí)質(zhì)一個(gè)軟組織腫塊，信號(hào)略高于腎實(shí)質(zhì)，在他的T2全中加脂肪抑制的圖像上，可見(jiàn)，腫瘤的信號(hào)是明顯的增高的，而且和腎實(shí)質(zhì)相比也是略高的，略高于腎實(shí)質(zhì)，信號(hào)欠均勻，里頭可以有斑片狀的高信號(hào)，還有這種結(jié)節(jié)狀的改變。DWI圖像上，有明顯的擴(kuò)散受限，與腎癌比較接近，但質(zhì)地不像腎癌壞死的明顯，上例也是平滑肌肉瘤在CT的圖像上，完全和腎癌是一致，特點(diǎn)是漸進(jìn)性強(qiáng)化，而腎癌是速升速降的這種改變，就是快進(jìn)快出的那種表現(xiàn)，他是和腎癌有所區(qū)別的。平滑肌肉瘤和腎癌還是有區(qū)別的。（幻燈6）核磁圖像的增強(qiáng)圖像上可以看到，這個(gè)腫瘤在動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，在靜脈期也是漸進(jìn)性的強(qiáng)化，且質(zhì)地顯示的更均勻，冠狀位圖像上，可見(jiàn)，腫瘤漸進(jìn)性的明顯強(qiáng)化，尤其是我們和動(dòng)脈期相比較，可以看到，他是個(gè)漸進(jìn)性的強(qiáng)化，而且強(qiáng)化的顯示的也較為均勻一些比腎癌。（幻燈7）另外一例病人的核磁的圖像，患者女性，44歲，查體發(fā)現(xiàn)腎臟占位。這例病例在CT平掃圖像上密度高于腎實(shí)質(zhì)，高密的團(tuán)塊，質(zhì)地很均勻，密度很均勻，在核磁圖像上，T1全中可見(jiàn)低信號(hào)，在T2全中信號(hào)并沒(méi)有增加，低信號(hào)的團(tuán)塊，信號(hào)相對(duì)不均勻，里面可以看到點(diǎn)片狀的高信號(hào)的區(qū)域，在脂肪抑制T2圖像上看，腫瘤信號(hào)并沒(méi)有被抑制下去的區(qū)域，而且信號(hào)更加的不均勻，從這個(gè)T2表現(xiàn)低信號(hào)的和腎癌有所區(qū)別，如果是腎癌，T2全中的信號(hào)明顯能高，而平滑肌肉瘤或平滑肌瘤在T2全中都表現(xiàn)為低信號(hào)，梭形細(xì)胞里邊含有水的成分比較低，比較少，表現(xiàn)為低信號(hào)，這是平滑肌這組織或者梭形細(xì)胞組織在T2全中圖像上特征性的表現(xiàn)，所以我們可以在鑒別診斷中利用這一點(diǎn)來(lái)區(qū)別，在增強(qiáng)圖像增強(qiáng)之后，靜脈期腫瘤還有明顯的強(qiáng)化，也相對(duì)較均勻，瘤體的質(zhì)地欠均勻，里頭有些壞死的低密度，低信號(hào)的區(qū)域，這是平滑肌成分的特點(diǎn)，漸進(jìn)性強(qiáng)化，也可以表現(xiàn)為漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化。三、惡性纖維組織細(xì)胞瘤（一）概述（幻燈8）要想到是惡性纖維組織細(xì)胞瘤。但是近幾年隨著病理的研究進(jìn)展，使的這些腫瘤成分，尤其多級(jí)分化的多形性肉瘤把他分的更加清晰，像梭形細(xì)胞，如果像纖維細(xì)胞成分分化，叫做纖維肉瘤，像平滑肌成分分化，他就叫做平滑肌肉瘤。其他的在分不出來(lái)的時(shí)候，才把他確定為叫惡性纖維組織細(xì)胞瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤在近年來(lái)的發(fā)病率下降，因?yàn)椴±淼倪M(jìn)展使得他數(shù)量減少了，未分化的高級(jí)別的多形性肉瘤，這種病例比較少見(jiàn)，腫瘤放化療都不敏感，愈后比較差。惡性纖維組織細(xì)胞瘤是十年前比較常見(jiàn)的腫瘤，病理學(xué)家常常認(rèn)為40歲以上的病人，尤其是在軟組織的地方，出現(xiàn)了一個(gè)軟組織腫瘤，沒(méi)有組織學(xué)特征不像脂肪肉瘤有脂肪細(xì)胞。（二）病理特點(diǎn)（幻燈9）發(fā)生在腎臟的惡性纖維組織細(xì)胞瘤，主要是來(lái)源于腎的被膜或者腎盂部位的間葉組織成分。這種腫瘤瘤體都比較大，切面成為魚(yú)肉狀，也常常伴有出血和壞死，鏡下診斷的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤細(xì)胞要多形性，里面也有梭形細(xì)胞和圓形細(xì)胞樣的細(xì)胞或者多聚合巨細(xì)胞，可以呈片狀混雜的排列，或者柵欄狀排列，呈席文狀，編制狀的改變，也可以有粘液型和炎癥性的。這種惡性纖維組織細(xì)胞瘤診斷時(shí)要與其他的肉瘤或者肉瘤樣癌區(qū)別，這是病理上的診斷。（三）病案分析（幻燈10）患者女性，20歲的病人，因?yàn)閼言衼?lái)查體發(fā)現(xiàn)腎占位兩周的，可見(jiàn)右腎有一個(gè)巨大的腫塊，這個(gè)腫塊信號(hào)很不均勻，T1全中圖像，可見(jiàn)里頭有高信號(hào)的區(qū)域，這說(shuō)明腫瘤有新鮮的出血，有亞急性的出血，表現(xiàn)為高信號(hào)；那T2全中可見(jiàn)腫瘤，信號(hào)很高，且比出血區(qū)域信號(hào)更高一些，其他的軟組織地方信號(hào)也增高，沒(méi)有加脂肪抑制的，這兩個(gè)是加脂肪抑制的圖像，腫瘤的信號(hào)更加高了，而且很不均勻。（幻燈11）這增強(qiáng)的圖像，可見(jiàn)腫瘤在動(dòng)脈期的邊緣有明顯的強(qiáng)化，中心壞死的區(qū)域和出血的區(qū)域沒(méi)有強(qiáng)化，在靜脈期可見(jiàn)，腫瘤瘤體的后半部分，有明顯強(qiáng)化的區(qū)域，前面的出血的區(qū)域沒(méi)有強(qiáng)化，是一個(gè)稍高信號(hào)的區(qū)域，里頭還有些低信號(hào)的區(qū)域，有壞死，從冠狀位圖像上也可以看到，腫瘤的實(shí)性部分還是有著明顯的強(qiáng)化，中心沒(méi)有強(qiáng)化。這是他的標(biāo)本，可見(jiàn)腫瘤的瘤體還是有實(shí)性的部分，這實(shí)性的部分，這是腎臟的成分，這是瘤體，這瘤體里邊的實(shí)性成分，這些，另外這里有出血的區(qū)域，實(shí)性成分在惡性纖維組織細(xì)胞瘤來(lái)講，他是有著明顯的強(qiáng)化，不單在腎臟的腫瘤是這樣的，在其他部位的惡性纖維組織細(xì)胞瘤也是這樣，他有幾大特點(diǎn)，第一就是軟組織成分明顯的強(qiáng)化，而且常常的伴有大片的壞死，還有明顯的出血，這時(shí)候，診斷起來(lái)應(yīng)該考慮這個(gè)腫瘤，他是有這種三個(gè)特點(diǎn)吧。（幻燈12）這是另外一例病人，是惡性纖維組織細(xì)胞瘤，表現(xiàn)就跟上一個(gè)病例不一樣，在腎臟的實(shí)質(zhì)期，也就是靜脈期，可見(jiàn)腫瘤是一個(gè)低密度的，侵潤(rùn)性的軟組織腫塊，這個(gè)腫塊的邊界很不清晰，很不清晰，我們很難診斷他是惡性纖維組織細(xì)胞瘤，只能診斷是一個(gè)惡性腫瘤，像這種惡性腫瘤，也沒(méi)有明顯的強(qiáng)化，所以這種腫瘤，明確診斷是很困難的，但是在我們鑒別診斷有幾個(gè)考慮，第一個(gè)會(huì)不會(huì)是淋巴瘤，淋巴瘤可以表現(xiàn)這種侵潤(rùn)狀的特點(diǎn)，另外我們還可以考慮有些炎癥也可能，所以像這種診斷的時(shí)候一定要結(jié)合臨床，如果不能診斷的時(shí)候我們只能診斷時(shí)傾向是哪個(gè)部位，是否惡性?xún)A向。要另外診斷過(guò)程中一定要結(jié)合臨床，如果這個(gè)病人有發(fā)燒，但白血球不高，這時(shí)候你要想到淋巴瘤，如果說(shuō)他有白細(xì)胞的增高，還腎區(qū)疼痛這時(shí)候你要他是不是感染，但是又都沒(méi)有這些時(shí)候，你要想到他會(huì)不會(huì)有轉(zhuǎn)移瘤，如果是轉(zhuǎn)移瘤有沒(méi)有原發(fā)病，腫瘤病史和有原發(fā)灶，如果還沒(méi)有我們?cè)傧氲剿麜?huì)不會(huì)有惡性纖維組織細(xì)胞瘤的這種可能，所以在看到這個(gè)病例的時(shí)候，要多有幾個(gè)鑒別診斷四、血管肉瘤（一）病理特點(diǎn)（幻燈T13）下面介紹個(gè)血管肉瘤，這種血管肉瘤發(fā)病率也是非常罕見(jiàn)的，他是原發(fā)在血管的一種肉瘤，來(lái)源于具有侵襲性的內(nèi)皮細(xì)胞，好發(fā)在腎被膜附近，腫瘤的邊界不清，切面似海綿狀伴有出血，鏡下細(xì)胞呈梭形、圓形、或者不規(guī)則形，染色質(zhì)豐富，核長(zhǎng)或者不規(guī)則，常有核分裂象。（二）臨床特點(diǎn)這個(gè)從臨床特點(diǎn)來(lái)講，這發(fā)病率一般在38歲-77歲，平均是58歲?？赡芘c雄激素有關(guān)，愈后比較差。（三）影像表現(xiàn)（幻燈14）這是一例血管肉瘤，圖像很不好看，因?yàn)檫@些病例都是比較罕見(jiàn)的，所以收集一些這樣的病例，也都是很不容易的，圖像不好。從平掃的圖像上可見(jiàn)腎臟，在右腎的區(qū)域有一個(gè)大的低密度的腫塊，里頭密度也很不均勻，有實(shí)性的部分，還有一些類(lèi)似囊性的部分。在增強(qiáng)之后可見(jiàn)，腫瘤邊緣的實(shí)性區(qū)域還是有強(qiáng)化，有著明顯的強(qiáng)化，里邊有大片的壞死區(qū)域這些囊性區(qū)。邊界并不清晰，和實(shí)性成分的邊界的分界并不清晰，很不規(guī)則這種壞死的區(qū)，所以一看就是個(gè)惡性腫瘤，但像這種診斷時(shí)血管肉瘤那是做不到的，你只能考慮他是惡性腫瘤。（幻燈15）這是另外一例病人，這是血管內(nèi)皮瘤，也是一個(gè)惡性的。女性，66歲，查體發(fā)現(xiàn)腎占位，這個(gè)病人可見(jiàn)平掃也在腎的上級(jí)，有一個(gè)囊性的一個(gè)腫塊，這個(gè)結(jié)節(jié)邊界很不清晰，也不銳利，在增強(qiáng)之后，我們看到，低密度的結(jié)節(jié)的邊緣，有強(qiáng)化的表現(xiàn)，強(qiáng)化結(jié)節(jié)狀的這種表現(xiàn)，在靜脈，動(dòng)脈期是這樣的，有結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化。在靜脈期這種結(jié)節(jié)的強(qiáng)化更加的，范圍更大一點(diǎn)，密度還是比較均勻，而且密度還是有點(diǎn)高和腎實(shí)質(zhì)比較起來(lái)還差不多，從這邊緣強(qiáng)化的這種明顯的程度來(lái)講，應(yīng)該注意邊緣強(qiáng)化的這種結(jié)節(jié)，尤其是強(qiáng)化程度比腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化更明顯，更接近于腎的血管的時(shí)候，接近于周?chē)难艿臅r(shí)候，這時(shí)候我們要想到，他是不是來(lái)源于血管的這么一個(gè)惡性腫瘤或者來(lái)源于血管的一個(gè)腫瘤，尤其動(dòng)脈期的強(qiáng)化，邊緣的這個(gè)結(jié)節(jié)很接近于這個(gè)脾動(dòng)脈，或者是必腹中動(dòng)脈弱一點(diǎn)，但是和脾動(dòng)脈接近。（幻燈16）這一例病人的核磁圖像可見(jiàn)，在T1全中下表現(xiàn)低信號(hào)，T2全中的信號(hào)明顯增高，說(shuō)明他還是個(gè)囊性的，在增強(qiáng)掃描之后，動(dòng)脈期可以也是邊緣這種條狀的，結(jié)節(jié)狀的明顯的強(qiáng)化，這種強(qiáng)化也是接近比腎實(shí)質(zhì)要高，而接近于血管的密度，在靜脈期，邊緣強(qiáng)化的更加明顯，所以像這種你想到的可能是不是來(lái)源于血管，所以這個(gè)病人從圖像上看，腫瘤和腎實(shí)質(zhì)的邊界沒(méi)有，邊界不清，里邊也有一些壞死的區(qū)域，也很不規(guī)則，所以是考慮是惡性的，但是他邊緣的這種明顯強(qiáng)化的這種特點(diǎn)要想到，可能是惡性的來(lái)源于血管的腫瘤，在我們今后的診斷中可以這么提示。（幻燈17）這是另外一例病人，惡性神經(jīng)鞘瘤。這個(gè)病人是男性，54歲，查體發(fā)現(xiàn)的腎占位，從CT的平掃的圖像可見(jiàn)，在右腎上級(jí)，右腎的中部前方，右腎的中部前部分，這個(gè)低密度腫塊，腫塊的密度并不均勻，里頭有大片的低密度區(qū)，也有實(shí)性的成分，在他增強(qiáng)之后，腫瘤并沒(méi)有明顯的強(qiáng)化而是輕度的強(qiáng)化，里面還有大片的低密度的部位，但他的分界、邊界還相對(duì)的清楚一些，在他的相對(duì)的動(dòng)脈期的晚期可見(jiàn)，腫瘤的邊緣還是比較清晰和腎實(shí)質(zhì)，這部分不清楚，這個(gè)部分還是比較清楚，這個(gè)密度還是有所增加，有所增加，在他的下一層可見(jiàn)，和腎實(shí)質(zhì)分界不清，而且主動(dòng)脈，這是一個(gè)下腔靜脈，這是腎靜脈，腫瘤已經(jīng)深入到腎靜脈里，快到下腔靜脈的入口位置了，他還是有栓，這個(gè)從總的來(lái)講，和這個(gè)圖像，這個(gè)強(qiáng)化程度和密度來(lái)講，不均勻來(lái)講，比起惡性腫瘤，我們剛才看到，和腎癌，肉瘤壞死有所區(qū)別，邊界還相對(duì)清楚，這是第一，第二個(gè)，在看他的整個(gè)的密度，強(qiáng)化并不像腎癌還有肉瘤強(qiáng)化那么明顯，所以他應(yīng)該考慮會(huì)不會(huì)已經(jīng)少血供的腫瘤的成分的惡性腫瘤應(yīng)該是這樣考慮的，所以我們?cè)谄渌课豢吹降纳窠?jīng)元腫瘤，尤其是體神經(jīng)的，神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤，一般的增強(qiáng)，都是比起這些軟組織肉瘤來(lái)講，強(qiáng)化都是比較弱的，是低密度的，像這種我們是，今后從總結(jié)之后來(lái)吸收的經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，我們認(rèn)為神經(jīng)元的腫瘤密度相對(duì)都比較低，所以像這種，我們以后，事先的能不能想到神經(jīng)元的，就是惡性神經(jīng)鞘瘤這種可能性，所以從這個(gè)病例來(lái)講，典型的惡性可以診斷，侵犯的范圍我們也可以確定，他是侵犯了腎靜脈而且到了下腔靜脈里形成了瘤栓，但是他組織成分，不像典型腎癌，不像肉瘤的表現(xiàn)，我們就想到應(yīng)該是不是有低血供的，強(qiáng)化不明顯的，邊界又比較清楚的，這種壞死邊界比較清楚的，要想到他是一個(gè)惡性神經(jīng)鞘瘤。五、血管內(nèi)皮瘤病案分析（幻燈18）下面介紹一個(gè)淋巴瘤，腎臟的淋巴瘤多數(shù)是繼發(fā)；也就是身體其他部位有淋巴瘤了，侵犯了腎臟，就是叫繼發(fā)的淋巴瘤，原發(fā)的腎臟的淋巴瘤非常的罕見(jiàn)。我腎臟里頭沒(méi)有淋巴組織，他是非常少見(jiàn)，要隨著血液進(jìn)入到腎臟發(fā)生的淋巴瘤也并不是沒(méi)有，但是非常罕見(jiàn)，一般認(rèn)為他是原發(fā)的沒(méi)有，但是我們不管身體里有沒(méi)有其他有沒(méi)有淋巴瘤，但對(duì)于腎臟腫瘤，如果這個(gè)病人是單發(fā)的，應(yīng)該還是殘疾，積極的手術(shù)治療，如果是彌漫的，那我們應(yīng)該考慮，他是不是應(yīng)該進(jìn)行化療，他的愈后彌漫的這種愈后是比較差的。所以這個(gè)腫瘤淋巴瘤侵犯腎臟，單發(fā)的很少，多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊或者是侵潤(rùn)狀生長(zhǎng)的這種方式，另外雙腎受侵也比較多見(jiàn)，他的淋巴瘤侵犯腎臟有三種的生長(zhǎng)方式，一個(gè)是瘤細(xì)胞在腎單位之間彌漫浸潤(rùn)；一個(gè)或這多個(gè)形成多個(gè)瘤塊；腎內(nèi)所有的血管均有瘤細(xì)胞。最常見(jiàn)的是彌漫行的大B或者其他的亞型。淋巴瘤的亞型是非常豐富的。所以，侵犯在腎臟的一般都是非合集介質(zhì)淋巴瘤里面的彌漫大B型的最為多見(jiàn)。六、惡性神經(jīng)鞘瘤淋巴瘤單發(fā)的是結(jié)節(jié)型，占10-20%，也可以成為多房結(jié)節(jié)，也可以是由腹膜后的淋巴瘤的腫塊侵犯到腎臟，占25-30%。彌漫浸潤(rùn)型的這種生長(zhǎng)方式是占20%，腎包膜的侵犯、或者是包饒腎臟的這種表現(xiàn)的彌漫浸潤(rùn)的腫瘤是比較少見(jiàn)的。七、非霍奇金淋巴瘤案例分析（幻燈20）非霍奇金淋巴瘤患者，男性，44歲，查體發(fā)現(xiàn)腎占位，從平掃的圖像上看，在右腎的下級(jí)后，可見(jiàn)一個(gè)高密度的腫塊，這個(gè)腫塊和腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有明確的分界，密度還是很均勻的，增強(qiáng)之后腫瘤也有強(qiáng)化，但是低于腎實(shí)質(zhì)，所以這是淋巴瘤。手術(shù)證實(shí)是淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤和腎癌，我們常見(jiàn)的腎癌一般都是低于或者是等密度的，或是低密度的這種表現(xiàn)，這個(gè)腎癌，其他的腎腫瘤，平滑肌瘤可以是高于腎，一般是高密度的，在平掃的時(shí)候，尤其是和腎實(shí)質(zhì)相比是高密度的，還有血管平滑肌瘤，脂肪瘤也可以是高密度的。其他的腺瘤了或嗜酸腺瘤，嗜酸細(xì)胞瘤，他的密度一般都呈等密度的，所以要是高密度時(shí)你要想到有沒(méi)有非霍奇金淋巴瘤，就是淋巴瘤的可能。（幻燈21）另外一例非霍奇金淋巴瘤，女性，61歲，左腰痛2周來(lái)就診的，這個(gè)瘤體主要是在腹膜后，形成一個(gè)大的腫塊，然后跟腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有一點(diǎn)的分界，他的動(dòng)脈期，靜脈期，和腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有分界，完全侵犯到腎實(shí)質(zhì)，所以像這例病人和剛才不一樣，剛才主要是他發(fā)生在腎的實(shí)證里邊，可見(jiàn)原發(fā)的腎，這個(gè)就有可能來(lái)自腹膜后侵犯到腎的這么一個(gè)可能性。（幻燈22）同上病人，腫塊非常大，在超聲的圖像上，看到腫塊非常大，是一個(gè)低回聲的，里面還有高回聲的結(jié)節(jié)狀的改變，這也是從不同的切面可以看到腫瘤也可以是混雜的，這么一個(gè)回聲，混雜的回聲，里頭是些低的，從標(biāo)本上可見(jiàn)，這腫瘤里邊也有些出血，尤其在邊緣，有些出血，整個(gè)密度，整個(gè)質(zhì)地還是很均勻的，質(zhì)地還是很均勻這是還是正常的腎實(shí)質(zhì)，這是腫瘤，瘤體還是比較大，把腎實(shí)質(zhì)完全壓破了，壓迫了和伴有侵蝕。（幻燈23）另外一例非霍奇金淋巴瘤病人，侵犯腎的淋巴瘤主要是非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤非常罕見(jiàn)，這個(gè)病人就是表現(xiàn)多灶的特點(diǎn)，女性，61歲，鏡下血尿1年來(lái)就診的，腫瘤是雙腎，在右腎表現(xiàn)的是低密度結(jié)節(jié)，左腎也可以表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)，這是左腎上級(jí)的低密度結(jié)節(jié)，左腎中部這里還有低密度結(jié)節(jié)，這右腎的下級(jí)可以看到低密度結(jié)節(jié)，所以這種侵犯雙腎是多灶這種表現(xiàn)，這種腫瘤，淋巴瘤一般的增強(qiáng)的都不明顯，都是低血供的表現(xiàn)為低密度，邊界和腎實(shí)質(zhì)的分界是不清楚的。（幻燈24）同上病人，我們?cè)诤舜艌D像上也可以表現(xiàn)為，是多灶的，這里頭有一個(gè)病灶，這是T2全中增強(qiáng)之后的圖像，在T2全中可以看到，右腎的結(jié)節(jié)跟T2全中表現(xiàn)為一個(gè)等信號(hào)的這么一個(gè)結(jié)節(jié)，在增強(qiáng)之后，表現(xiàn)為低信號(hào)的，左腎的一個(gè)結(jié)節(jié)，在這個(gè)表現(xiàn)為T(mén)2全中表現(xiàn)為低信號(hào)，在增強(qiáng)之后略有強(qiáng)化，也是個(gè)低信號(hào)的這么結(jié)節(jié)。（幻燈25）這個(gè)是病人的冠狀位的圖像，可見(jiàn)，在動(dòng)脈期表現(xiàn)為，沒(méi)有強(qiáng)化的低信號(hào)結(jié)節(jié)，在靜脈期呢，強(qiáng)化略為高一點(diǎn)，為動(dòng)脈晚期，在動(dòng)脈期又表現(xiàn)低信號(hào)的了，所以說(shuō)明了腫瘤在動(dòng)脈早期沒(méi)有強(qiáng)化，在靜脈晚期，動(dòng)脈晚期還是有些強(qiáng)化，也是快進(jìn)快出的特點(diǎn)。在標(biāo)本上可見(jiàn)，這腫瘤的質(zhì)地還是比較均勻的，沒(méi)有邊界。八、生殖細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)腎臟的生殖細(xì)胞腫瘤更為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)了報(bào)告說(shuō)有腎的絨毛膜癌，但是我們從臨床工作40多年的經(jīng)驗(yàn)來(lái)講沒(méi)有看到一例，這是第一個(gè)特點(diǎn)，第二從臨床，看到的生殖細(xì)胞來(lái)自腎，一般都是有睪丸轉(zhuǎn)移來(lái)的，發(fā)生在腎臟的腫瘤，也就是腎的轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)生在原發(fā)的腎的細(xì)胞腫瘤也是非常罕見(jiàn)，并不多見(jiàn)，腎臟的腎母細(xì)胞瘤也應(yīng)該屬于腎臟的生殖細(xì)胞腫瘤，主要是我們臨床見(jiàn)到了腎母細(xì)胞瘤，這種腎母細(xì)胞瘤他可以伴有各種分化，向不同的方向分化的改變，所以可以類(lèi)似像畸胎瘤，另外原發(fā)的腎畸胎瘤也是非常罕見(jiàn)的，我們工作40年也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腎的畸胎瘤，但是發(fā)生在腎上腺畸胎瘤還是有的，但是發(fā)生在腎的我還沒(méi)有遇見(jiàn)過(guò)，所以臨床最多見(jiàn)的，就是腎臟的生殖細(xì)胞腫瘤，就是腎母細(xì)胞瘤，但是腎母細(xì)胞瘤發(fā)生在成人也是非常少見(jiàn)的，主要發(fā)生在兒童，所以?xún)和t(yī)院見(jiàn)到的就診的病人，患者一般發(fā)生在腎部的腎母細(xì)胞瘤是非常多見(jiàn)的，診斷錯(cuò)誤的幾率是很少的，所以但是在成人來(lái)講。在術(shù)前明確診斷腎母細(xì)胞瘤，是非常少的，你要慎重診斷，但是要發(fā)生在20歲左右的，這時(shí)候要診斷時(shí)腎母細(xì)胞瘤是可以的，以為他還是比較年輕，而腎癌的發(fā)病都是年老的40歲以上的，發(fā)生在青年的腎癌還是比較少見(jiàn)，并不是沒(méi)有，但是比較少見(jiàn)。九、腎母細(xì)胞瘤（一）定義（幻燈27）腎母細(xì)胞瘤是來(lái)源于腎胚基細(xì)胞的惡性胚胎性腫瘤，再現(xiàn)腎臟發(fā)生和發(fā)育過(guò)程，也就是說(shuō)這腎母細(xì)胞瘤他是個(gè)胚胎性的腫瘤，然后再腎臟發(fā)生他的分化的這種過(guò)程，發(fā)育發(fā)生的過(guò)程，常顯示不同分化的特點(diǎn)。見(jiàn)到這種不同分化特點(diǎn)的，各種組織成分的，要想到他是惡性的胚胎性腫瘤，腎母細(xì)胞瘤。（二）病理特點(diǎn)病理組織學(xué)鏡下的表現(xiàn)：常為圓形實(shí)性腫塊，有假包膜；鏡下：見(jiàn)未分化胚芽組織、見(jiàn)到未分化胚芽組織多少不等的上皮和間葉組織成分，這種組織成分可以向多向分化，就是向多方向分化，也可以像平滑肌，也可以像顯纖維組織，也可以像骨頭，也可以像其他的消化道這方面的組織的分化的這種現(xiàn)象。（三）影像表現(xiàn)臨床特點(diǎn)上，這個(gè)腎母細(xì)胞瘤98%發(fā)生小于10歲的兒童。成人非常少見(jiàn)。腹痛、血尿，可以伴有貧血、高血壓、紅細(xì)胞增多癥。但是比較少見(jiàn)，臨床的特點(diǎn)這個(gè)腫塊是一個(gè)質(zhì)地不均勻?qū)嵭阅[塊，混有破壞的腎實(shí)質(zhì)及集合管，并見(jiàn)到灶狀的鈣化，這是他的這個(gè)影響的特點(diǎn)。（幻燈28）這是一例腎母細(xì)胞瘤，女性23歲的患者，體檢發(fā)現(xiàn)腎腫物有6天來(lái)就診的，在右腎上級(jí)的部位可見(jiàn)一個(gè)實(shí)性腫塊，密度不均勻，還略高于腎實(shí)質(zhì)，在增強(qiáng)之后腫塊強(qiáng)化并不明顯，也表現(xiàn)為低密度的腫塊，實(shí)性成分只能說(shuō)有輕度的強(qiáng)化，里頭有一些片狀的低密度區(qū)，在靜脈期也是，可見(jiàn)，這個(gè)低密度區(qū)更加清晰，他的下級(jí)部分表現(xiàn)實(shí)性成分更多。從矢狀位我們看到，腫瘤位于腎的下級(jí)，密度不均勻有些片狀的低密度區(qū)，并沒(méi)有典型的那種壞死的表現(xiàn)，強(qiáng)化也不如腎癌那么明顯，也不如肉瘤那么明顯，在超聲的圖像上表現(xiàn)為一個(gè)，實(shí)性的腫塊，混合回聲，但是有小的囊性區(qū)域。（幻燈29）在核磁的圖像可見(jiàn)，T1全中就有高信號(hào)的區(qū)域存在，這種這個(gè)高信號(hào)的說(shuō)明他有出血，在他的下部T2全中的圖像上，可見(jiàn)上面的這個(gè)部分也是這是T2全中，脂肪抑制。這個(gè)圖像也是，腫瘤信號(hào)很不均勻，有實(shí)性的腫塊，有囊性的區(qū)域，另外也有出血的區(qū)域，在標(biāo)本上可見(jiàn)，腫瘤是在這，質(zhì)地很不均勻，主要是實(shí)性腫塊，里面是片狀的出血的灶，出血的區(qū)域，還有些小的囊性的區(qū)域，這些地方是囊性的區(qū)域，所以標(biāo)本的和病理的，和我們影像的圖像完全都能對(duì)上，都能對(duì)得上。所以我們影像的表現(xiàn)，是表現(xiàn)的病理的一個(gè)基礎(chǔ)，基礎(chǔ)是什么樣子，我們?cè)诳梢苑从车轿覀兊挠跋裆稀＃ɑ脽?0）這是另外一例病人，男性75歲，體檢發(fā)現(xiàn)腎腫物5天。從CT核磁圖像上T1全中可以看到，在腎的中部，左腎中部的后背側(cè)，可見(jiàn)一個(gè)低密度的腫塊，低信號(hào)的一個(gè)腫塊，和腎實(shí)質(zhì)的表現(xiàn)接近于等信號(hào)吧，在T2全中脂肪抑制的時(shí)候，圖像上可見(jiàn)，腫瘤有明顯的成為高信號(hào)了，里頭信號(hào)很不均勻，有低信號(hào)的區(qū)域，在他的DWI的圖像上，可見(jiàn)腫瘤有明顯的受限，擴(kuò)散受限，就說(shuō)明腫瘤里面含有水的成分比較多，這跟腎癌是沒(méi)有區(qū)別的，從核磁的圖像上看，這個(gè)腫瘤不能與腎癌區(qū)別，可以診斷這個(gè)病例術(shù)前是肯定診斷是腎癌的，我們不能夠明確診斷是腎母細(xì)胞瘤，在超聲的圖像上看，我們也看到一個(gè)等回聲的實(shí)心腫塊。（幻燈31）這是病人的核磁增強(qiáng)圖像，在動(dòng)脈期可見(jiàn)腫瘤并沒(méi)有強(qiáng)化，在延遲期，在動(dòng)脈晚期靜脈期，我們看到腫瘤有些延遲強(qiáng)化，尤其是邊緣的實(shí)性成分還是有強(qiáng)化的，但是強(qiáng)化的程度不如腎癌，腎癌是快進(jìn)快出，所以跟這個(gè)還是不一樣，另外強(qiáng)化程度也是低于腎癌，從標(biāo)本上可見(jiàn)，腫瘤是在這，有實(shí)性成分，實(shí)性成分是有強(qiáng)化的。十、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（一）定義（幻燈32）下面介紹神經(jīng)內(nèi)分泌癌，是比較罕見(jiàn)的腫瘤，發(fā)生在腎臟的罕見(jiàn)的腫瘤，這個(gè)腫瘤是分化差的上皮性的腫瘤，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。（二）病理特點(diǎn)腫瘤大多數(shù)位于腎盂部，常包繞腎盂、質(zhì)軟、灰白色伴有壞死。腫瘤由分化差的小圓或梭形細(xì)胞組成，呈片狀或小梁狀排列構(gòu)成，核分裂像豐富，常見(jiàn)脈管瘤栓，壞死明顯。（三）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)是占腎上皮惡性腫瘤不足1%，瘤體常很大，有局部的浸潤(rùn)、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，75%不管是否治療，均在1年內(nèi)死亡。說(shuō)明惡性度很高。（四）病案分析（幻燈33）這是這例病人男性，46歲。查體發(fā)現(xiàn)腎的占位是4天來(lái)就診，可見(jiàn)左腎的后部，可以看到也就是背側(cè)，可以看到一個(gè)低密度的一個(gè)腫塊，密度比較均勻，增強(qiáng)之后動(dòng)脈期腫瘤的邊緣有實(shí)性成分，有輕度強(qiáng)化，中心還是大片的低密度，靜脈期可見(jiàn)腫瘤有延遲的強(qiáng)化，邊緣的實(shí)性程度厚度增加了，而且密度相對(duì)的高一些，但是比腎實(shí)質(zhì)的分界，實(shí)質(zhì)的密度還是低的，中心還是大面積的低密度，從這個(gè)靜脈期我們也可以看到，這里面是大片的低密度，在超聲圖像上就表現(xiàn)為一個(gè)實(shí)性的這么個(gè)腫塊，實(shí)性的這么個(gè)腫塊，回聲還是比較均勻的。（幻燈34）另外一例病人女性，47歲，是在右上腹不適來(lái)就診的，10余天來(lái)就診的。從T1全中圖像上可見(jiàn)，右腎上級(jí)一個(gè)大的腫塊，是低信號(hào)的，跟腎實(shí)質(zhì)相比，對(duì)側(cè)的腎實(shí)質(zhì)相比，是等信號(hào)，這里頭有片狀的和小結(jié)節(jié)狀的高信號(hào)的區(qū)域，在T2全中的冠狀位圖像上，可見(jiàn)信號(hào)很不均勻，信號(hào)很不均勻我低信號(hào)的區(qū)域，還有明顯的高信號(hào)的區(qū)域，還有一些實(shí)性成分的，這種灰色的實(shí)性區(qū)域，在DWI圖像上看，腫瘤還是受限的，成為高信號(hào)，但是受限跟癌比起來(lái)還是差一點(diǎn)，他也有更高信號(hào)的區(qū)域，這是標(biāo)本，可見(jiàn)腫塊邊界比較清楚，有些被膜里邊還有點(diǎn)被膜的樣子，但是實(shí)性成分還是比較多，也有些囊性的區(qū)域。（幻燈35）這個(gè)病人在增強(qiáng)之后在，核磁共振成像上也可以看到，這是一個(gè)實(shí)性的腫塊，里頭有高信號(hào)的區(qū)域，在動(dòng)脈期強(qiáng)化并不明顯，在靜脈期強(qiáng)化就比較明顯了，實(shí)性成分強(qiáng)化的比動(dòng)脈早期更加明顯，在靜脈期實(shí)性成分也有明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度和腎實(shí)質(zhì)比較起來(lái)，還是低的，里頭有些壞死的區(qū)域，囊性的區(qū)域，這是他的下級(jí)，也可以看到這實(shí)性成分，還是有輕度強(qiáng)化。十一、腎類(lèi)癌（一）定義（幻燈36）腎類(lèi)癌，腎類(lèi)癌也是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但他分化的比較好，腫瘤的邊界比較清楚，實(shí)性、分葉、膨脹性生長(zhǎng)，可有灶狀的出血，鈣化和囊性變。鏡下與其它部位類(lèi)癌是相同的。（二）臨床特點(diǎn)從臨床特點(diǎn)來(lái)觀察，文獻(xiàn)里報(bào)道可能與馬蹄腎有關(guān)，發(fā)病的年齡在40-70歲，男女發(fā)病也比較相近。癥狀一般都表現(xiàn)為腹部疼痛，腹部包塊，血尿。還有類(lèi)癌綜合征但是不常見(jiàn)。（三）病案分析（幻燈37）這是一例女病人，59歲，也是查體發(fā)現(xiàn)腎占位來(lái)的，我們可以發(fā)現(xiàn)他腎的上級(jí)有一個(gè)高密度的結(jié)節(jié)，高于腎實(shí)質(zhì)，比較均勻，密度比較均勻，增強(qiáng)之后也還是有強(qiáng)化的，強(qiáng)化程度屬于中等強(qiáng)化，密度還是比較均勻，在靜脈期密度表現(xiàn)還是比較均勻的這么一個(gè)結(jié)節(jié)，和腎實(shí)質(zhì)分界也比較清楚，一看很像是一個(gè)良性腫瘤，像這種腎的嗜酸細(xì)胞瘤可以，還有腎的平滑肌瘤，像這種術(shù)前的明確組織學(xué)診斷時(shí)比較困難，考慮他可能是良性的，但是另一種嫌色細(xì)胞癌可以表現(xiàn)為這樣，所以在鑒別診斷中，這里頭質(zhì)地并不均勻，有高的，有低的，有灰白色的，黃色的，還有粉紅色的區(qū)域。（幻燈38）這一病人同時(shí)也做了核磁，T1全中表現(xiàn)為低信號(hào)，T2全中沒(méi)有加脂肪抑制的，信號(hào)并不高，所以有的文獻(xiàn)報(bào)告，腎的類(lèi)癌在T2全中下，信號(hào)是低的，有點(diǎn)類(lèi)似平滑肌瘤，或者血管平滑肌瘤。所以注意鑒別診斷，一些表現(xiàn)高信號(hào)的區(qū)域，里頭有壞死，有含水的成分在里面，脂肪抑制形成也不是太均勻，信號(hào)并不是高，在增強(qiáng)之后腫瘤也是一個(gè)漸進(jìn)性的強(qiáng)化，在靜脈期強(qiáng)化的比動(dòng)脈期早期要明顯一些，而且里頭的信號(hào)也不是很均勻，低信號(hào)區(qū)。所以像這種病變，術(shù)前要做出組織學(xué)的診斷是比較困難的，想到幾個(gè)鑒別診斷就可以。十二、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（一）臨床特點(diǎn)（幻燈39）在介紹一下原始神經(jīng)外胚葉腫瘤，這也是比較少見(jiàn)的一個(gè)腫瘤，是由小而一致的圓形細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤。罕見(jiàn)，好發(fā)男性，中位年齡21歲。（二）影像表現(xiàn)腫瘤占據(jù)整個(gè)腎臟，分葉狀，切面灰褐色、灰白色，伴出血、壞死，有時(shí)有假包膜。這個(gè)要直接化療還是有助于生存期的延長(zhǎng)。影像表現(xiàn)沒(méi)有特征性。（三）病案分析（幻燈40）大家看這這例是男性，53歲，查體發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1月，曾有腹痛史?？梢?jiàn)CT的圖像平掃腫塊在左腎的下級(jí)，中下級(jí)的部位，密度不均勻像低密度，邊界比較清楚，但是跟腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有分界，在增強(qiáng)之后，有輕度的強(qiáng)化，實(shí)性成分有輕度的強(qiáng)化，在這有大面積的低密度區(qū)，主要是從左腎的中上級(jí)發(fā)生的，和腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有分界，而且包繞腎臟的生長(zhǎng)，這么一個(gè)大的一個(gè)腫塊，密度也比較低，從這個(gè)圖像上看，我們分析他不像癌，癌增強(qiáng)應(yīng)該更加明顯，肉瘤也不像，肉瘤里頭的壞死應(yīng)該更加的不規(guī)則，也有強(qiáng)化，跟腎癌應(yīng)該也表現(xiàn)一致，所以他的一個(gè)特點(diǎn)就是密度低，壞死的地方并不多，伴有這種變性的區(qū)域很多，密度實(shí)性密度變得也比較低，強(qiáng)化也不明顯，腎的神經(jīng)鞘瘤有點(diǎn)接近，所以看到這種表現(xiàn)的時(shí)候，你考慮神經(jīng)元的腫瘤可能性大，我們的診斷已經(jīng)很不錯(cuò)了，也應(yīng)該算是很明確的，所以你應(yīng)該考慮到惡性的神經(jīng)元腫瘤。十三、朗格罕細(xì)胞組織增生癥（一）定義朗格罕組織細(xì)胞增生