眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司個人住院醫(yī)療保險條款（互聯(lián)網(wǎng)普惠2023版A款）

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證組成。凡涉及本合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請，經(jīng)保險人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐ｋU人有保險利益的其他人。第四條被保險人除另有約定外，參加社會基本醫(yī)療保險（釋義二以下簡稱“社?！保┗蚬M醫(yī)療的自然人可作為本合同的被保險人。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險責(zé)任本合同的保險責(zé)任包括“社保內(nèi)意外醫(yī)療費用保險金”、“社保內(nèi)疾病醫(yī)療費用保險金”和“特定藥品醫(yī)療保險金”三項責(zé)任。其中“社保內(nèi)意外醫(yī)療費用保險金”、“社保內(nèi)疾病醫(yī)療費用保險金”為必選責(zé)任，“特定藥品醫(yī)療保險金”為可選責(zé)任。投保人可只投保必選責(zé)任，也可在投保必選責(zé)任的基礎(chǔ)上選擇投?？蛇x責(zé)任，并在本合同中載明，但不能單獨投保可選責(zé)任。所投保的保險責(zé)任一經(jīng)確定，在本合同保險期間內(nèi)不得變更。發(fā)生保險事故后，保險人依照本合同的約定承擔(dān)保險責(zé)任。（一）社保內(nèi)意外醫(yī)療費用保險金（必選）在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害（釋義三）事故，在醫(yī)院（釋義四）接受治療的，保險人對下述1-2類費用，按照本合同的約定承擔(dān)給付社保內(nèi)意外醫(yī)療費用保險金的責(zé)任：1.住院醫(yī)療費用指被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院（釋義五）治療時，被保險人住院期間實際發(fā)生的、2需個人支付的、符合當(dāng)?shù)兀ㄡ屃x六）社保范圍內(nèi)的（包括社保全部或部分承擔(dān)的醫(yī)療費用項目）、必需且合理（釋義七）的住院醫(yī)療費用（釋義八）。2.住院前后門急診醫(yī)療費用指被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療，在住院前30日（含住院當(dāng)日）和出院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受門急診治療時，被保險人需個人支付的、符合當(dāng)?shù)厣绫７秶鷥?nèi)的（包括社保全部或部分承擔(dān)的醫(yī)療費用項目）、必需且合理的門急診醫(yī)療費用。到本合同滿期日時，被保險人未結(jié)束本次住院治療的，保險人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后30日（含）內(nèi)的符合上述規(guī)定的住院醫(yī)療費用和住院前后門急診醫(yī)療費用。對于以上2類費用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫！⒊青l(xiāng)居民大病保險（釋義九）支付或補償后的剩余部分，保險人在扣除約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付社保內(nèi)意外醫(yī)療費用保險金，免賠額、給付比例將在保險合同上予以載明。（二）社保內(nèi)疾病醫(yī)療費用保險金（必選）在保險期間內(nèi)，被保險人在等待期（釋義十）后因罹患疾病，在醫(yī)院接受治療的，保險人對下述1-2類費用，按照本合同的約定承擔(dān)給付社保內(nèi)疾病醫(yī)療費用保險金的責(zé)任：1.住院醫(yī)療費用指被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療時，被保險人住院期間實際發(fā)生的、需個人支付的、符合當(dāng)?shù)厣绫７秶鷥?nèi)的（包括社保全部或部分承擔(dān)的醫(yī)療費用項目）、必需且合理的住院醫(yī)療費用。2.住院前后門急診醫(yī)療費用指被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療，在住院前30日（含住院當(dāng)日）和出院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受門急診治療時，被保險人需個人支付的、符合當(dāng)?shù)厣绫７秶鷥?nèi)的（包括社保全部或部分承擔(dān)的醫(yī)療費用項目）、必需且合理的門急診醫(yī)療費用。到本合同滿期日時，被保險人未結(jié)束本次住院治療的，保險人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后30日（含）內(nèi)的符合上述規(guī)定的住院醫(yī)療費用和住院前后門急診醫(yī)療費用。對于以上2類費用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫?、城鄉(xiāng)居民大病保險支付或補償后的剩余部分，保險人在扣除約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付社保內(nèi)疾病醫(yī)療費用保險金，免賠額、給付比例將在保險合同上予以載明。（三）特定藥品醫(yī)療保險金（可選）在保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生上述兩項必選責(zé)任保障范圍內(nèi)的事故，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門及臺灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生（釋義十一）診斷需使用本合同約定3的藥品清單（釋義十二）中的藥品，對于被保險人保險期間內(nèi)在保險人指定醫(yī)療機構(gòu)或藥店（釋義十三）實際支出的本合同約定的藥品清單中藥品的費用，保險人在扣除約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付特定藥品醫(yī)療保險金。給付特定藥品醫(yī)療保險金須同時滿足以下條件：1.該特定藥品須由醫(yī)院?？漆t(yī)生開具處方（釋義十四且為被保險人當(dāng)前治療必需2.該特定藥品必須為本合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國上市3.每次特定藥品處方劑量不超過30日（含4.被保險人須在保險人指定醫(yī)療機構(gòu)或藥店購買上述處方中所列的特定藥品；5.被保險人購買處方中所列特定藥品前，需按保險人指定流程提交相應(yīng)材料并通過處方審核，具體流程見本條款第二十四條“授權(quán)申請、藥品處方審核及購藥流程”。藥品清單中特定藥品涉及慈善援助的，被保險人從慈善組織（釋義十五）獲得援助的藥品費用不納入特定藥品醫(yī)療保險金的賠付范圍。在保險期間內(nèi)，若保險人上述（一）至（二）項責(zé)任下的累計給付保險金的總額達(dá)到本合同載明的總保險金額時，本合同終止。第七條猶豫期除另有約定外，自本合同生效之日零時起2日（含第2日）為猶豫期。在此期間請投保人認(rèn)真審視本合同，如果投保人認(rèn)為本合同與投保人的需求不相符，投保人可以在此期間提出解除本合同，保險人將無息退還投保人所支付的全部保險費。自保險人收到投保人解除合同的書面申請或雙方認(rèn)可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險事故保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。投保人通過保險人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第八條免賠額本合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，但依照本合同約定仍舊由被保險人自行承擔(dān)，本合同不予賠付的金額。只有當(dāng)保險期間內(nèi)的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時，保險人才開始按照約定承擔(dān)賠付責(zé)（一）被保險人自行承擔(dān)的屬于本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，包括其社保個人賬戶支出的醫(yī)療費用；（二）從社保和公費醫(yī)療保險之外的其他途徑獲得的屬于本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用補償。通過社保、公費醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。4免賠額由投保人與保險人在訂立本合同時協(xié)商確定，并在本合同中載明。舉例來說，假設(shè)免賠額為10000元，如被保險人在保險期間內(nèi)未就診過，則免賠額余額為10000元；如第一次就診累計的“保險責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費用”為5000元，針對本次就診理賠后免賠額余額為5000元，本次賠付為0元；如第二次就診累計的“保險責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費用”為8000元，則針對本次就診理賠后免賠額余額為0元，本次賠付為3000元乘以賠付比例。由于免賠額已抵扣完畢，在該被保險人剩余的保險期間內(nèi)，不再需要抵扣免賠額。第九條補償原則和賠付標(biāo)準(zhǔn)（一）本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括社保、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行賠付。社保個人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償，不進行前述扣除。（二）若被保險人以參加社?；蚬M醫(yī)療身份投保，但未以參加社?；蚬M醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，則保險人根據(jù)本合同單獨約定的給付比例進行賠付。第十條責(zé)任免除因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支出醫(yī)療費用的或發(fā)生如下列明的醫(yī)療費用，保險人不承擔(dān)保險金給付責(zé)任：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金（含職業(yè)?。ㄡ屃x十六））、生育保險基金中支付的醫(yī)療費用；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；在中國大陸境外（釋義十七）就醫(yī)的醫(yī)療費用；（二）當(dāng)?shù)厣绫Ｖ鞴懿块T規(guī)定不屬于社保支付范圍內(nèi)的費用；（三）投保人對被保險人的故意殺害或故意傷害；被保險人故意自殺、自傷，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施，或被政府依法拘禁或入獄期間傷病；被保險人毆斗、醉酒、主動吸食或注射毒品，違反規(guī)定使用麻醉或精神藥品；被保險人未遵醫(yī)囑擅自服用、涂用、注射藥物；被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛（釋義十八）或者駕駛無有效行駛證（釋義十九）的機動交通工具；（四）被保險人所患既往癥（釋義二十）及其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、或引發(fā)的并發(fā)癥，及保險單中特別約定的除外疾病引起的相關(guān)費用，但投保時保險人已知曉并做出書面認(rèn)可的除外；等待期內(nèi)確診的疾??；各類醫(yī)療鑒定、檢測費用，包括但不限于醫(yī)療事故（釋義二十一）鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費用；被保險人在不符合本合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）肥胖癥相關(guān)手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、整形手術(shù)、美容或整容手術(shù)、變性手術(shù)及前述手術(shù)的并發(fā)癥或因前述手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩（含剖腹產(chǎn)）、5避孕、節(jié)育（含絕育）、絕育后復(fù)通、治療不孕不育癥、人工受孕、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查及由以上原因?qū)е碌牟l(fā)癥；牙科疾病及相關(guān)治療，視力矯正手術(shù)，但因意外所致的不受此限；被保險人因預(yù)防、康復(fù)、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢、健康體檢、非處方藥物、以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費用；眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等康復(fù)性器具，所有非處方醫(yī)療器械所產(chǎn)生的費用；包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴張術(shù)、性功能障礙治療；除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工肺、人工腎、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料費、安裝和置換等費用；（六）被保險人從事或參加高風(fēng)險運動，如：潛水（釋義二十二）、滑水、沖浪、賽艇、漂流、滑翔翼、熱氣球、跳傘或其他高空運動、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民航班機以外的飛行器、攀巖（釋義二十三）、攀登海拔3500米以上的獨立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武術(shù)（釋義二十四）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、馬術(shù)、賽馬、賽車、特技表演（釋義二十五含訓(xùn)練）、替身表演（含訓(xùn)練）、探險（釋義二十六）或考察活動（洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等（七）被保險人患性病，精神和行為障礙，遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常（依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病（釋義二十七（八）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；核爆炸、核輻射或者核污染、化學(xué)污染。第十一條保險金額保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。本合同的社保內(nèi)意外醫(yī)療費用保險金額、社保內(nèi)疾病醫(yī)療費用保險金額、特定藥品醫(yī)療保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在本合同中載明。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不能進行變更。第十二條保險期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時，本合同對應(yīng)保險產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申請。第三部分保險人的義務(wù)第十三條提示和說明訂立本合同時，保險人會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。6第十四條保險單和保險憑證本合同成立后，保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十五條保險金的給付保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人將核定結(jié)果通知被保險人或受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。第十六條索賠資料不完整通知保險人認(rèn)為被保險人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或受益人補充提供。第四部分投保人、被保險人義務(wù)第十七條交費義務(wù)本合同保險費交付方式分為一次性交付和分期交付，由投保人和保險人在投保時約定，并在保險單上載明。若投保人選擇一次性交付保險費，投保人應(yīng)當(dāng)在本合同成立時一次性交清保險費，保險費交清前，本合同不生效。對合同生效前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。若投保人選擇分期交付保險費，需經(jīng)投保人申請并經(jīng)保險人同意，并在本合同中載明保費分期交付的周期。如投保人未交付首期保費，保險合同不成立，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當(dāng)期保費，允許在寬限期內(nèi)補交保險費；如果被保險人在寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人仍按照合同約定賠償保險金。除本合同另有約定外，如被保險人在正常交費對應(yīng)的保險期間內(nèi)或?qū)捪奁趦?nèi)發(fā)生保險事故，保險人依照合同約定賠償保險金的，需扣減保險期間內(nèi)所有未交期間的保險費，投保人已交納的保險費與保險人扣減的保險費之和應(yīng)等于本合同約定的保險費總額。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當(dāng)期保費，且在本合同約定的寬限期內(nèi)仍未足額補交當(dāng)期保費的，從應(yīng)付之日起發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任；寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故也不承擔(dān)保險責(zé)任。對于保險期間終止后發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。寬限期由投保人與保7險人協(xié)商確定，并在本合同中載明。第十八條如實告知投保人應(yīng)如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務(wù)。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第十九條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務(wù)投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十條變更批注在保險期間內(nèi)，投保人需變更保險合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十一條年齡的確定及錯誤的處理被保險人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲（釋義二十八）年齡為準(zhǔn)，本合同所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時，應(yīng)按被保險人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤，保險人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，且真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險人有權(quán)解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險費（釋義二十九）。（二）投保人申報的被保險人年齡不真實，導(dǎo)致投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或在給付保險金時按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付。（三）投保人申報的被保險人年齡不真實，導(dǎo)致投保人支付保險費多于應(yīng)付保險費的，保險人應(yīng)將多收的保險費無息退還投保人。第二十二條保險事故通知義務(wù)投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人，并8書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義三十）而導(dǎo)致的遲延。第五部分保險金的申請第二十三條保險金的申請保險金申請人（釋義三十一）向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提供如下材料：（一）保險金給付申請書；（二）保險合同憑證；（三）保險金申請人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查報告、影像報告、化驗檢查報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細(xì)單據(jù)等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（五）保險金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；（六）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第二十四條授權(quán)申請、藥品處方審核及購藥流程在本合同保險期間內(nèi)，如果被保險人需在保險人指定藥店購買專科醫(yī)生開具的藥品處方中所列明的藥品，需按照以下流程進行授權(quán)申請、藥品處方審核和藥品購買：（一）授權(quán)申請和藥品處方審核保險金申請人向保險人提交特定藥品醫(yī)療保險金授權(quán)申請（以下簡稱“授權(quán)申請”并提供保險金申請所需提供的材料（見第二十三條）。保險人基于提交的資料進行藥品處方審核。若保險金申請人提交的相關(guān)材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗報告結(jié)果不支持藥品處方的開具，保險人有權(quán)要求并一次性通知保險金申請人補充提供有關(guān)證明和資料。如果保險金申請人未提交授權(quán)申請或者處方審核未通過，保險人不承擔(dān)賠償特定藥品醫(yī)療保險金的責(zé)任。（二）藥品購買特定藥品授權(quán)申請及特定藥品處方首次經(jīng)保險人審核通過后，保險人將指引保險金申請人，攜帶有效藥品處方、保險金申請人及被保險人的有效身份證件、被保險人的中華人民共9和國社會保障卡（如有）到保險人與保險金申請人確認(rèn)取藥的指定藥店自取藥品。非首次購藥經(jīng)保險人審核通過后，保險金申請人可選擇去指定藥店自取藥品或送藥上門服務(wù)，若選擇送藥上門服務(wù)，保險人將協(xié)調(diào)藥店進行冷鏈配送到保險金申請人的指定居住地點，保險金申請人收到藥品時須提供有效藥品處方、保險金申請人及被保險人的有效身份證件、被保險人的中華人民共和國社會保障卡（如有）。第六部分保險合同的解除、終止和爭議處理第二十五條合同的解除在本合同成立后，投保人可以通過書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險合同憑據(jù)；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同，自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起，本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險費。投保人通過保險人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出對本合同的解除申請，視為投保人的書面申請。第二十六條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險合同未載明仲裁機構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。第二十七條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二十八條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本合同效力即時終止：（一）保險期間屆滿；（二）被保險人身故；（三）因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第七部分釋義一、保險人指眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司。二、社會基本醫(yī)療保險指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險（簡稱“社?！卑ǔ擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。三、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認(rèn)定，如有司法機關(guān)的法律文件、醫(yī)療機構(gòu)的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準(zhǔn)。四、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審認(rèn)定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人擴展承保的醫(yī)療機構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；（二）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護理機構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；（四）保險人不予理賠的醫(yī)療機構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務(wù)的能力或資質(zhì)。保險人擴展承保的醫(yī)療機構(gòu)清單及不予理賠的醫(yī)療機構(gòu)清單將在保險單中載明，保險人保留對清單進行變更的權(quán)利。五、住院指被保險人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院的正式病房進行治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，包含日間住院（指完全出于接受醫(yī)學(xué)必需的治療目的被保險人以占用醫(yī)療機構(gòu)病床但不過夜的方式接受的醫(yī)療）。但不包括下列情況：（一）被保險人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；（二）被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于社保范疇的高等級病房入住；（三）被保險人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療（釋義三十二（四）被保險人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時治療的除外；（五）被保險人住院體檢；（六）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費等情況。六、當(dāng)?shù)刂副ｋU事故發(fā)生后，被保險人醫(yī)療費用實際發(fā)生地/支出地。七、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項目。對是否醫(yī)學(xué)必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進行審核鑒定。八、住院醫(yī)療費用住院醫(yī)療費用包括床位費、手術(shù)費、藥品費、治療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、膳食費。（一）床位費指被保險人住院期間實際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位的費用（不包括單人病房、套房、家庭病床）。（二）手術(shù)費手術(shù)指被保險人因疾病或意外傷害事故住院后，為治療疾病、挽救生命而施行的手術(shù)，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康復(fù)性手術(shù)。手術(shù)費指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項目的費用。包括手術(shù)室費、麻醉費、手術(shù)監(jiān)測費、手術(shù)材料費、術(shù)中用藥費、手術(shù)設(shè)備費、手術(shù)醫(yī)療裝備費（釋義三十三）；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用；除另有約定外，手術(shù)醫(yī)療裝備費賠付金額不得超過合同約定的限額。（三）藥品費指住院期間實際發(fā)生的必需且合理的、由醫(yī)生開具的、具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進口藥品的費用。但不包括營養(yǎng)補充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減肥類藥品，預(yù)防類藥品，以及滋補類中草藥，即以提高人體免疫力為主要用途使用的中草藥及中成藥，包括但不限于人參、阿膠、鹿角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、冬蟲夏草、藏紅花、羚羊、犀角、牛黃、麝香、鹿茸、鐵皮楓斗以及用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等。（四）治療費指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費和醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，具體以就診醫(yī)院的費用項目劃分為準(zhǔn)。（五）護理費指住院期間由醫(yī)療機構(gòu)對被保險人提供臨床護理服務(wù)所收取的費用，包括各級護理（根據(jù)2013年發(fā)布的中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《分級護理標(biāo)準(zhǔn)》確定）、重癥監(jiān)護和專項護理費用（不包含護工護理費用）。（六）檢查檢驗費指住院期間實際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進行檢查及檢驗而發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，包括診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內(nèi)窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢驗費和血、尿、便常規(guī)檢查費等。（七）特殊檢查治療費包括CT、ECT、彩超、活動平板、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費用檢查治療項目費。（八）膳食費指住院期間根據(jù)醫(yī)生的囑咐，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費用。膳食費應(yīng)包含在醫(yī)療賬單內(nèi)。九、城鄉(xiāng)居民大病保險城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給與進一步保障的制度性安排。十、等待期指自本合同生效日起計算的一段時間，具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在保險合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。十一、?？漆t(yī)生?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件：（一）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（二）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（三）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（四）在國家《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年十二、約定的藥品清單指保險人在承保時與投保人約定的屬于保險責(zé)任的藥品清單，以保險人最新公布信息為準(zhǔn)，保險人保留對藥品清單進行變更的權(quán)利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對藥品清單進行更新。藥品分類以藥品處方開具時《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的有效版本為準(zhǔn)。十三、指定醫(yī)療機構(gòu)或藥店指保險人指定的或當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的管理部門公布的被保險人可購買特定藥品的醫(yī)院或藥店，以保險單約定為準(zhǔn)；未約定醫(yī)院或藥店的，則以被保險人所參加的基本醫(yī)療保險的管理部門規(guī)定的醫(yī)院或藥店范圍為準(zhǔn)。保險人保留對上述指定藥店名單做出適當(dāng)調(diào)整的權(quán)利。保險人指定的藥店需同時滿足以下條件：（一）取得國家藥品經(jīng)營許可證、GSP認(rèn)證；（二）具有完善的冷鏈藥品送達(dá)能力；（三）該藥店內(nèi)具有醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務(wù)。十四、處方指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。十五、慈善組織指依法成立的、符合《中華人民共和國慈善法》規(guī)定，以面向社會開展慈善活動為宗旨的非營利性組織。慈善組織可以采取基金會、社會團體、社會服務(wù)機構(gòu)等組織形式。十六、職業(yè)病指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。職業(yè)病的認(rèn)定需遵循《中華人民共和國職業(yè)病防治法》中的相關(guān)規(guī)定及鑒定程序。十七、中國大陸境外指中華人民共和國領(lǐng)土之外的地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)。十八、無有效駕駛證駕駛被保險人存在下列情形之一者：（一）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；（二）駕駛的機動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；（三）實習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車，實習(xí)期內(nèi)駕駛的機動車牽引掛車；（四）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動（五）使