醫(yī)保權益確認書

醫(yī)保權益確認書合同編號：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療保障服務，為確保雙方權益，經甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)保權益確認書，以共同遵守。第一條醫(yī)療保障范圍1.1甲方應按照本協(xié)議約定，為乙方提供醫(yī)療保障服務，包括但不限于醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等。1.2乙方應如實向甲方提供其健康狀況、醫(yī)療需求等相關信息，以便甲方為其提供相應的醫(yī)療保障。第二條醫(yī)療保障待遇2.1甲方在收到乙方提交的醫(yī)療保障申請后，應按照相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，及時審核并答復乙方。2.2甲方在審核通過乙方醫(yī)療保障申請后，應按照約定的待遇標準，為乙方提供醫(yī)療保障服務。2.3乙方在獲得甲方提供的醫(yī)療保障服務時，應自覺遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。第三條醫(yī)療保障費用3.1甲方應按照約定的費用標準，為乙方提供醫(yī)療保障服務。3.2乙方應按照約定的費用分擔比例，承擔相應的醫(yī)療保障費用。3.3甲方應在提供醫(yī)療保障服務前，向乙方明確告知相關費用及支付方式。第四條醫(yī)療保障服務流程4.1乙方在需要甲方提供醫(yī)療保障服務時，應按照甲方規(guī)定的流程進行申請。4.2甲方在收到乙方申請后，應按照約定時間及時審核，并將審核結果通知乙方。4.3甲方在審核通過乙方申請后，應按照約定時間及時為乙方提供醫(yī)療保障服務。第五條雙方義務5.1甲方應按照法律法規(guī)和政策規(guī)定，為乙方提供優(yōu)質的醫(yī)療保障服務，并保護乙方的隱私權。5.2乙方應如實提供相關信息，并按照約定承擔醫(yī)療保障費用。5.3雙方應相互配合，共同維護醫(yī)療保障制度的公平、公正、公開。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條合同的生效、變更和終止7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2雙方同意，除非經雙方協(xié)商一致，否則任何一方不得單方面變更或終止本協(xié)議。7.3本協(xié)議終止后，甲方仍應按照法律法規(guī)和政策規(guī)定，為乙方提供必要的醫(yī)療保障服務。第八條其他約定8.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療保障服務規(guī)定2.乙方健康狀況及醫(yī)療需求證明3.醫(yī)療保障費用明細表4.醫(yī)療保障服務流程圖5.甲方和乙方簽訂的補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未按照法律法規(guī)和政策規(guī)定，為乙方提供醫(yī)療保障服務，視為違約。2.乙方未如實向甲方提供相關信息，或未按照約定承擔醫(yī)療保障費用，視為違約。3.甲方未按照約定時間及時審核并答復乙方醫(yī)療保障申請，或未按照約定時間及時為乙方提供醫(yī)療保障服務，視為違約。4.雙方未按照約定相互配合，共同維護醫(yī)療保障制度的公平、公正、公開，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保障服務：指甲方根據法律法規(guī)和政策規(guī)定，為乙方提供的醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等服務。2.醫(yī)療保障費用：指甲方和乙方在履行本協(xié)議過程中應承擔的費用。4.補充協(xié)議：指甲乙雙方在簽訂本協(xié)議后，為未盡事宜另行協(xié)商達成的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按時提供醫(yī)療保障服務：乙方應及時與甲方溝通，要求甲方按照約定時間提供服務；如甲方仍不履行，乙方可向相關部門投訴。2.乙方未按時支付醫(yī)療保障費用：甲方應及時提醒乙方，如乙方仍不支付，甲方可拒絕提供相應的醫(yī)療保障服務。3.甲方未按照約定提供醫(yī)療保障服務：乙方應及時與甲方溝通，要求甲方履行約定；如甲方仍不履行，乙方可向相關部門投訴。4.雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.甲方為乙方提供醫(yī)療保障服務。2.乙方需要向甲方申請醫(yī)療保障服務。3.甲方審核并答復乙