DB11T 1122-2014 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范

備案號(hào)：DB11北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范4.2健康檔案首頁內(nèi)容應(yīng)包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱、檔案號(hào)、老年人的基本情況等相關(guān)事宜。具體參4.3入院健康記錄內(nèi)容應(yīng)包括基本信息、病史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢部及其器官，頸部，胸部，腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神24.4日常健康記錄內(nèi)容應(yīng)包括記錄日期、一般健康狀況、生活習(xí)慣、心理狀況、慢性病管理、性別、年齡、檔案號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印4.7健康體檢記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、體檢日期、癥狀、病史、生活方式、一般狀況、臟器功能5.2健康檔案首頁應(yīng)于健康檔案送交檔案室歸檔5.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于老年人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院健康記錄。記錄，書寫日常健康記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄時(shí)間，記錄時(shí)間5.5老年人健康狀況發(fā)生變化及需取得書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療保健等活動(dòng)時(shí)，應(yīng)由老年人老年人或代理人簽名。健康檔案中需要醫(yī)務(wù)人員、老年人或代理人簽名時(shí)，應(yīng)由本人親5.6對(duì)于新入住的老年人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在老年人入住當(dāng)日完成健康體檢記錄，對(duì)已入住的老至少記錄一次健康體檢記錄，體檢記錄應(yīng)附在健5.7醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于老年人出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院總結(jié)。5.8健康檔案記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，文字工整，字跡清5.9健康檔案書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注5.10健康檔案一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。常健康記錄、出院總結(jié)、知情同意書、檢查報(bào)告6.2.1老年人出院后24小時(shí)內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)健康檔案進(jìn)行整理并送交檔案管理人員。6.2.4檔案管理人員應(yīng)按檔案號(hào)順序有序歸檔。檔案號(hào)應(yīng)是養(yǎng)老機(jī)編碼，原則上同一老人在同一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)使用同6.3.3借閱人員對(duì)借用的檔案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得6.4.2醫(yī)務(wù)人員受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)要求申請(qǐng)人提6.4.4復(fù)印內(nèi)容包括入院健康檔案記錄、健康體檢記錄、檢查報(bào)告6.4.5復(fù)印負(fù)責(zé)人應(yīng)做好檔案復(fù)印登記，7.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)本人書寫的健康檔案進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，4A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱61.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)病史手術(shù)史外傷史輸血史過敏史個(gè)人史暴露史婚育史般情況8□