臨床路徑之推展課件

臨床路徑之推展壢新醫(yī)院黃金蓮副院長臨床路徑之推展臨床路徑推行的背景源於當今健康照護系統(tǒng)追求的目標----品質(zhì)、費用、有效性臨床路徑之推展醫(yī)療界照顧管理﹝CareManagement﹞產(chǎn)業(yè)界品質(zhì)促進理論﹝QualityImprovementTheory﹞臨床路徑臨床路徑之推展臨床路徑的定義醫(yī)療團隊內(nèi)一組專業(yè)成員針對某種疾病或某種手術(shù)方法制定一套治療模式讓病人由入院到出院皆依此模式接受治療臨床路徑之推展臨床路徑的目的發(fā)展一套最適當、最具成本效益的治療模式醫(yī)療品質(zhì)的維持與改善減少醫(yī)療照護上不必要的差異促進醫(yī)療團隊內(nèi)成員的合作無間強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護醫(yī)療成本的控制醫(yī)療糾紛的預防病患滿意度的提昇臨床路徑之推展臨床路徑之實施對主治醫(yī)師而言發(fā)展出該疾病的最佳治療模式對住院醫(yī)師而言可為臨床訓練的教學指引

對護理人員而言可由臨床路徑預先得知對病患應提供的護理服務及預後對病患而言可得到一定品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低併發(fā)癥臨床路徑之推展★2006.11.23品管處制定推展辦法★至2006年底完成6條醫(yī)護版臨床路徑及1條病人版臨床路徑。

壢新醫(yī)院臨床路徑之推展辦法臨床路徑之推展臨床路徑推動小組醫(yī)療品質(zhì)審議委員會醫(yī)務部醫(yī)事處護理部麻醉科病檢科營養(yǎng)科E化管理處品管處社工科復健科手術(shù)中心召集人：黃忠智副院長執(zhí)行秘書：黃金蓮顧問壢新醫(yī)院臨床路徑推動團隊臨床路徑之推展2006年第一階段臨床路徑各組成員-12/4陸續(xù)上線科別路徑名稱Leader變異管理員(NP/R)路徑管理員(護理人員)路徑專員(醫(yī)務處)路徑推動、監(jiān)督(品管處)直肛外科痔瘡切除術(shù)(12/4醫(yī)囑單上線)陳子安代理主任許雅惠范春香蔡誠智黃淑茹神經(jīng)外科手汗癥(12/6會談表單內(nèi)容)楊之東部長許雅惠范春香蔡誠智黃淑茹慢性硬腦膜下血腫楊之東部長許雅惠范春香蔡誠智黃淑茹骨科

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(12/7會談表單內(nèi)容)施秉鋈部長黃淑蘭廖淑卉蔡誠智黃淑茹人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)施秉鋈部長黃淑蘭廖淑卉蔡誠智黃淑茹整形外科掌骨骨折黃新生主任許雅惠廖淑卉蔡誠智黃淑茹臨床路徑之推展第二階段臨床路徑各組成員科別路徑名稱Leader變異管理員(NP/R)路徑管理員(護理)路徑專員(醫(yī)務處)路徑推動、監(jiān)督一般外科

股及腹股溝疝氣修補術(shù)葉倫斌主任黎秋美范春香蔡誠智謝麗雯泌尿外科

內(nèi)視鏡碎石術(shù)（輸尿管結(jié)石）劉善居主任陳秉倫范春香蔡誠智陳淑怡腸胃內(nèi)科B型肝炎治療指引賴欣汶醫(yī)師陳嘉凌曾證凌陳禹伶陳韻宜上腸胃道出血治療指引賴欣汶醫(yī)師林莉芬曾芷華陳禹伶陳韻宜神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞合併高血脂治療指引陳右緯主任陳淑媛曾證凌陳禹伶劉恆如腦出血治療指引陳右緯主任陳美倫曾芷華陳禹伶劉恆如備註：內(nèi)科指引或路徑由Leader決定臨床路徑之推展科別路徑名稱Leader心臟內(nèi)科心導管陳建中主任胸腔內(nèi)科肺炎/氣喘粘春東主任新陳代謝科

黎裕昌醫(yī)師腎臟科APN陳建隆醫(yī)師感染科蜂窩組織炎陳煥昇代理主任婦產(chǎn)科C/S王漢州主任小兒科AGE/肺炎薛常威主任第三階段臨床路徑

臨床路徑之推展推行步驟1.成立跨科部推動小組2.確立該小組組織架構(gòu)、職責與各科部負責人3.選定欲推行之疾病或處置4.建立發(fā)展流程5.正式施行6.效果評值臨床路徑之推展選定欲推行臨床路徑之考量因素已列為健保給付中之論病例計酬項目個案數(shù)多疾病單純較少併發(fā)癥者療程可模式化具成本效益者臨床路徑之推展臨床路徑發(fā)展流程(1)階段階段任務發(fā)展內(nèi)容

一.建立各?？屏鞒?，並找出臨床結(jié)果指標(1)閱讀病歷，找出現(xiàn)行照護藍圖(2)定出可反應照護結(jié)果的出院指標(3)閱讀相關(guān)文獻以支持所設計之?？屏鞒?4)考慮此標準之實際可行性

二.整合路徑單張與病歷記錄決定是否以路徑單取代部份病歷記錄，以免重覆書寫，並簡化病歷臨床路徑之推展臨床路徑發(fā)展流程(2)階段階段任務發(fā)展內(nèi)容

三.統(tǒng)合各專科流程與指標於路徑中醫(yī)護管理員會同其他?？仆使餐懻撀窂絻?nèi)容

四.發(fā)展路徑記錄格式及變異單內(nèi)容參照標準格式設計路徑記錄單及變異單

五.臨床路徑單試用向相關(guān)同仁說明宣導進行臨床試用

六.修改並確立格式彙整及分析試用資料並修正確認路徑單及變異單內(nèi)容臨床路徑之推展臨床路徑之套裝組合1.預印醫(yī)囑單

◎入院醫(yī)囑,含入路徑之inclusion&exclusioncriteria

◎手術(shù)後醫(yī)囑

◎出院醫(yī)囑2.醫(yī)護版臨床路徑單3.病人版臨床路徑單4.變異記錄單

臨床路徑之推展

臨床路徑醫(yī)囑單〈範例〉臨床路徑之推展臨床路徑分類項目橫軸顯示日期或時間縱軸顯示醫(yī)療處置及照護項目監(jiān)測/評估檢驗治療術(shù)前準備/術(shù)後照護藥物活動﹝prn﹞排泄﹝prn﹞飲食﹝prn﹞護理指導出院計劃諮詢轉(zhuǎn)介其他事項變異臨床路徑之推展臨床路徑項目及內(nèi)容(1)項目定義內(nèi)容監(jiān)測/評估醫(yī)護人員對病患的觀察、測量或理學檢查生命徵象、入院評估、輸出輸入量、胸痛、產(chǎn)兆、末梢循環(huán)等檢驗醫(yī)療人員利用特殊儀器對檢體或某項身體功能進行檢驗或測量實驗室檢查、X光、心電圖、超音波、胎兒監(jiān)視器……等治療醫(yī)師為病患施行之醫(yī)療措施麻醉、手術(shù)、換藥、插管、建立靜脈管路、氧氣吸入……等臨床路徑之推展臨床路徑項目及內(nèi)容(2)項目定義內(nèi)容術(shù)前/術(shù)後照護護理人員依醫(yī)囑或獨立判斷所執(zhí)行的術(shù)前術(shù)後照護活動腸道準備、同意書填寫、傷口護理、導管管護理……藥物各種途徑之藥物給予大量點滴、小量靜脈注射、肌肉注射、點眼藥、給口服藥…等活動病患肢體或身體活動之醫(yī)囑或護理計劃臥床、翻身、床上坐、起30度……等臨床路徑之推展臨床路徑項目及內(nèi)容(3)項目定義內(nèi)容飲食病患飲食之醫(yī)囑或護理計劃治療飲食、禁食….排泄病患之排泄醫(yī)囑或護理計劃腸道訓練、膀胱訓練….諮詢轉(zhuǎn)介他科照會麻醉、營養(yǎng)、呼吸治療、復健、社工等照會護理指導/出院規(guī)劃病患治療流程說明及自我照顧知識指導疾病及手術(shù)方式說明、居家照顧….其他以上未列之活動臨床路徑之推展

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)護理監(jiān)測觀察記錄表〈範例〉

臨床路徑代碼

病患名條日期時間尿管置暢小便自解尿量60ml↑/h尿色膀胱痙攣尿道口痛滲尿尿急頻尿解尿痛其他護士簽名*「」：有此現(xiàn)象「X」：無此現(xiàn)象「一」：不適評*小便自解：「1」自解通暢，「2」尚未自解，「3」解尿困難*尿色：「1」黃色，「2」茶色，「3」淡紅色，「4」紅色臨床路徑之推展

護理問題計劃表

〈範例〉

病患名條起始日

/簽名

護理問題與措施結(jié)束日

/簽名

護理問題：體溫過高/感染術(shù)後發(fā)炎反應脫水

其他

護理措施：予feverroutine處置

依醫(yī)囑給藥給予增加蓋被或烤燈使用監(jiān)測生命徵象變化協(xié)助收集檢體及生理徵兆以確定原因維持身體舒適適當水份攝取其他

護理問題：排尿型態(tài)改變/

解尿困難頻尿尿管留置護理措施：

臨床路徑之推展

病人版臨床路徑〈範例〉臨床路徑之推展變異記錄單查核內(nèi)容：1.藥物(主要為抗生素)2.術(shù)後併發(fā)癥

3.飲食/排泄/活動

4.護理指導/復健

5.其他臨床路徑之推展前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

出院日期：年月日

跳出路徑：?無

?有，日期：年月日

原因：病患名條一.藥物1.針劑抗生素的使用---天數(shù)?無變異?有變異，原因：---種類?無變異?有變異，原因：---劑量?無變異?有變異，原因：2.住院中口服抗生素的使用---天數(shù)?無變異?有變異，原因：---種類?無變異?有變異，原因：---劑量?無變異?有變異，原因：3.出院口服抗生素的使用---天數(shù)?無變異?有變異，原因：---種類?無變異?有變異，原因：---劑量?無變異?有變異，原因：4.其他?無變異?有變異，原因：臨床路徑之推展二.術(shù)後合併癥?無變異?有變異，原因：1.輸血>500ml?無變異?有變異，原因：2.持續(xù)N/S沖洗≧3天?無變異?有變異，原因：3.意識改變?無變異?有變異，原因：4.低血鈉癥?無變異?有變異，原因：5.急性腎衰竭?無變異?有變異，原因：6.其他：?無變異?有變異，原因：三.其他：?無變異?有變異，原因：簽章：前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

(續(xù))臨床路徑之推展前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

出院日期：年月日

跳出路徑：?無

?有，日期：年月日

原因：病患名條一.監(jiān)測評估

1.住院天數(shù)6天?無變異?有變異，原因：2.出院時體溫≦37.5°C?無變異?有變異，原因：3.出院時引流管拔除?無變異?有變異，原因：4.其他：?無變異?有變異，原因：二.飲食排泄活動

1.水份攝取>2000cc?無變異?有變異，原因：2.尿管拔除後解尿困難?無變異?有變異，原因：3.解尿困難?無變異?有變異，原因：4.尿失禁?無變異?有變異，原因：5.嚴重血尿?無變異?有變異，原因：6.其他：?無變異?有變異，原因：臨床路徑之推展三.護理指導/復健1.出院時病人或家屬對飲食及水份攝取了解?無變異?有變異，原因：2.出院時病人或家屬了解排便及排尿注意事項?無變異?有變異，原因：3.出院時病人或家屬了解藥物服用方式?無變異?有變異，原因：4.出院時病人或家屬了解活動及性生活注意事項?無變異?有變異，原因：5.出院時病人或家屬對諮詢途徑了解?無變異?有變異，原因：6.其他：?無變異?有變異，原因：四.其他：?無變異?有變異，原因：簽章：前列腺切除術(shù)臨床路徑變異記錄單

(續(xù))臨床路徑之推展A.病人因素

1.緊急手術(shù)/生產(chǎn)

2.術(shù)前合併癥(comorbidity)3.感染

4.引流量或分泌物異常

5.生命徵象不穩(wěn)定

6.手術(shù)部位疼痛

7.過敏反應

8.特殊不適：

9.術(shù)後合併癥(complication)10.不配合11.其他：變異原因代碼(1)臨床路徑之推展B.醫(yī)師因素---1.更改醫(yī)囑

2.未開醫(yī)囑

3.未註明開藥原因

4.未執(zhí)行醫(yī)療處置

5.延遲手術(shù)/檢查

6.其他：C.護士因素---

1.未告知醫(yī)師病情

2.未執(zhí)行醫(yī)療處置

3.未記錄

4.其它：變異原因代碼(2)臨床路徑之推展D.系統(tǒng)因素---1.檢體受理時間受限

2.儀器/電腦故障

3.藥物未送達

4.其他：E.其他因素---1.行政人員未執(zhí)行

2.工友未執(zhí)行

3.其他人員未執(zhí)行

4.家屬不配合

5.其他：

變異原因代碼(3)臨床路徑之推展記錄方式◆護理記錄方式：彈性運用空白處，當有變異發(fā)生時直接在相關(guān)欄位寫下護理處置；但若病人的問題較複雜，可比照原先的記錄方式寫在護理記錄上◆變異記錄方式：變異發(fā)生的原因若屬於病人因素，將原因?qū)懺诼窂阶儺惖臋谖恢?，若變異原因是醫(yī)師、護士、環(huán)境、其他等因素，為避免法律爭議，請務必另外寫在臨床路徑記錄單內(nèi)◆變異記錄單的原因分類尚未穩(wěn)定，請各單位書寫原因仍以為陳述，勿用代碼，以便收集變異原因，進行分類修改臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展臨床路徑之推展實施臨床路徑遭遇之困難與因應措施同仁對路徑及健保相關(guān)規(guī)定之瞭解

(宣導、教育)

病患對住院日縮短之接受度(設計病人版臨床路徑)科部間之溝通協(xié)調(diào)

(藥費分析於院務會議中呈現(xiàn))

檢驗、檢查不完整

(線上監(jiān)測系統(tǒng))

路徑單張?zhí)顚懖煌暾?/p>

(列入單位品管活動)臨床路徑之推展***CASEPAYMENT執(zhí)行監(jiān)測***病歷號:DRG碼:0290AThyroid完成日://應完成基本率:065%目前執(zhí)行比率:約047%標準住院日數(shù):005目前住院日數(shù):002定額費用:33600目前累計費用:2635核實比率:005%上限金額:52500**必要項****基本項**應完成數(shù):004應完成數(shù):016

已執(zhí)行數(shù):000已執(zhí)行數(shù):014尚未執(zhí)行數(shù):004尚未執(zhí)行數(shù):002

已開單數(shù):000已開單數(shù):000

未開單數(shù):004未開單數(shù):002最後更新時間:891002-10:43若要更新,請按PF10更新PF1:查詢未完成必要項目PF5:查詢未完成基本項目臨床路徑之推展臨床路徑評估指標1.住院日數(shù)：平均天數(shù)、實際天數(shù)2.醫(yī)療品質(zhì)指標：死亡率、感染率、合併癥、十四天再住院率3.滿意度：外部顧客滿意度(病患)

內(nèi)部顧客滿意度(員工)4.費用分析：健保申報費用、得核實申報比率分析、核減率分析5.變異原因分析臨床路徑之推展

剖腹產(chǎn)臨床路徑之成效探討(陳燕鈴護理師86年)1.藥費：

4114元

1446元(

60.1%)2.醫(yī)療照護：術(shù)前CBC完成率77%84%

術(shù)前出血時間完成率77%100%

術(shù)前尿液分析完成率77%100%

換藥完成率92%100%

會陰沖洗完成率92%100%3.護理記錄時間：白班86分27分(平均55%)

小夜95分39分大夜68分46分臨床路徑之推展例:控制藥物費用剖腹產(chǎn)臨床路徑之成效探討(1)64.9%臨床路徑之推展剖腹產(chǎn)臨床路徑之成效探討(2)57.6%臨床路徑之推展

腹腔靜膽囊切除臨床路徑之成效探討

(黃金蓮副主任87年)整體照護滿意度：實施前後無明顯差異

四項照護服務優(yōu)於實施前：告知午夜12時起禁食、術(shù)前排空膀胱、術(shù)後排尿情形、出院時檢查傷口

(原因：路徑明列這些項目，加強注意)2.出院抗生素帶藥明顯減少臨床路徑之推展

乳房切除術(shù)臨床路徑之成效探討

(黃俊升醫(yī)師87年)1.住院天數(shù)：實施後↓0.797天2.住院醫(yī)療費用：實施後↓8156.3元3.醫(yī)療品質(zhì)指標(術(shù)後併發(fā)癥、麻醉併發(fā)癥、14天再入院率、術(shù)後輸血率、術(shù)後48小時死亡率)：實施前後無顯著差異4.病患滿意度：實施後↑5.醫(yī)師：工作效率↑但挑戰(zhàn)性↓6.護理人員：工作滿意度實施後↑臨床路徑之推展腎臟移植臨床路徑醫(yī)療費用效益評值(1)住院天數(shù)天個案數(shù)：實施前70位，實施後237位(90-93年)臨床路徑之推展總費用元腎臟移植臨床路徑醫(yī)療費用效益評值(2)個案數(shù)：實施前70位，實施後237位(90-93年)臨床路徑之推展腎臟移植臨床路徑醫(yī)療費用效益評值(3)藥費元個案數(shù)：實施前70位，實施後237位(90-93年)臨床路徑之推展醫(yī)護人員對實施臨床路徑的看法1項目護理人員醫(yī)師

Mann-Whitney檢定

Mean(SD)Mean(SD)Z值P

N

22

17增進您與病

2.82(0.50)2.18(0.64)-3.096

0.002*人家屬的溝通增進您與醫(yī)

3.05(0.58)2.53(0.72)-2.222

0.026*護同事的溝通照護步驟更

3.59(0.50) 3.12(0.49)-2.678

0.007*有計劃的執(zhí)行引導醫(yī)療3.50(0.60)2.94(0.43)-3.026

0.002*團隊確實執(zhí)行每日照顧

臨床路徑之推展醫(yī)護人員對實施臨床路徑的看法2項目護理人員醫(yī)師

Mann-Whitney檢定

Mean(SD)Mean(SD)Z值P使檢驗

3.45(0.67)2.71(0.69) -3.113

0.002*檢查在預期內(nèi)完成