醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血管外科疾病觀察與護(hù)理》

血管外科疾病觀察與護(hù)理

下肢DVT導(dǎo)管溶栓治療的護(hù)理背景下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血管外科常見病，約占外周血管病的40%。在北美及歐洲發(fā)病率為160/100,000在香港住院病人發(fā)病率為158/100,000下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成：（DVT)是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。深靜脈血栓形成病因病理靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。Homan,s（霍曼征）征陽性,病人仰臥伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者手握患肢足部，用力使足背屈，牽拉腓腸肌。若疼痛為陽性。Neuhof"s(尼霍夫征）病人仰臥伸屈膝，檢查者手用手?jǐn)D壓腓腸肌，如有增厚、浸潤感或壓痛為陽性。臨床表現(xiàn)

腫脹：下肢腫脹是最主要的或唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)深靜脈血栓分型1、周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成。2、中央型：髂-股靜脈血栓形成3、混合型無論髂-股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)散，或小腿肌肉叢靜脈血栓形成順行擴(kuò)散。只要累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。處理原則1、非手術(shù)治療：包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一般處理。2、手術(shù)治療：適用于急性期的病人，尤其股青腫、股白腫，在發(fā)病三天內(nèi)取栓最好。通常采用股靜脈切開取栓、置管溶栓，為了防止肺栓塞，在取栓前安置下腔靜脈濾器。急性DVT的治療策略抗凝治療：低分子肝素，華法林，利伐沙班溶栓治療：尿激酶，瑞替普酶(r?-PA)手術(shù)治療：手術(shù)取栓介入治療：導(dǎo)管溶栓（CDT）、機(jī)械性血栓清除術(shù)下腔靜脈濾器的應(yīng)用

經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療（catheter-directedthrombolysis,CDT）CDT的優(yōu)勢溶栓藥物直接接觸血栓，提高藥物效率，提高再通率。全身出血并發(fā)癥減少。內(nèi)膜損傷減小，可溶解微循環(huán)的血栓，利于側(cè)枝形成。最大程度減少瓣膜的損傷。通過介入通路，結(jié)合PTA、支架、機(jī)械性血栓清除等。

CDT治療一般流程1、健側(cè)穿刺行下腔靜脈濾器置入。2、患側(cè)下肢穿刺置入溶栓導(dǎo)管。3、術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入抗凝、溶栓藥物。4、抗凝一周后復(fù)查造影，視情況拔管。5、長期抗凝，12-14天后取濾器。CDT期間抗凝溶栓方案抗凝治療：普通肝素 1.25萬單位/日（維管）溶栓治療：尿激酶 40萬/20萬單位（30min），q12h瑞替普酶（r-PA） 18mg+18mg，2日，每日18mg以上藥物通過溶栓導(dǎo)管泵入，維持24h，尿激酶7~10天，瑞替普酶2天。使用抗凝藥物護(hù)理注意1、觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜血尿、血便情況。2、輸液完畢，穿刺點按壓15分鐘。3、每周監(jiān)測血凝功能，一般INR控制在2-3之間。（抗凝藥物一般服藥3-6個月）

使用抗凝藥物護(hù)理注意避免增加腹壓因素：如咳嗽、大便干燥用力排便等。心理護(hù)理和患者依從性教育。低分子肝素鈉注射，主張腹部注射。皮下血腫形成觀察及處理.CDT治療的術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：認(rèn)知病情，消除恐懼，配合治療患肢護(hù)理：抬高患肢，丌主張患肢處做冷熱敷防治PE：觀察呼吸，臥床，通暢排便，避免按摩患肢飲食護(hù)理：低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素、清淡飲食，多飲水，降低血液黏稠度。術(shù)前準(zhǔn)備：病房配合醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺，會陰部備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。CDT治療的術(shù)中護(hù)理導(dǎo)管室護(hù)士：完成器械及設(shè)備的準(zhǔn)備，手術(shù)配合等。1、協(xié)助完成材料的準(zhǔn)備。2、建立靜脈通道，準(zhǔn)備急救藥品。3、必要時，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。4、密切觀察患者生命體征，注意患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，注意肺栓塞的早期表現(xiàn)。5、介入操作過程中，若使用溶栓藥物，注意出血并發(fā)癥。如觀察患者意識，警惕顱內(nèi)出血。6、病人的接送。CDT治療的術(shù)后護(hù)理一般情況的護(hù)理抗凝溶栓治療的護(hù)理穿刺部位的護(hù)理患肢的觀察護(hù)理并發(fā)癥的觀察護(hù)理健康教育出院教育抗凝溶栓治療的護(hù)理1 保持溶栓導(dǎo)管通暢2 注意抗凝溶栓的個體化方案3 注意配伍禁忌：r-PAVS肝素4 拔管前1h停用抗凝溶栓藥物穿刺部位的護(hù)理1 穿刺部位有無血腫、疼痛等2 注意觀察加壓包扎情況，24h后拆除3 健側(cè)穿刺致DVT的風(fēng)險（腿圍變化）4 換藥及無菌操作患肢的觀察與護(hù)理肢體的觀察注意患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動等情況。每日測量肢體周徑并記錄，觀察動態(tài)變化。測量肢體周徑：髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm、踝關(guān)節(jié)上5cm.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血傾向觀察神志、意識、有無頭痛、皮膚及粘膜出血、血尿及黑便、牙齦及鼻粘膜出血、皮下淤血、穿刺點滲血等監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)、大便潛血、尿常規(guī)等，出現(xiàn)明顯出現(xiàn)傾向時應(yīng)暫停使用溶栓抗凝藥物并發(fā)癥的觀察與護(hù)理肺栓塞出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)：肺動脈栓塞是由于血栓脫落所致，較大的血栓脫落進(jìn)入肺動脈，引起肺循環(huán)障礙的一系列臨床綜合征，嚴(yán)重者甚至威脅病人生命。肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)：病人突然出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咯血等癥狀。臨床上多見為：呼吸困難、胸悶、口唇輕微紫紺、面色蒼白、指脈氧低于90%。聽診呼吸音減弱或消失。出現(xiàn)肺栓塞護(hù)理：1、平臥2、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動。3、心電監(jiān)護(hù)、高濃度吸氧。密切觀察生命體征指脈氧變化，配合醫(yī)生積極搶救。健康教育與出院教育一般教育：指導(dǎo)患者避免久站、雙膝交叉坐，休息時抬高患肢，有利于下肢靜脈回流，穿著寬松的褲子。飲食管理：低脂，低鹽，清淡、易消化飲食，戒煙酒，適當(dāng)多飲水，以免增加血液黏稠度。體育鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁的彈性。用藥指導(dǎo)：非常重要！物理治療：恢復(fù)期穿戴醫(yī)用