2024年醫(yī)療決策授權(quán)書（監(jiān)護人版）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2024年醫(yī)療決策授權(quán)書（監(jiān)護人版）本合同目錄一覽1.醫(yī)療決策授權(quán)1.1授權(quán)范圍1.2授權(quán)期限1.3授權(quán)方式2.監(jiān)護人信息2.1監(jiān)護人姓名2.2監(jiān)護人聯(lián)系方式2.3監(jiān)護人關(guān)系3.被授權(quán)人信息3.1被授權(quán)人姓名3.2被授權(quán)人聯(lián)系方式3.3被授權(quán)人職責4.授權(quán)事項4.1醫(yī)療治療4.2醫(yī)療護理4.3醫(yī)療檢查4.4醫(yī)療手術(shù)5.醫(yī)療費用5.1費用承擔5.2費用支付方式5.3費用報銷6.醫(yī)療通知6.1通知方式6.2通知內(nèi)容6.3通知時間7.醫(yī)療資料保管7.1資料保管責任7.2資料查閱權(quán)7.3資料使用規(guī)定8.合同的變更與終止8.1變更條件8.2變更程序8.3終止條件8.4終止后果9.違約責任9.1違約行為9.2違約責任承擔9.3違約賠償10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構(gòu)10.3訴訟管轄11.合同的生效、修改和解除11.1生效條件11.2修改條件11.3解除條件12.保密條款12.1保密內(nèi)容12.2保密期限12.3泄密責任13.第三方受益人13.1第三方受益人身份13.2第三方受益人權(quán)益13.3第三方受益人責任14.其他條款14.1合同的解釋14.2合同的適用法律14.3合同的修訂日期第一部分：合同如下：1.醫(yī)療決策授權(quán)1.1授權(quán)范圍1.1.1授權(quán)人在本合同有效期內(nèi)，授予被授權(quán)人對其本人因疾病或意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療事務(wù)進行決策的權(quán)利。1.1.2授權(quán)范圍包括但不限于：選擇醫(yī)療機構(gòu)、決定治療方案、簽署醫(yī)療文件等。1.2授權(quán)期限1.2.1本合同自簽署之日起生效，有效期為五年。1.2.2在授權(quán)期限內(nèi)，如授權(quán)人需終止授權(quán)，應(yīng)書面通知被授權(quán)人。1.3授權(quán)方式1.3.1授權(quán)人可通過書面形式或其他法律法規(guī)認可的方式，向被授權(quán)人授予醫(yī)療決策權(quán)。1.3.2授權(quán)人應(yīng)在本合同附件中提供授權(quán)書的原始文件。2.監(jiān)護人信息2.1監(jiān)護人姓名2.1.1授權(quán)人的法定監(jiān)護人為其父母、配偶、成年子女或其他經(jīng)法院指定的監(jiān)護人。2.2監(jiān)護人聯(lián)系方式2.2.1監(jiān)護人應(yīng)向被授權(quán)人提供有效的聯(lián)系方式，以便在緊急情況下及時取得聯(lián)系。2.3監(jiān)護人關(guān)系2.3.1監(jiān)護人應(yīng)為本合同授權(quán)人的直系親屬或經(jīng)法院指定的監(jiān)護人。3.被授權(quán)人信息3.1被授權(quán)人姓名3.1.1被授權(quán)人為授權(quán)人的配偶、成年子女、父母或其他經(jīng)授權(quán)人書面指定的代理人。3.2被授權(quán)人聯(lián)系方式3.2.1被授權(quán)人應(yīng)向監(jiān)護人提供有效的聯(lián)系方式，以便在緊急情況下及時取得聯(lián)系。3.3被授權(quán)人職責3.3.1被授權(quán)人應(yīng)按照授權(quán)人的意愿和法律法規(guī)的要求，負責處理授權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)療事務(wù)。4.授權(quán)事項4.1醫(yī)療治療4.1.1被授權(quán)人有權(quán)根據(jù)授權(quán)人的病情和醫(yī)生的建議，決定治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療等。4.2醫(yī)療護理4.2.1被授權(quán)人有權(quán)安排和監(jiān)督授權(quán)人的醫(yī)療護理，包括但不限于生活照料、康復(fù)治療等。4.3醫(yī)療檢查4.3.1被授權(quán)人有權(quán)安排和監(jiān)督授權(quán)人的醫(yī)療檢查，以確保及時發(fā)現(xiàn)和治療疾病。4.4醫(yī)療手術(shù)4.4.1被授權(quán)人有權(quán)決定是否進行手術(shù)治療，并負責簽署手術(shù)同意書。5.醫(yī)療費用5.1費用承擔5.1.1授權(quán)人應(yīng)承擔因醫(yī)療事務(wù)產(chǎn)生的全部費用。5.2費用支付方式5.2.1費用支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、轉(zhuǎn)賬支付、醫(yī)療保險支付等。5.3費用報銷5.3.1如授權(quán)人設(shè)有醫(yī)療保險，被授權(quán)人應(yīng)協(xié)助授權(quán)人向保險公司申請費用報銷。6.醫(yī)療通知6.1通知方式6.1.1醫(yī)療通知可通過電話、短信、電子郵件等方式進行。6.2通知內(nèi)容6.2.1通知內(nèi)容應(yīng)包括但不限于授權(quán)人的病情、治療方案、費用等相關(guān)信息。6.3通知時間6.3.1被授權(quán)人應(yīng)在得知授權(quán)人病情變化或治療方案調(diào)整后，及時通知監(jiān)護人。8.合同的變更與終止8.1變更條件8.1.1在合同有效期內(nèi)，如授權(quán)人需變更授權(quán)范圍、授權(quán)期限或其他條款，應(yīng)書面通知被授權(quán)人。8.1.2變更協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。8.2變更程序8.2.1授權(quán)人向被授權(quán)人提出變更請求。8.2.2被授權(quán)人在收到變更請求后，應(yīng)在三十日內(nèi)回復(fù)授權(quán)人。8.2.3如雙方達成一致，簽署變更協(xié)議，并附在本合同后。8.3終止條件8.3.1合同終止的條件包括但不限于：授權(quán)人死亡、授權(quán)期限屆滿、授權(quán)人書面通知終止等。8.4終止后果8.4.1合同終止后，被授權(quán)人應(yīng)立即停止行使授權(quán)范圍內(nèi)的權(quán)利。8.4.2合同終止后，雙方應(yīng)對保密信息繼續(xù)承擔保密義務(wù)。9.違約責任9.1違約行為9.1.1雙方應(yīng)嚴格履行合同義務(wù)，如一方違反合同條款，即構(gòu)成違約。9.2違約責任承擔9.2.1違約方應(yīng)承擔因違約產(chǎn)生的損失賠償責任。9.3違約賠償9.3.1違約賠償金額應(yīng)根據(jù)違約方的違約程度和損失金額確定。10.爭議解決10.1爭議解決方式10.1.1雙方在合同履行過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。10.2爭議解決機構(gòu)10.2.1如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至合同簽訂地人民法院解決。10.3訴訟管轄10.3.1雙方同意將爭議提交至合同簽訂地人民法院管轄。11.合同的生效、修改和解除11.1生效條件11.1.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.2修改條件11.2.1合同的修改應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。11.3解除條件11.3.1合同解除的條件包括但不限于：授權(quán)人死亡、授權(quán)期限屆滿、雙方協(xié)商一致解除等。12.保密條款12.1保密內(nèi)容12.1.1雙方在合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等敏感信息，應(yīng)予以保密。12.2保密期限12.2.1保密期限自合同終止之日起計算，為五年。12.3泄密責任12.3.1如一方違反保密義務(wù)，泄露保密信息，應(yīng)承擔違約責任。13.第三方受益人13.1第三方受益人身份13.1.1第三方受益人為授權(quán)人的債權(quán)人、繼承人等。13.2第三方受益人權(quán)益13.2.1第三方受益人享有本合同項下的權(quán)益，包括但不限于授權(quán)事務(wù)的決策權(quán)、費用償還權(quán)等。13.3第三方受益人責任13.3.1第三方受益人應(yīng)對被授權(quán)人在授權(quán)范圍內(nèi)的行為承擔連帶責任。14.其他條款14.1合同的解釋14.1.1本合同未盡事宜，應(yīng)由雙方友好協(xié)商解決。14.2合同的適用法律14.2.1本合同適用中華人民共和國法律。14.3合同的修訂日期14.3.1本合同修訂日期為2024年1月1日。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念界定1.1本合同所稱第三方，是指除授權(quán)人、被授權(quán)人和監(jiān)護人以外，根據(jù)本合同約定或未經(jīng)授權(quán)人同意而介入本合同關(guān)系的任何個人、法人或其他組織。1.2第三方包括但不限于醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、中介機構(gòu)、其他受益人及其代理人、繼承人等。2.第三方介入的情形2.1第三方介入合同的情形包括但不限于：醫(yī)療服務(wù)提供、費用結(jié)算、保險理賠、資產(chǎn)傳承等。2.2第三方介入時，甲乙雙方應(yīng)保持溝通，確保第三方了解甲乙雙方的授權(quán)范圍和合同約定。3.第三方責任3.1第三方介入本合同關(guān)系時，應(yīng)嚴格遵守法律法規(guī)和合同約定，履行相關(guān)義務(wù)。3.2第三方如因故意或過失導(dǎo)致甲乙雙方損失，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。3.3第三方如未履行合同約定義務(wù)，導(dǎo)致甲乙雙方損失，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。4.第三方責任限額4.1第三方對甲乙雙方的賠償責任限額，按照本合同涉及的金額、權(quán)益、義務(wù)等因素綜合確定。4.2甲乙雙方在簽訂合同時，可約定第三方的責任限額，也可以根據(jù)實際情況在合同履行過程中協(xié)商確定。4.3如無特別約定，第三方對甲乙雙方的賠償責任限額為其介入合同關(guān)系的權(quán)益價值。5.第三方權(quán)利與義務(wù)5.1第三方根據(jù)本合同約定介入合同關(guān)系，享有相應(yīng)的權(quán)利，包括但不限于合同履行、費用結(jié)算、權(quán)益享受等。5.2第三方應(yīng)履行合同約定的義務(wù)，包括但不限于提供服務(wù)、保障權(quán)益、及時通知等。6.第三方與甲乙方的關(guān)系6.1第三方與甲乙方的關(guān)系，是基于本合同約定而產(chǎn)生的合同關(guān)系。6.2第三方與甲乙方的合同關(guān)系，不影響甲乙雙方之間的合同關(guān)系。6.3第三方對甲乙雙方的義務(wù)和責任，不免除甲乙雙方對彼此的義務(wù)和責任。7.第三方介入的程序7.1第三方介入本合同關(guān)系，應(yīng)向甲乙雙方提交介入申請，并提供相關(guān)證明材料。7.2甲乙雙方應(yīng)在收到第三方介入申請后，及時審核并回復(fù)第三方。7.3甲乙雙方同意第三方介入的，應(yīng)簽署書面協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。8.第三方退出8.1第三方如需退出本合同關(guān)系，應(yīng)提前書面通知甲乙雙方。8.2甲乙雙方在收到第三方退出通知后，應(yīng)終止與第三方的合同關(guān)系。8.3第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)對保密信息繼續(xù)承擔保密義務(wù)。9.第三方違約9.1第三方如違反本合同約定，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔違約責任。9.2甲乙雙方因第三方違約而遭受損失的，有權(quán)要求第三方賠償。10.第三方與合同的變更、解除和終止10.1第三方與甲乙雙方的合同關(guān)系，不影響本合同的變更、解除和終止。10.2第三方如因合同變更、解除或終止而遭受損失的，有權(quán)要求甲乙雙方承擔相應(yīng)的責任。11.第三方與爭議解決11.1第三方與甲乙雙方的合同關(guān)系，如發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。11.2如協(xié)商不成，第三方與甲乙雙方可約定將爭議提交至合同簽訂地人民法院解決。12.第三方與合同的效力12.1本合同對第三方具有約束力，第三方應(yīng)遵守合同約定。12.2本合同對第三方不具有約束力的情形，甲乙雙方應(yīng)書面通知第三方。13.第三方與保密義務(wù)13.1第三方應(yīng)遵守本合同約定的保密義務(wù)，不得泄露甲乙雙方的敏感信息。13.2第三方如泄露甲乙雙方的保密信息，應(yīng)承擔違約責任。14.第三方與權(quán)利義務(wù)的繼承14.1第三方如因合同關(guān)系而享有權(quán)益，如繼承、轉(zhuǎn)讓等，應(yīng)書面通知甲乙雙方。14.2第三方未履行通知義務(wù)的，甲乙雙方有權(quán)拒絕第三方的繼承或轉(zhuǎn)讓請求。15.第三方與合同的修訂15.1第三方與甲乙雙方的合同關(guān)系，如需修訂，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方書面同意。15.第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：授權(quán)書授權(quán)書原件，載明授權(quán)人的授權(quán)范圍、授權(quán)期限等信息。授權(quán)書需由授權(quán)人親筆簽名或蓋章，并注明授權(quán)日期。2.附件二：監(jiān)護人身份證明監(jiān)護人的身份證復(fù)印件或其他有效身份證明文件。監(jiān)護人關(guān)系證明，如戶口簿、結(jié)婚證等。3.附件三：被授權(quán)人身份證明被授權(quán)人的身份證復(fù)印件或其他有效身份證明文件。4.附件四：醫(yī)療事務(wù)決策授權(quán)委托書授權(quán)人委托被授權(quán)人進行醫(yī)療決策的書面文件。載明授權(quán)人的基本信息、授權(quán)范圍、授權(quán)期限等內(nèi)容。5.附件五：醫(yī)療費用清單載明授權(quán)人接受醫(yī)療服務(wù)的費用明細。包括醫(yī)療費用、藥費、檢查費、治療費等。6.附件六：醫(yī)療保險憑證如授權(quán)人設(shè)有醫(yī)療保險，提供保險合同復(fù)印件或保險憑證。7.附件七：醫(yī)療通知記錄記錄授權(quán)人病情變化、治療方案調(diào)整等信息的文檔。8.附件八：醫(yī)療資料保管協(xié)議明確授權(quán)人、被授權(quán)人和監(jiān)護人之間的醫(yī)療資料保管責任。9.附件九：合同變更協(xié)議如合同需進行變更，需簽訂書面變更協(xié)議。10.附件十：違約責任確認書明確雙方對于違約行為的認定標準和違約責任承擔的書面文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為如第三方未按約定提供服務(wù)、未及時通知病情變化等。2.違約責任認定標準根據(jù)合同約定，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。違約責任的認定標準可包括違約方的違約程度、損失金額等。3.示例說明如第三方未能在約定時間內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致授權(quán)人病情惡化，視為違約。違約方應(yīng)根據(jù)合同約定，承擔相應(yīng)的違約責任，如支付違約金、賠償損失等。說明三：法律