腦出血基本診療路徑(試行)

腦出血基本診療路徑（試行）一、腦出血基本診療路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實腦內(nèi)出血改變。（三）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）治療原則1.安靜臥床2.脫水降顱壓3.調整血壓、防治繼續(xù)出血4.加強護理防治并發(fā)癥（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《國家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國家基本藥物臨床應用指南》（2009年版基層部分）《中國腦血管病防治指南》（試行版）等。1.一般治療，臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止感染。2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，每6小時1次，一般情況應用5～7天；（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg靜注，6～8小時1次，可與甘露醇交替使用;（3）甘油果糖：250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，可與甘露醇交替使用;（4）七葉皂苷鈉10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1～2次；（5）必要時可用白蛋白靜脈滴注，每次20g。3.控制血壓（1）收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg以上者，應慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜。（2）收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，嚴密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。（3）收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。4.控制體溫5.防治肺炎及肺水腫（1）吞咽困難的患者應鼻飼預防吸入性肺炎。（2）患者應采用適當?shù)捏w位，保持呼吸道通暢。一般可采用側臥位，平臥位時頭應偏向一側，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。經(jīng)常改變在床上的體位，定時翻身和拍背，加強康復活動，是防治肺炎的重要措施。（3）注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血癥嚴重或二氧化碳明顯潴留，則需要氣管插管和輔助通氣。（4）有效的抗生素治療，藥敏試驗有助于抗生素的選擇?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。6.控制血糖（1）常規(guī)檢測血糖，有血糖增高者應進行監(jiān)測。血糖增高超過11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時應1～2h監(jiān)測血糖一次。當血糖控制之后，通常需要給予胰島素維持。（2）發(fā)生低血糖時應及時糾正，可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。7.糾正水、電解質紊亂藥物（1）急性卒中患者應常規(guī)進行水電解質檢測和/或監(jiān)測，尤其是具有意識障礙和進行脫水治療者。（2）急性卒中患者應積極糾正水電解質紊亂。8.防治癲癇：如繼發(fā)可根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物；9.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，并積極治療原發(fā)疾病；10.上消化道出血（1）可出現(xiàn)嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體；柏油樣大便；腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失；血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭等表現(xiàn)；血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高，甚至有各重要臟器功能衰竭等。（2）按照上消化道出血的治療原則治療；11.康復治療，要做到早期，積極，有效；12.必要時外科手術。（六）標準住院日為14-21天（七）住院期間檢查項目1.必需檢查的項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（3）頭顱CT、胸片、心電圖2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI、MRA3.生命體征監(jiān)測4.NIH卒中量表和GCS量表評分（八）出院標準1.患者病情穩(wěn)定2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥（九）變異及原因分析1.腦出血病情危重者需轉入ICU或NICU，轉入相應路徑2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加二、腦出血基本診療路徑雙向轉診流程（一）向上級醫(yī)院轉診條件1.生命體征基本平穩(wěn)。血壓能控制在正常范圍，自主呼吸正常，能維持正常血氧飽和度。2.需要外科手術或介入治療，而當?shù)丶夹g水平受到限制。3.腦出血原因不明，需進一步明確病因者，待病情穩(wěn)定后，盡快轉入上級醫(yī)院檢查。4.家屬簽字同意，愿意承擔轉運途中可能顱內(nèi)再出血致病情加重甚至死亡的風險。（二）安全轉診方法、步驟1.落實轉診交通工具、人力，通知上級轉診中心做好接診準備。2.向家屬說明病情、轉診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。3.到達上級醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細的轉診記錄單。（三）轉回基層醫(yī)療機構診治1.轉回基層醫(yī)療機構診治指征（1）患者生命體征平穩(wěn)（2）頭顱CT檢查示血腫基本吸收，腦水腫輕微，中線結構居中，無腦積水表現(xiàn)（3）無神經(jīng)系統(tǒng)以外嚴重并發(fā)癥2.轉回基層醫(yī)療機構治療原則（1）預防腦出血復發(fā)，控制高血壓，目標血壓需降至＜140/90mmHg（糖尿病或腎病患者需降至＜130/80mmHg）；控制血糖并使血糖維持在正常水平；限制體力勞動以及限制性生活；禁止吸煙和大量飲酒；避免高脂、高膽固醇及高糖飲食。（2）進行神經(jīng)功能障礙的康復。本著盡早進行、調動患者及家屬積極性、與治療同時進行、堅持不懈、持之以恒的原則。根據(jù)患者的具體情況制訂康復計劃，進行運動功能、感覺障礙、肢體痙攣、語言障礙、構音障礙、吞咽障礙、泌尿功能障礙及心理障礙的康復治療與訓練。避免廢用綜合癥、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合癥的出現(xiàn)。3.轉回基層醫(yī)療機構診治臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應根據(jù)所患基礎病繼續(xù)口服控制血壓、血糖、血脂藥物并于?？齐S防。藥物的選擇及使用方法可參照表一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應選用《國家基本藥物處方集》的藥物，如表中有★的藥物，沒有★的藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)病情使用。表一腦出血常用藥物名稱、用法和注意事項名稱用法及用量用藥注意事項卡托普利★12.5-50mg/次，口服，3次/日?？赡艹霈F(xiàn)干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用。依那普利★起始劑量：5-10mg/次，口服，2次/日。最大劑量：40mg/日。貝那普利10-20mg/次/日，口服，厄貝沙坦起始劑量：150mg，口服，1次/日。維持劑量：150-300mg，1次/日?？赡艹霈F(xiàn)低血壓、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用。纈沙坦起始劑量：80mg，口服，1次/日。最大劑量：160mg/次/日。吲達帕胺★1.5-2.5mg/次/日。晨服可能出現(xiàn)\o"胃腸道"胃腸道反應、體位性\o"低血壓"低血壓、心率不整、尿頻、夜尿和多尿、皮膚過敏反應及電解質紊亂。禁用于痛風、無尿、對磺胺過敏、腎衰、嚴重肝功能不全、低鉀血癥。氨氯地平5mg，口服，1次/日。最大劑量：10mg/日?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、面部充血、水腫、便秘、心功能惡化、低血壓、心動過緩。短效的二氫吡啶類藥物如心痛定因存在增加心血管意外的危險，需避免使用。非洛地平起始劑量：5mg，口服，1次/日。最大劑量：10mg/日。美托洛爾★普通劑型50-100mg，口服，2-3次/日。緩釋劑型50-200mg，1次/日。適用于心率較快尤伴快速心律失常；伴冠心病心絞痛、心肌梗死者?？赡艹霈F(xiàn)乏力、抑郁、肢端發(fā)冷、便秘、心功能惡化、心臟傳導阻滯。嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、急性心衰、血壓低于90mmHg，外周血灌注不足表現(xiàn)、支氣管痙攣性疾病，周圍血管疾病患者禁用。長期用藥避免突然停藥，應在1-2周內(nèi)逐漸減量停藥。比索洛爾起始劑量：5mg，口服，1次/日，可增加至10mg/日。最大劑量：20mg/日。辛伐他汀★起始劑量：20mg/次，口服，每晚睡前。可能出現(xiàn)頭痛、失眠、抑郁、消化道癥狀、肝轉氨酶升高。少見肌病，表現(xiàn)肌痛、肌炎、和橫紋肌溶解。血脂康★一次2粒，一日2次，早晚飯后用服阿托伐他汀起始劑量：10mg/次，睡前，劑量范圍：10-80mg/次/日。二甲雙胍★開始一次0.25g，口服，一日2-3次，以后根據(jù)療效逐漸加量，一般每日量1-1.5g，最多每日不超過2g。餐后或餐中即刻服用可能出現(xiàn)胃腸道反應、乏力、疲倦、頭暈、皮疹。老年人應警惕乳酸性酸中毒，可減少腸道吸收維生素B12，產(chǎn)生貧血，也可引起吸收不良。禁用于1.2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、肝及腎功能不全（血清肌酐超過1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染和外傷、重大手術以及臨床有低血壓和缺氧情況。2.糖尿病合并嚴重的慢性并發(fā)癥。3.靜脈腎盂造影或動脈造影前。4.酗酒者。5.嚴重心、肺病患者。6.維生素B12、葉酸和鐵缺乏的患者。7.全身情況較差的患者。格列本脲★開始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一次，輕癥者1.25mg，一日三次，三餐前服，7日后遞增每日2.5mg。一般用量為每日5-10mg，最大用量每日不超過15mg。可有胃腸道反應、頭痛。禁用：1.Ⅰ型糖尿病人。2.Ⅱ型糖尿病人伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴重燒傷、感染、外傷和重大手術等應激情況。3.肝、腎功能不全者。4.對磺胺藥過敏者。5.白細胞減少的病人。

三、腦出血基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14-21天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分）完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物早期腦疝積極考慮轉上級醫(yī)院手術治療記錄會診意見主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)評估輔助檢查結果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時多科會診必要時請上級醫(yī)院會診或轉診開始康復治療需手術者轉神經(jīng)外科記錄會診意見主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復治療需手術者轉診必要時請上級醫(yī)院會診或轉診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，MRA，骨髓穿刺、血型（如手術）根據(jù)病情下達病危通知神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復查異?；瀼筒轭^CT（必要時）依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常化驗復查依據(jù)病情需要下達主要護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-13天第14-21天（出院日）主要診療工作各級醫(yī)生查房評估輔助檢查結果評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時相關科室會診康復治療必要時請上級醫(yī)院會診或轉診通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案必要時請上級醫(yī)院會診或轉診再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一～二級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎疾病用藥依據(jù)病情下達