康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)如下：一、目的：提高醫(yī)療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。二、質(zhì)控范圍：康復(fù)科室出院病歷和在院病人架上病歷（運(yùn)行病歷）。三、質(zhì)控程序：1、基礎(chǔ)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制由科室質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行每周一次檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，由住院總主要完成環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：1）本科環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量、核心制度落實(shí)、技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行，病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控以及醫(yī)療流程的缺陷管理。2）每月對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量給予評(píng)價(jià)。3）給科主任匯報(bào)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制情況以及建議，組織科室質(zhì)量與安全管理小組每月開展質(zhì)控活動(dòng)一次。4）在職能科室及臨床科室提供交流平臺(tái)。3、終末質(zhì)量控制，由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科組織每月病歷質(zhì)控人員按康復(fù)科出院病人數(shù)10%-20%的比例進(jìn)行質(zhì)控檢查，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容量化評(píng)分、評(píng)級(jí)。檢查情況按月向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及科室反饋，責(zé)令限期整改?？己酥攸c(diǎn)1、病歷書寫基本規(guī)范；2、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的內(nèi)容；3、關(guān)系到醫(yī)療安全和病人知情同意權(quán)的內(nèi)容。柳州市人民醫(yī)院康復(fù)科住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號(hào)：得分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分說(shuō)明扣分及理由病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分入院記錄一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確a．姓名、年齡、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，扣1分。b．其他項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫扣0.5分。主訴21）主要癥狀或體征簡(jiǎn)明，不超過(guò)20個(gè)字。一般不用診斷名稱。病理確診再入院除外。a．如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b．無(wú)近況描述扣0.5分。C.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分。現(xiàn)病史121）起病時(shí)間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（1.0分）6）發(fā)病以來(lái)日常生活活動(dòng)能力（ADL）描述。（1.0分）a．時(shí)間不準(zhǔn)，無(wú)誘因各扣1分。b．部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。c．疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d．入院前曾就診如診斷無(wú)記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e．太簡(jiǎn)單扣0.5～1.0分既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（1.5分）3）藥物過(guò)敏史必問(wèn)。a．重要臟器疾病史如不具體扣0.5～1.0分。b．藥物過(guò)敏史缺，扣2分；與首頁(yè)不一致，扣1分。c．手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè)人史21）個(gè)人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1分）a．個(gè)人史是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。b．婚育史不全扣0.5分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣0.5分。家族史11）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。a．如系遺傳疾病，未詢問(wèn)家庭成員，扣0.5分。b．家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必問(wèn)，如未記扣0.5分，（年久確實(shí)不明者不扣分）。體格檢查91）項(xiàng)目填寫完整，正確。（2分）2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。（3分）3）?？茩z查情況全面、正確。（4分）a．頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項(xiàng)扣2分。b．體表、腹腫塊應(yīng)圖示，缺扣0.5分。c．腫瘤或診斷需鑒別者應(yīng)查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，缺相關(guān)區(qū)域扣1分。d．專科檢查不全面酌情扣1～2分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5～3分。診斷31）有輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果。（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（1分）。3）有醫(yī)師簽名并注明日期。（1分）a．輔檢包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查，據(jù)病種不同而定。b．主要診斷以癥狀、體征待查代替診斷，扣2分。c．非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、簽名的超扣10分。病程記錄首次病程錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。（1分）2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計(jì)劃具體明確。（2分）4）首次病程錄患者入院8h內(nèi)完成。（1分）5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。a．如書寫內(nèi)容與住院志有嚴(yán)重不一致者扣2分。b．非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫，此項(xiàng)不得分，扣5分。c．診療計(jì)劃不全或不具體扣1分。上級(jí)醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（1分）3）每周必須有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房。（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案。（2分）a．對(duì)危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣1分。b．上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名各扣0.5分，扣至1.5分止。c．副高以上查房無(wú)診治分析扣1分，不明確或太簡(jiǎn)單扣0.5分。d．上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處扣5分。e．危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。f．疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄，扣10分。備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號(hào)：得分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分說(shuō)明扣分及理由日常病程記錄161）病人自覺(jué)癥狀、體征等，病情改變應(yīng)記錄及分析。（3分）2）上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄。（1分）。3）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。（2分）4）病程記錄及時(shí)：重危、搶救病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘，新入院3天、病重患者每天記錄，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診單、階段小結(jié)符合規(guī)范。（4分）。5）上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)治療方案。（4分）6）非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字。（2分）a．病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)，病情變化、新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄（缺一扣2分，可累計(jì)扣分），太簡(jiǎn)者酌情扣1～2分。缺搶救記錄一次或不及時(shí)，扣10分并可累計(jì)。b．上級(jí)醫(yī)師未指示扣5分。c．檢查報(bào)告無(wú)記錄扣1分，無(wú)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因；有記錄無(wú)分析扣0.5分。d．他科會(huì)診無(wú)記錄扣0.5分，會(huì)診單不規(guī)范扣1分，未按時(shí)完成會(huì)診：急診一次扣5分，普通一次扣0.5分；階段小結(jié)30天一次，缺扣0.5分。e．缺康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)治療方案查房扣4分。f．非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5～10分，可累計(jì)超扣。診療知情同意191）病人72小時(shí)內(nèi)住院及治療知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。2）特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)癥、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）。3）病人及其家屬對(duì)康復(fù)治療知情并同意配合施行。9）除未成年、精神病人、昏迷者以外應(yīng)寫授權(quán)書。10）知情談話包括>200元材料使用、檢查項(xiàng)目、貴重及自費(fèi)藥品使用等，并簽字。a．起扣分為1分，如并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施未記述。重要內(nèi)容（如時(shí)間）缺扣2分。病危（重）通知應(yīng)發(fā)未發(fā)，超扣10分。b．72h談話等知情同意書缺一次扣10分，其它知情談話（包括授權(quán)書）缺一次扣5分。c．診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時(shí)，無(wú)知情（同意）記錄，扣5分。d．對(duì)康復(fù)治療知情同意書的項(xiàng)目，每缺一項(xiàng)扣2分。e．未簽授權(quán)書扣5分。f．缺貴重、自費(fèi)藥品使用簽字扣5分。出院記錄或死亡記錄41）出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范，于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（出院時(shí)病人全身及局部情況療效分析，出院帶藥及注意事項(xiàng)）。（4分）2）死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范。（病情演變、搶救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間具體到分）。（2分）3）死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。（2分）a．記錄不規(guī)范扣2分，缺或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名超扣10分。b．出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確，扣0.5分；注意事項(xiàng)不具體扣0.5分。c．死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間扣1分。d．死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣2分。缺自動(dòng)出院診斷不明的病歷討論記錄扣2分，不規(guī)范扣1分。治療合理性61）診治措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范。（3分）2）診療過(guò)程合理、調(diào)整及時(shí)。（3分）a．診療措施、過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2～6分。b．用抗菌藥物前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符合扣2分。用或更改抗菌藥物須有理由，無(wú)扣2分。手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物不規(guī)范扣2分；無(wú)劑量用法扣1分。使用、更改抗菌藥物無(wú)記錄一次扣2分。c．癌癥病人是否化療、放療，記錄不具體扣2分。d．診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一處扣15分，可累計(jì)超扣。診斷正確性41）入院、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。（2分）2）入院與出院診斷符合。（1.0分）3）有校正診斷、補(bǔ)充診斷并及時(shí)。（0.5分）4）各種有診斷意見的檢查報(bào)告符合規(guī)范。（0.5分）a．診斷按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)書寫，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，違者扣1分。b．主要診斷的依據(jù)不充分，超扣5分。c．診斷不全面（包括缺應(yīng)有的校正診斷和補(bǔ)充診斷），缺一扣2分，可累計(jì)超扣。不及時(shí)，扣0.5分。書寫基本要求51）錯(cuò)處用雙劃線在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)）正人3簽名和時(shí)間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。（1分）2）字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確。（2分）3）醫(yī)囑書寫清楚、藥名、劑型、用法正確、有醫(yī)生簽名。（2）4）應(yīng)當(dāng)記錄一致的記載有明顯的差異，發(fā)現(xiàn)一處扣2分并累計(jì)超扣。a．修（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5～10分，可累計(jì)超扣。b．字跡潦草不清視情扣1～2分，頁(yè)碼未標(biāo)扣0.5分。c．發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處扣15分，可累計(jì)超扣。d．病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)扣10分，可累計(jì)超扣。住院病歷考核說(shuō)明：本標(biāo)適用于對(duì)康復(fù)科的病歷質(zhì)