醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書

合同編號：__________鑒于甲方為乙方提供過醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)就醫(yī)療糾紛事宜，雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，達成如下協(xié)議：第一條協(xié)議背景1.1甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于診斷、治療、康復(fù)等。1.2乙方在接受甲方的醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)生了醫(yī)療糾紛。1.3雙方為解決醫(yī)療糾紛，達成此索賠協(xié)議。第二條索賠范圍2.1乙方因接受甲方的醫(yī)療服務(wù)而遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費、交通費、精神損失費等。2.2甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第三條賠償金額3.1甲乙雙方共同認可的賠償金額為人民幣____元整（大寫：_________________________元整）。3.2甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起____個工作日內(nèi)，將賠償金額支付給乙方。第四條爭議解決4.1本協(xié)議的簽訂，視為甲乙雙方對醫(yī)療糾紛的解決達成一致，雙方應(yīng)遵守協(xié)議約定，不得再就此事向?qū)Ψ教岢鋈魏涡问降乃髻r。4.2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。第五條保密條款5.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機關(guān)、司法機關(guān)提供本協(xié)議外，甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。5.2乙方同意，為保護甲方合法權(quán)益，不得以任何形式公開本協(xié)議內(nèi)容。第六條其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________代表（簽字）：__________代表（簽字）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________注意事項：1.醫(yī)療機構(gòu)和患者在簽訂醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議時，應(yīng)確保雙方身份真實、有效，具備完全民事行為能力。2.協(xié)議內(nèi)容應(yīng)詳細記錄醫(yī)療糾紛的發(fā)生經(jīng)過、原因及雙方的責(zé)任劃分。3.賠償金額的確定應(yīng)依據(jù)實際情況，充分考慮患者的損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費、交通費、精神損失費等。4.雙方在簽訂協(xié)議時，應(yīng)遵循平等、自愿、公平、誠實信用的原則，不得強迫或欺詐對方。5.協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴格遵守約定，履行賠償責(zé)任。解決辦法：1.雙方通過友好協(xié)商，嘗試解決醫(yī)療糾紛。2.若協(xié)商不成，任何一方有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。關(guān)鍵詞語的法律名詞解釋：1.醫(yī)療機構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動的單位。2.患者：指在醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.醫(yī)療糾紛：指醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，與患者之間因醫(yī)療行為產(chǎn)生的爭議。4.賠償責(zé)任：指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛中，因過錯造成患者損失，依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。5.誤工費：指患者因疾病或受傷導(dǎo)致無法正常工作，從而產(chǎn)生的經(jīng)濟損失。6.護理費：指患者在治療期間，因需要他人護理而產(chǎn)生的費用。7.交通費：指患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的交通支出。8.精神損失費：指醫(yī)療糾紛中，患者因受到精神損害而產(chǎn)生的經(jīng)濟損失。9.爭議解決：指通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等途徑，解決醫(yī)療糾紛的過程。10.有管轄權(quán)的人民法院：指根據(jù)我國《民事訴訟法》規(guī)定，具有審理醫(yī)療糾紛案件管轄權(quán)的法院。應(yīng)用場合1：手術(shù)意外甲乙雙方因手術(shù)意外導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，雙方同意通過協(xié)商解決。補充條款：11.1甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起5個工作日內(nèi)，向乙方支付人民幣100,000元整作為賠償金額。11.2甲方承諾，除本協(xié)議約定的賠償金額外，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。應(yīng)用場合2：醫(yī)療事故甲乙雙方因醫(yī)療事故導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，雙方同意通過協(xié)商解決。補充條款：12.1甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起10個工作日內(nèi)，向乙方支付人民幣150,000元整作為賠償金額。12.2甲方承諾，除本協(xié)議約定的賠償金額外，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。應(yīng)用場合3：醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的死亡甲乙雙方因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致患者死亡，雙方同意通過協(xié)商解決。補充條款：13.1甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起15個工作日內(nèi)，向乙方支付人民幣200,000元整作為賠償金額。13.2甲方承諾，除本協(xié)議約定的賠償金額外，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。附件列表：1