醫(yī)院培訓課件：《糖尿病基之礎理論篇》1

糖尿病基礎理論篇

壹

糖尿病的概述貳

胰島素的管理及規(guī)范叁

血糖監(jiān)測管理糖尿病的概述

定義

診斷

分型糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）

是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病，由于胰島素分泌缺乏和(或)其生物作用障礙導致糖代謝紊亂，同時伴有脂肪、蛋白質、水、電解質等的代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征。診斷分型

胰島素的管理及規(guī)范

分類

注射

管理胰島素的分類糖尿病注射藥物發(fā)展史1922年胰島素首次用于治療糖尿病第一個基因重組人胰島素用于臨床1982年1996年超短效胰島素類似物——賴脯胰島素問世2001年長效胰島素類似物——甘精胰島素問世2005年GLP-1類似物

—艾塞那肽經(jīng)FDA批準在美國上市作用特點胰島素類型通用名商品名公司超短效胰島素類似物門冬胰島素注射液諾和銳諾和諾德賴脯胰島素優(yōu)泌樂禮來賴脯胰島素速秀霖甘李藥業(yè)各種胰島素制劑藥代學特點短效胰島素中效胰島素

速效胰島素類似物起效時間15-60分2.5-3小時10-15分峰值2-4小時5-7小時1-2小時有效時間5-8小時13-16小時4-6小時臨床應用餐前半小時注射早餐前及睡前注射餐時或餐前、餐后立即注射，作用特點胰島素類型通用名商品名公司短效動物源胰島素中性胰島素注射液/萬邦醫(yī)藥人胰島素生物合成人胰島素諾和靈R諾和諾德重組人胰島素注射液優(yōu)思靈R聯(lián)邦制藥基因重組人胰島素優(yōu)泌林R禮來重組人胰島素注射液重和林R拜耳常規(guī)重組人胰島素注射液甘舒霖R通化東寶各種胰島素制劑藥代學特點短效胰島素中效胰島素

速效胰島素類似物起效時間15-60分2.5-3小時10-15分峰值2-4小時5-7小時1-2小時有效時間5-8小時13-16小時4-6小時臨床應用餐前半小時注射早餐前及睡前注射餐時或餐前、餐后立即注射，作用特點胰島素類型通用名商品名公司中效動物源胰島素低精蛋白鋅胰島素注射液萬蘇林萬邦醫(yī)藥人胰島素低精蛋白生物合成(重組)人胰島素諾和靈N諾和諾德精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林N禮來精蛋白重組人胰島素注射液重和林N拜耳低精蛋白重組人胰島素注射液甘舒霖N通化東寶精蛋白重組人胰島素注射液優(yōu)思靈N聯(lián)邦制藥各種胰島素制劑藥代學特點短效胰島素中效胰島素

速效胰島素類似物起效時間15-60分2.5-3小時10-15分峰值2-4小時5-7小時1-2小時有效時間5-8小時13-16小時4-6小時臨床應用餐前半小時注射早餐前及睡前注射餐時或餐前、餐后立即注射，作用特點胰島素類型通用名商品名公司長效動物源胰島素精蛋白鋅胰島素注射液/萬邦醫(yī)藥動物胰島素精蛋白鋅胰島素精蛋白鋅胰島素第一生化胰島素類似物甘精胰島素來得時賽諾菲-安萬特長秀霖甘李藥業(yè)地特胰島素諾和平諾和諾德各種胰島素制劑藥代學特點長效胰島素長效胰島素類似物(甘精胰島素)長效胰島素類似物(地特胰島素)起效時間

3-4小時

2-3小時

3小時峰值

8-10小時

無峰值

3-14h有效時間

20小時

30

小時

24小時

臨床應用睡前注射每天任一時間注射一次，每天任一時間注射一次，作用特點胰島素類型通用名商品名公司預混動物源胰島素精蛋白鋅胰島素注射液(30R)/萬邦醫(yī)藥人胰島素低精蛋白生物合成(重組)人胰島素預混諾和靈30R諾和諾德諾和靈50R諾和諾德預混精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林70/30禮來精蛋白重組人胰島素注射液(預混30/70)重和林M30拜耳30/70混合重組人胰島素注射液甘舒霖30R通化東寶50/50混合重組人胰島素注射液甘舒霖50R通化東寶精蛋白重組人胰島素混合注射液30/70優(yōu)思靈30R聯(lián)邦制藥精蛋白重組人胰島素混合注射液50/50優(yōu)思靈50R聯(lián)邦制藥胰島素類似物門冬胰島素30諾和銳30諾和諾德預混精蛋白鋅重組賴脯胰島素(25)優(yōu)泌樂25禮來預混精蛋白鋅重組賴脯胰島素(50)優(yōu)泌樂50禮來胰島素筆名稱(公司)匹配筆芯胰島素類型用法諾和筆(諾和諾德)諾和銳（門冬胰島素）速效(胰島素類似物)三餐時立即注射諾和銳30預混(胰島素類似物)早晚餐前或三餐前15-30min諾和靈30R預混(人胰島素)早晚餐前15-30min諾和靈50R預混(人胰島素)早晚餐前15-30min優(yōu)伴筆（禮來）優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）速效(胰島素類似物)三餐時立即注射優(yōu)泌樂25預混(胰島素類似物)早晚餐前15-30min優(yōu)泌林70/30預混(人胰島素)早晚餐前15-30min聯(lián)邦筆（聯(lián)邦制藥）優(yōu)思靈R短效(人胰島素)三餐前15min優(yōu)思靈30R預混(人胰島素)早晚餐前15-30min秀霖筆（甘禮）長秀霖（重組甘精胰島素）長效（胰島素類似物）任一固定時間（臀部注射最佳）胰島素注射篇三位一體優(yōu)化胰島素注射系統(tǒng)

——確保注射準確安心注射技術注射裝置配合！注射藥物注射裝置篇內容摘要胰島素輸注工具胰島素專用注射器胰島素注射筆胰島素泵無針注射器注射針頭兒童和青少年成年臨床可選用的胰島素注射系統(tǒng)近年開發(fā)但尚未普及的一些注射/輸注系統(tǒng)（胰島素泵、無針注射器）傳統(tǒng)注射器系統(tǒng)（瓶裝胰島素+注射器）耐用型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯+注射筆）預填充型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯與注射筆合二為一）BD胰島素專用注射器針座

BD胰島素注射器采用固定式針座,注射死腔<0.007ml 普通1ml注射器為分體式針座,注射死腔為0.05--0.1ml約為4U死腔的危害注射劑量不準確 血糖波動大 不利于病情的控制,

易產(chǎn)生并發(fā)癥浪費藥液(普通1ml注射器每次注射浪費4U) 經(jīng)濟損失BD胰島素注射器BD胰島素注射器針管的內外徑

BD29G胰島素注射器針管外徑:0.33mm

普通1ml注射器針管外徑: 0.50mm BD29G胰島素注射器針管比1ml注射器細1/3

明顯減輕了注射時的疼痛感

BD胰島素注射器針管采用薄壁設計,使其具有 較大的內徑,保證了藥液在針管內的流速,使注射更順暢

29G25G普通1ml常規(guī)壁針薄壁針胰島素專用注射器配合瓶裝胰島（400IU/10mL）使用，針筒上所標為胰島素單位，一個刻度為一個胰島素單位40IU1mL優(yōu)點：有清晰的胰島素刻度單位，避免因換算單位而導致的注射劑量的錯誤。固定針頭的注射器減小死腔體積，能夠提供較高的劑量精確度，需要時還可以用于胰島素的混合。缺點：操作繁瑣，由于和某些胰島素之間存在兼容性問題，因此目前沒有針頭長度小于8mm的注射器。領取筆芯胰島素后，沒有胰島素注射筆怎么辦？誤區(qū)一誤區(qū)二提醒：絕對不能用注射器抽吸筆芯胰島素筆芯胰島素必須選用專用胰島素筆，筆用針頭配套使用筆芯胰島素已用盡，一時領取不到怎么辦？不允許將瓶裝胰島素抽吸入空筆芯內提醒：病人出院時，勿將不相匹配的剩余胰島素交還病人，并向病人解釋抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當?shù)目諝猓缓髮⒖諝庾⑷胍葝u素瓶內，從而使胰島素更易抽?。蝗糇⑸淦鲀扔袣馀?，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動內塞排出氣泡；與胰島素注射筆不同，當注射器內塞推壓到位后，注射器針頭無需在皮下停留10秒即可拔出。注射器只能一次性使用。關于胰島素專用注射器的推薦：胰島素注射筆筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆和胰島素筆芯構成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，而注射筆可重復使用。優(yōu)點：胰島素注射筆上標有刻度，其使用的注射針頭非常細小，因此能減少注射時的痛苦和患者的精神負擔。此外，胰島素注射筆使用方便，便于攜帶，十分適合用于一日多次的胰島素治療方案。缺點：不同的胰島素不能被混用，因此當使用不同類型的胰島素時，不能自由配比，除非使用預混胰島素，否則需要分別進行兩次注射，具有一定的局限性。諾和筆?5諾和筆?3諾和筆?4優(yōu)伴II筆?優(yōu)伴經(jīng)典筆?拜林筆TM2甘舒霖筆?

萬邦筆?聯(lián)邦筆二代秀霖筆這么多筆你認識嗎？會用嗎？胰島素特充注射筆胰島素特充注射筆是一種預充3ml（含300U）胰島素的一次性注射裝置，無需更換筆芯，用完后直接丟棄。在具有普通胰島素注射筆的優(yōu)點的同時，提高了安全性，避免了更換筆芯可能帶來的劑型或者劑量發(fā)生錯誤的可能。對于復雜的胰島素治療方案，混淆的可能性也比較低。其缺點是價格較高。諾和筆?4/5優(yōu)伴經(jīng)典筆?聯(lián)邦筆秀霖筆注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針尖上

每套注射筆和筆芯只能用于同一個患者，絕對不能在患者之間共用為防止空氣或其他污染物進入筆芯和藥液滲漏，注射筆的針頭在使用后應立即除下，不得留在注射筆上在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒關于胰島素注射筆的推薦：注射裝置篇內容摘要胰島素輸注工具胰島素專用注射器胰島素注射筆胰島素泵無針注射器注射針頭兒童和青少年成年危害※．注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導致血糖波動大增加疼痛感※．注射至表皮層的危害可能導致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增強胰島素免疫反應

即使消瘦患者能夠安全使用4mm針頭針頭的發(fā)展歷程：更短、更細1991

29G,12mm

Length200432GTip6mm10mm8mm6mm4mm2mm

201032G,4mm1985

27G,16mm1997

30G,6mm1993

30G,8mm

1998

31G,6mm199931G,5mm12mmComfortEfficacySafety三位一體優(yōu)化胰島素注射系統(tǒng)

——確保注射準確安心注射技術注射裝置注射藥物1注射部位的選擇2注射部位的輪換3注射部位的檢查和消毒4選擇是否捏皮5選擇進針角度6拔針時間7注射器材的廢棄8關于針頭重復使用的建議注射技術上臂上臂側面或者后側部位；皮下組織較厚，導致肌肉注射的概率較低。腹部(短效、速效）以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌肉注射。臀部（中效或長效）臀部上端外側部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。大腿（中效或長效）大腿外側；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠，針頭導致外傷的概率較低。推薦的注射部位臍周5cm以外避開血管、瘢痕、硬結、感染、腰帶（安全帶）、腹白線、妊娠紋運動部位不要注射胰島素關于注射部位輪換的推薦：一種已經(jīng)證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個象限（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個象限并始終按順時針方向進行輪換在任何一個象限或等分區(qū)域內注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組織損傷；從注射治療一開始，就應教會患者掌握一套簡單易行的注射部位輪換方案每次患者就診時，醫(yī)護人員都應檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。捏起皮膚注射

保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指、食指（或加上中指）捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層關于進針角度的推薦：使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°進針使用較長（≥8mm）的針頭時，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風險使用各種長度針頭注射時的進針角度重復使用注射筆針頭具有多重風險之一：

影響注射劑量的準確性藥液流失溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度重復使用注射筆針頭具有多重風險之一：

影響注射劑量的準確性注射漏液溫度降低時胰島素體積收縮導致空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡導致注射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象重復使用注射筆針頭具有多重風險之二：

增加感染的風險

重復使用的患者通常會在注射后不卸下針頭，在筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導致※.感染機會增加細菌可通過針管進入筆芯，既污染了藥液，也增加了患者注射部位感染的機會。造成醫(yī)護人員被污染的針尖刺傷，感染疾病，導致職業(yè)傷害在重復使用的操作中，醫(yī)護人員需要將使用過的筆用針頭／胰島素注射器回套針帽，這很容易造成醫(yī)護人員被污染了HBV/HIV病毒的針尖刺傷而感染疾病。增加醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患關系如果在病房里由于醫(yī)護人員在重復使用的過程中將針頭折斷在患者體內，其結果就是患者將責任完全歸咎于醫(yī)護人員，并由此產(chǎn)生一系列的醫(yī)療糾紛和賠償問題。為我們醫(yī)護人員自身的安全和利益，請勿重復使用筆用針頭/胰島素注射器Question:

需要消毒針頭嗎？A

·不需要，胰島素注射筆的針頭是一次性使用無菌的注射針頭，使用前無需做任何消毒處理B·酒精消毒存在的問題※．酒精擦拭會破壞針頭表面的硅化層，從而增加注射時的疼痛感;※．常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影響胰島素的效能;※．目前尚沒有關于這些消毒液用于胰島素注射方面的安全性報道。重復使用注射筆針頭具有多重風險之三：

針頭斷裂或針管堵塞重復使用注射筆針頭具有多重風險之四：

疼痛增加注射疼痛ChantelauE研究表明：注射針頭多次使用會造成針尖翻邊卷刺，針頭表面的潤滑層發(fā)生脫落，導致注射部位出血、擦傷，增加患者疼痛，直接影響患者的依從性。新針頭使用2次使用1次使用6次重復使用注射筆針頭具有多重風險之五：

導致皮下脂肪增生和硬結近期一項已發(fā)表的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與皮下脂肪營養(yǎng)障礙發(fā)生的相關因素包括：重復使用針頭使用純度不高的胰島素制劑未輪換注射部位、反復多次注射同一部位注射部位選擇區(qū)域較小上腹部皮下脂肪增生下腹部皮下脂肪增生腹部兩側皮下脂肪增生注射過程多種情況引發(fā)疼痛增加溫度較低的胰島素誘發(fā)疼痛和不適感低溫胰島素消毒酒精未干消毒皮膚的酒精未干會從針眼帶到皮下引起疼痛體毛根部附近神經(jīng)末梢豐富注射在體毛根部針頭重復使用因注射疼痛導致的不愿進行胰島素治療的比例達50.8%注射筆針頭重復使用后卷邊反刺，針頭表面潤滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛針頭的直徑和長度直徑較小、長度較短的注射筆針頭具有較好的安全性和耐受性關于疼痛的推薦：減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素；如果使用酒精對注射部位進行消毒，應于酒精徹底揮發(fā)后進行注射；避免在體毛根部注射；選用直徑較小、長度較短的注射筆針頭；每次注射使用新的注射筆針頭關于出血和淤血的推薦：

注射時針頭有時會觸到血管，導致局部出血或淤血。更換注射筆針頭的長度或者改變其他注射參數(shù)，似乎并不能改變出血或淤血的發(fā)生頻率，盡管一項研究提出5mm針頭注射可減少出血或淤血的發(fā)生。應使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病的整體管理帶來不良的臨床后果。特殊人群的胰島素注射——妊娠妊娠伴有糖尿?。òㄈ魏晤愋偷奶悄虿。┑幕颊撸衾^續(xù)在腹部注射，應捏皮注射；妊娠期的后三個月應避免在臍周注射；可在側腹部進行捏皮注射尚需進行更多的研究以明確妊娠期的最佳注射方案。醫(yī)護人員利用常規(guī)胎兒超聲波檢查，對患者腹部皮下脂肪進行評估，并據(jù)此給予注射建議。目前，在缺乏前瞻性研究的情況下，推薦如下：注射胰島素可能產(chǎn)生的副作用低血糖1體重增加2水腫3過敏4視力模糊5皮下脂肪不良，局部脂肪萎縮或增生6

胰島素的管理胰島素的保存

未開封的胰島素儲存溫2℃~8℃的冷藏室儲存（不得冷凍）。超過標簽上的有效期不可使用。

啟封的胰島素、胰島素筆芯，應放置室溫無干擾因素下（8℃-25℃），使用不能超過28天。

不要劇烈搖動胰島素瓶，以免作用減弱；避免高溫和陽光照射。靜脈用的胰島素開瓶后標明開瓶日期，使用24小時。NPH和預混胰島素的混勻水平滾動10次上下顛倒10次肉眼觀察是否混勻完全混合前混合7次后混合20次后肉眼觀察情況：混勻的正確手法：需注意的問題變色

結晶

變稠霧樣發(fā)現(xiàn)胰島素出現(xiàn)外觀上的改變，則不應繼續(xù)使用旅行，出差時胰島素的攜帶及貯存長途旅行：應隨身攜帶。而不要放在旅行袋等行李中，更不能放在托運的行李中不超過1個月：可不放于冰箱，應避免藥瓶暴露于陽光或高溫、溫度過低等特殊情況下在旅店等有條件提供冰箱場所時，建議儲存在冰箱內避免用水冰避免長時間震蕩需準備用的胰島素總結各類胰島素注射后的進餐時間速效：立即；短效、預混：15-30min；中效：睡前