醫(yī)院培訓(xùn)課件：《顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理》

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

一、概念顱內(nèi)壓的形成

—顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物；

—成人顱腔容積約為1400ml~1500ml；

—顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定壓力，稱為顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）顱內(nèi)壓正常值

—成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）

—兒童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）

顱內(nèi)壓增高

—顱內(nèi)容物體積增加超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0kPa，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三大病征。

測量方法

—側(cè)臥位，腰椎穿刺所測得腦脊液壓力即代表顱內(nèi)壓。顱腔解剖生理特點(diǎn)

顱腔是顱蓋顱底諸骨組成的骨性、相對封閉的容腔，這就意味著顱代償空間非常有限，很容易造成顱內(nèi)內(nèi)壓失代償。二、顱內(nèi)壓增高的病理生理腦脊液的調(diào)節(jié)（1）顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被推入椎管；（2）腦脊液的吸收加快；（3）脈絡(luò)叢血管收縮，腦脊液分泌減少。腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)過程中起著主要的緩沖作用

CSF總量：100~160ml占總?cè)莘e10%

分泌速度：0.3~0.5ml/min

每日約分泌：400~500mlICP↑→脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積↓→ICP↓ICP↑→CSF吸收↑→CSF體積↓→ICP↓

二、顱內(nèi)壓增高的病理生理腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力

腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓

ICP↑→腦灌注壓↓→腦血流量↓→腦缺氧二、顱內(nèi)壓增高的病理生理腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)：

ICP<35mmHg

腦灌注壓<40-50mmHgPaCO230-50mmHg

全身血管加壓反應(yīng)：當(dāng)ICP>35mmHg，腦灌注壓<40mmHgPaCO2>50mmHg→腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→自主神經(jīng)反射→BP↑R↓P↓顱內(nèi)壓增高一、病因(Etiology)：兩大類

A.正常顱內(nèi)容物體積的增加

B.顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

A.正常顱內(nèi)容物體積的增加

1.腦組織：腦水腫—血管源性→血腦屏障破壞→細(xì)胞外液增多

—細(xì)胞毒性→細(xì)胞膜上三磷腺苷酯酶Na-K＋泵失活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na淤積

—滲透壓性顱內(nèi)壓增高2.血容量增加—高碳酸血癥→腦血管擴(kuò)張

—高血壓引起腦血管被動(dòng)擴(kuò)張

—顱內(nèi)靜脈回流障礙

3.腦脊液—腦積水(Hydrocephalus)B.顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

1.顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）、腦挫裂傷（ContusionandIacerationofbrain）、顱內(nèi)腫瘤（Intracranialtumor）、腦膿腫（Brainabscess）

2.先天性畸形：顱底凹陷癥、狹顱癥顱內(nèi)壓增高二、分類（Classification）

A、彌漫性顱內(nèi)壓增高

見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血；耐壓限度較高，很少發(fā)生腦疝；壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。

B、局灶性顱內(nèi)壓增高見于顱內(nèi)占位病變；顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向低的部位移動(dòng)，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。顱內(nèi)壓增高腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變?nèi)?、影響顱內(nèi)增高的因素

1.全身內(nèi)環(huán)境的失調(diào)；2.病變部位；3.伴發(fā)腦水腫的程度；4.年齡：小兒顱縫未閉或老年人腦萎縮；5病變擴(kuò)張的速度

體積/壓力曲線此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有助于增加對病程演變的理解五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)，三主征：

1）頭痛：常位于枕后、雙顳、額部，用力和咳嗽加重。（腦膜血管和神經(jīng)受刺激、牽拉所致）性質(zhì)：脹痛或暈脹痛部位：一前一后，額部及顳部、枕部時(shí)間：一早一晚

2）嘔吐：典型為突發(fā)性、噴射性嘔吐，可伴有惡心，無先兆，與飲食無關(guān)，常發(fā)生于頭痛劇烈時(shí)，嘔吐后頭痛可緩解。慢性顱內(nèi)壓增高者嘔吐不明顯。（缺血導(dǎo)致下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂所致）

3）視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流障礙引起。4.其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)：意識(shí)障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙引起。復(fù)視：外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。

Cushing反應(yīng)：見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率↓呼吸↓血壓↑。

意識(shí)障礙：慢性顱內(nèi)壓增高病人表現(xiàn)為神智淡漠，反應(yīng)遲鈍。

小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟隆起，頭皮靜脈怒張。

癲癇發(fā)作

六、顱內(nèi)壓增高的輔助檢查

（1）頭部CT、MRI：無痛檢查，明確原因。

是目前最常用的高科技檢查技術(shù)，具有安全、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷的特點(diǎn)，大大提高了顱內(nèi)壓增高的檢出率。檢查方法選擇：只行平掃：急性顱內(nèi)出血、急性顱腦外傷、腦積水等；平掃+增強(qiáng)：腦瘤、膿腫、腦梗塞等。（2）頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍擴(kuò)大顱骨局部破壞，松果體鈣化斑移位。（3）腰穿：測壓力、蛋白、白細(xì)胞、免疫學(xué)檢查。（4）腦血管造影：診斷腦血管病。七、處理原則

（一）病因治療：是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。例如及時(shí)摘除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對于梗阻性或交通性腦積水可采用腦脊液分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。（二）對癥治療

1.脫水治療

2.激素治療

3.過度換氣

4.冬眠低溫治療

5.手術(shù)減壓對癥治療1.脫水、利尿降低腦水腫（1）限制入量（2）高滲脫水劑：

20%甘露醇125-250ml2-4次/日甘油果糖：脫水同時(shí)進(jìn)入腦組織改善微循環(huán)，且無腎臟損害（3）利尿劑：速尿：20-40mg/次雙氫克尿塞：25mg3次/日口服（4）膠體：血漿、白蛋白對癥治療2.激素治療

改善毛細(xì)血管通透性，加強(qiáng)血腦屏障減輕腦水腫；穩(wěn)定溶酶體膜，減少血管活性物質(zhì)釋放，對腫瘤引起的腦水腫效果更好。地塞米松：5-10mg靜脈或肌肉注射氫化可的松100mg靜脈注射，1-2次/日潑尼松5-10mg口服，1-3次/日對癥治療3.過度換氣：二氧化碳分壓↓（每下降0.13kpa）→腦血流量↓（下降2%）→ICP↓

用呼吸機(jī)等機(jī)械方法增加病人的肺通氣量，使體內(nèi)二氧化碳排出。

4.冬眠低溫，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物理降溫。保護(hù)血腦屏障，防止腦水腫

減少腦代謝及耗氧量保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)減輕內(nèi)源性毒物的損害作用（亞低溫和深低溫）

護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估：健康史及相關(guān)因素、身體狀況、心理和社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估護(hù)理措施

護(hù)理診斷頭痛、腦組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道低效與意識(shí)障礙有關(guān)低效型呼吸形態(tài)與意識(shí)障礙有關(guān)發(fā)熱與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、長期不能進(jìn)食有關(guān)思維過程改變、意識(shí)改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝舒適改變有跌倒危險(xiǎn)自我形象紊亂知識(shí)缺乏

護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療的護(hù)理

1.體位：抬高床頭15-30度，以利靜脈回流。

2.給氧：持續(xù)或間斷吸氧，收縮腦血管，降低腦血流。

3.飲食與補(bǔ)液：控制液體入量<2000ml/d，保持尿量>600ml/d，神志清楚給予普通飲食，但需適當(dāng)限鹽。

4.生活護(hù)理：適當(dāng)保護(hù)病人，避免外傷。（二）病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征，有條件者監(jiān)測顱內(nèi)壓。護(hù)理措施

（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理

1.休息：避免情緒激動(dòng)，以免血壓驟升而增加顱內(nèi)壓。

2.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌后墜可托起下頜或放置口咽通氣道；防止頸部過曲、過申或扭曲；意識(shí)不清或咳痰困難應(yīng)及時(shí)氣管切開；定時(shí)翻身拍背，遵醫(yī)囑予霧化治療。

3.避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽。

4.鼓勵(lì)多吃蔬菜水果并給予緩瀉劑防止便秘。有便秘可用開塞露或低壓小量灌腸，禁忌高壓灌腸。

5.密切觀察病情，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)控制癲癇發(fā)作，定時(shí)定量給抗癲癇藥。護(hù)理措施

（四）用藥的護(hù)理

1.脫水藥物：

20%甘露醇125-250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20min顱內(nèi)壓開始下降，約維持4-6小時(shí)。速尿20-40mg口服、肌肉注射或靜脈推注，每日2-4次，注意電解質(zhì)紊亂。脫水期間記錄24h出入量防止顱內(nèi)壓反跳，按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)給藥，停藥前逐漸減量或延長間隔時(shí)間。護(hù)理措施2.激素治療的護(hù)理地塞米松5-10mg，靜脈或肌注氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次潑尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血，增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)觀察、聯(lián)合用藥治療及護(hù)理護(hù)理措施

（五）輔助過度換氣的治療

PaO212-13.33kPa（90-100mmHg）

PaCO23.33-4.0kPa（23-30mmHg）

過度換氣的副作用是腦血流量減少護(hù)理措施

（六）冬眠低溫治療的護(hù)理環(huán)境準(zhǔn)備降溫方法先冬眠后低溫：先用冬眠1號(hào)或2號(hào)合劑，待病人御寒反應(yīng)消失進(jìn)入昏睡狀態(tài)后方可物理降溫。增強(qiáng)冬眠效果、減輕寒戰(zhàn)，可加苯巴比妥或水合氯醛。物理降溫：頭戴冰帽，頸動(dòng)脈、腋窩、肱動(dòng)脈、腹股溝置冰袋；降低室溫，減少被蓋。降溫速度1攝氏度/h，肛溫33-34度，腋溫31-33度；體溫過低誘發(fā)心律失常、低血壓、凝血障礙等并發(fā)癥。微泵精確控制動(dòng)脈藥物的給入。護(hù)理措施

嚴(yán)密觀察病情：

治療前后對比觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)病癥若P>100次/分，收縮壓<100mmHg，呼吸減少或不規(guī)則，應(yīng)停止冬眠或更換藥物

飲食

每日液體入量不宜超過1500ml，根據(jù)意識(shí)狀態(tài)及胃腸功能確定飲食種類鼻飼溫度應(yīng)與體溫一致低溫使腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)觀察有無胃潴留、腹脹、便秘、消化道出血，防止返流和誤吸護(hù)理措施

預(yù)防并發(fā)癥肺部并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，霧化治療。低血壓：低溫心排出量減少，冬眠周圍血管阻力降低導(dǎo)致低血壓，搬動(dòng)病人或翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)、緩慢，以防體位性低血壓。凍傷：冰袋外以毛巾包裹，觀察肢端血循環(huán)，定時(shí)按摩。其他：防止壓瘡，保護(hù)眼睛。

緩慢復(fù)溫冬眠低溫2-3天復(fù)溫先停降溫