中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）圖文解讀

中國(guó)高血壓防治指南核心要點(diǎn)(2024年修訂版)簡(jiǎn)

介《中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)》于2024年第7期《中華高血壓雜志》正式發(fā)表。

與2018版指南相比，2024版指南充分體現(xiàn)了近年高血壓領(lǐng)域的防治理念、現(xiàn)行政策與防治方法的進(jìn)展。·

指南

·中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，高血壓聯(lián)盟(中國(guó)),中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓病學(xué)分會(huì)，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)，中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)高血壓分會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心中華高血壓雜志(中英文)2024年7月第32卷第7期Chin

J

Hypertens,July2024.Vol,32

Na7·603·具有中國(guó)特色的指南2024版《指南》符合國(guó)家政策和衛(wèi)生服務(wù)體系要求，體現(xiàn)我國(guó)高血壓防控現(xiàn)狀與人群特點(diǎn)。(1)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)維持140/90

mmHg

不變，但強(qiáng)化血壓管理以進(jìn)一步提高高血壓控制率的理念得以體現(xiàn)，推

薦一般患者(包括65~79歲老年人)診室血壓降至<140/90mmHg,

如能耐受應(yīng)該降至<130/80mmHg。(2)高血壓分級(jí)保留3級(jí)高血壓。因?yàn)槲覈?guó)3級(jí)高血壓患者超過(guò)2000萬(wàn)人，這部分患者的診斷和干預(yù)策略與風(fēng)險(xiǎn)

較低的1、2級(jí)高血壓有著顯著不同，需要特別關(guān)注這部分患者并進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)與治療，避免發(fā)生靶器官損害。(3)重視高鹽飲食、肥胖、增齡等我國(guó)重要的高血壓危險(xiǎn)因素，并分別給出了這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施。(4)采納了中國(guó)人群的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，包括根據(jù)中國(guó)人群研究結(jié)果把超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室肥厚的左心室重量指數(shù)的

界值更改為男性≥109g/m2

和女性≥105g/m2;

納入了來(lái)自中國(guó)人群的點(diǎn)尿評(píng)估食鹽量公式。(5)充分依據(jù)我國(guó)自己的高血壓研究成果，超過(guò)36%的參考文獻(xiàn)第一作者為中國(guó)學(xué)者，并納入了中國(guó)最新的

RCTs結(jié)果，如SSaSS(替代鹽)、DECIDE-salt(

減

鹽

)

、CHH

(健康飲食)、STEP、CHINOM、ANTI-

MASK等研究。(6)對(duì)中醫(yī)藥在高血壓治療中的應(yīng)用進(jìn)行了闡述。簡(jiǎn)

介與時(shí)俱進(jìn)的指南2024版《指南》是與時(shí)俱進(jìn)、獨(dú)具創(chuàng)新的指南。具體新增內(nèi)容包括：(1)新增“我國(guó)高血壓防控計(jì)劃和項(xiàng)目”章節(jié)。(2)新的血壓測(cè)量方法：自動(dòng)診室血壓測(cè)量、可穿戴設(shè)備血壓測(cè)量。(3)提出新的治療理念：分級(jí)、分期、分型。(4)新增“診室血壓以外的降壓治療目標(biāo)“”,強(qiáng)調(diào)診室外血壓以及24小時(shí)血壓控制在高血壓管理中的作用。(5)治療性生活方式干預(yù)大篇幅更新，更多基于中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議更為具體可行。(6)新的降壓治療方法，包括替代鹽、ARNI、MRA、

內(nèi)皮素雙受體拮抗劑、中醫(yī)藥、腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)(RDN)

SGLT2i/GLP-1RA

等。(7)影響高血壓患者心血管預(yù)后的危險(xiǎn)因素中增加“心率增快”和“高尿酸血癥”,并在“相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的處理”章節(jié)對(duì)

應(yīng)新增“心率控制”和“降尿酸治療”。(8)新增“改善和逆轉(zhuǎn)高血壓靶器官損害”章節(jié)，指出靶器官損害評(píng)估應(yīng)成為高血壓患者隨訪的重要內(nèi)容。(9)新增“高血壓的特殊表型”章節(jié)，包括白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、清晨高血壓、夜間高血壓、單純收縮期高血壓和單

純舒張期高血壓。(10)新增6種合并臨床情況的高血壓處理(認(rèn)知障礙、肥胖、抗腫瘤治療、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、

免疫系統(tǒng)疾病、心理

障礙)。(11)新增2種繼發(fā)性高血壓類(lèi)型(結(jié)蹄組織病與高血壓、血液疾病與高血壓)。(12)新增“高血壓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”章節(jié)。(13)其它大篇幅更新的內(nèi)容還包括：我國(guó)高血壓人群重要危險(xiǎn)因素、高血壓的器械治療、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫

停綜合征(OSAS)、原發(fā)性醛固酮增多癥、社區(qū)高血壓的防治策略及規(guī)范化管理。簡(jiǎn)

介04

四、降壓藥是早晨服，還是夜間服?05

五、啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)06

六

、心血管危險(xiǎn)因素一、高血壓的定義和分級(jí)二、單純舒張期高血壓

(IDH)

需要治療嗎?三、單純收縮期高血壓(ISH)

如何治療?目

錄01020307七、降壓治療的目標(biāo)10十、常用降壓藥的不良反應(yīng)08八、清晨高血壓11十一、難治性高血壓與繼發(fā)

性高血壓09九、常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇1213十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議十三、選擇單藥或聯(lián)合治

療的流程圖目

錄●

o

o

o一、高血壓的定義和分級(jí)part

Ohe一

、高血壓的定義和分級(jí)在未使用降壓藥的情況下診室血壓≥140/90

mmHg;或家庭血壓≥135/85

mmHg;或24h動(dòng)態(tài)血壓≥130/80

mmHg,白天血壓≥135/85

mmHg,夜間血壓≥120/70mmHg。

根據(jù)診室血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。分類(lèi)收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~891級(jí)高血壓(輕度)140~159和/或90~992級(jí)高血壓(中度)160~179和/或100~1093級(jí)高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140和<90單純舒張期高血壓(IDH)<140和≥90●

o

o

o二、單純舒張期高血壓(IDH)

需要治療嗎?part

tWOID

H是一種以收縮壓<140mmHg

和舒張壓≥90mmHg為特征的高血壓表型。IDH

在男性中的患病率高于女性，在腹型肥胖更常見(jiàn)。目前沒(méi)有證據(jù)表明降壓藥對(duì)IDH

具有保護(hù)作用。

由于IDH

與不良心血管結(jié)局關(guān)聯(lián)的證據(jù)在年輕

患者中比在老年患者中更充分，因此對(duì)年齡<50歲的患者進(jìn)行降壓藥物治療也是合理的。

臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：對(duì)于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)

的患者，應(yīng)進(jìn)行降壓治療。二、單純舒張期高血壓(

IDH

)

需要治療嗎?●

o

o

o三、單純收縮期高血壓(ISH)如何治療?part

threeISH

定義為診室收縮壓>140mmHg

且舒張壓<90mmHg。我國(guó)60歲以上老年人中ISH患病率為30.33%。ISH

與心血管結(jié)局和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，即使1級(jí)ISH

患者也是如此，在直立性高血壓的ISH

人群

中則更為顯著。1、推薦老年ISH

目標(biāo)收縮壓為140~150mmHg(I,A),如耐受性良好，收縮壓降到130~140mmHg

也

是合理的(Ⅱa,B)。2、應(yīng)盡可能避免將舒張壓降至<70mmHg(Ⅲ,C),以防止器官灌注不足?？刂剖湛s壓仍然是改善這

類(lèi)患者預(yù)后的主要目標(biāo)(I,C)。3、推薦CCB

類(lèi)和噻嗪類(lèi)利尿劑作為治療ISH

的首選藥物，而ACEI/ARB

的療效較差。三、單純收縮期高血壓(ISH)

如何治療?●

o

o

o四、降壓藥是早晨服，還是夜間服?part

four四

、降壓藥是早晨服，還是夜間服?一般高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥。早上與晚上服藥降壓治療研究結(jié)果顯示，與早上服藥相比，晚上服用降壓藥并不能帶來(lái)更多心血管獲

益。除非明確需要控制夜間血壓升高，不應(yīng)常規(guī)推薦睡前服用降壓藥。●

o

o

o五、啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)part

five心血管危險(xiǎn)因素和疾病史收

縮

壓130~139和/或舒

張

壓85~89收

縮

壓140~159和/或舒

張

壓90~99收

縮

壓160~179和/或舒

張

壓100~109收

縮

壓

≥180和/或舒

張

壓

≥110無(wú)低危低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中-高危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官

損害，CKD3期，或無(wú)并發(fā)癥

的糖尿病中-高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，CKD≥4期，或

有并發(fā)癥的糖尿病高-很高危很高危很高危很高危初診高血壓

正常高值血壓生活方式干預(yù)評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床并發(fā)癥，

進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層140~159/90~99mmHg>160/100

mmHg的高血壓

的高血壓高危/很高危事監(jiān)測(cè)4~12周生活方式血壓不達(dá)標(biāo)→五、啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)主要取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)，而非僅依據(jù)血壓水平。130~139/85~89mmHg的正常高值血壓立即開(kāi)始藥物治療繼續(xù)干預(yù)中危及以上低危/中危低?！?/p>

o

o

o六、心血管危險(xiǎn)因素partsix1、高血壓(1~3級(jí))2、男性>55歲；女性>65歲3、吸煙或被動(dòng)吸煙4、糖耐量受損(2h血糖7.8~11.0mmol/L)和/或空

腹血糖異常(6.1~6.9mmol/L)5、血脂異常(總膽固醇≥5.2mmol/L

或LDL-

C≥3.4mmol/L

或HDL-C<1.0mmol/L)6、早發(fā)心血管疾病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)7、腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm,

女性≥85cm)

或肥

胖(體重指數(shù)≥28kg/m2)8、高同型半胱氨酸血癥9、高尿酸血癥(血尿酸：男性≥420μmol/L,女

性

≥360μmol/L)10、心率增快(靜息心率>80次/min)1、高同型半胱氨酸血癥高血壓伴高同型半胱氨酸可以導(dǎo)致更多的腦卒中發(fā)生，

中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究顯示，控制血壓的同時(shí)補(bǔ)充

葉酸，可減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)21%。2、高尿酸血癥高血壓合并高尿酸血癥患者長(zhǎng)期控制血尿酸水平

<360μmol/L;合并痛風(fēng)發(fā)作者控制血尿酸水平<300μmol/L;不建議將血尿酸水平降至<180μmol/L

以下。3、心率增快高血壓患者心率增快的定義為診室靜息心率>80次/min。高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體

阻滯劑。六、心血管危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素●

o

o

o七、降壓治療的目標(biāo)partseven老年高血壓患者65~79歲老年人

≥80歲高齡老年人<150/90

mmHg在可耐受的條件下<140/90

mmHg

<140/90

mmHg在可耐受的條件下<130/80mmHg七、降壓治療的目標(biāo)高血壓治療的根本目標(biāo)是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。心血管高危/很高危以及

有合并癥的高血壓患者無(wú)合并癥的一般高血壓患者2024版降壓目標(biāo)(mmHg)2018版降壓目標(biāo)(mmHg)病情穩(wěn)定的腦卒中<140/90,如能耐受，可降至<130/80<140/90腦卒中急性期急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓及橋接者<180/100,24h內(nèi)降壓復(fù)讀不應(yīng)超過(guò)15%;腦出血急性期SBP降至140是安全的，進(jìn)一步降至<130可能會(huì)影響腎功能和預(yù)后急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓者<180/110;急性腦出血可將160/90作為參考的降壓目標(biāo)外周動(dòng)脈疾病<140/90,如能耐受，可降至<130/80<140/90冠心病<140/90,如能耐受，可降至<130/80與2024年版相同心力衰竭<130/80與2024年版相同腎臟疾病無(wú)白蛋白尿<140/90,有白蛋白尿<130/80與2024年版相同糖尿病<130/80;老年或伴嚴(yán)重冠心病，可放寬至<140/90;與2024年版相同認(rèn)知障礙<140/90,如可耐受降至<130/80;存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆，初步控制目標(biāo)可<150/90無(wú)肥胖<140/90,如可耐受，可降至<130/80無(wú)抗腫瘤治療<140/90,若合并糖尿病、CKD可降至<130/80無(wú)免疫系統(tǒng)疾病新診斷系統(tǒng)性紅班狼瘡<140/90;狼瘡腎炎或糖尿病患者<130/80;硬皮病腎危象24h內(nèi)SBP下降20、DBP下降10,72h內(nèi)降至正常無(wú)圍手術(shù)期<140/90;術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%,中心動(dòng)脈壓保持在65<60歲應(yīng)<140/90;≥60歲，不伴糖尿病、CKD,SBP應(yīng)<150;>80歲，SBP應(yīng)在140~150七、降壓治療的目標(biāo)部分合并心腦血管疾病等臨床情況的高血壓的降壓目標(biāo)值(下圖)●

o

o

o八、清晨高血壓part

eight清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄的起床后2h的

血壓。與家庭清晨收縮壓<125mmHg

的患者相比，清晨收縮壓≥145mmHg

患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加了1.5倍，清晨收縮壓≥155mmHg

患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)分別增加了5倍和5.2倍。1、清晨高血壓是靶器官損害和心血管風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。2、家庭血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清晨血壓≥135/85mmHg

則為清晨高血壓。3、可將清晨血壓目標(biāo)水平設(shè)定為<135/85mmHg(Ⅱa,C)。4、使用真正長(zhǎng)效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致清晨血壓控制不佳(I,B)。八

、清晨高血壓●

o

o

o九、常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇part

nine分類(lèi)適應(yīng)癥心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全心房顫動(dòng)預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿

代謝綜合征絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥ACEI(普利類(lèi)

)妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈重

度狹窄ARB(沙坦

類(lèi)

)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈重

度狹窄ARNI(沙庫(kù)巴曲纈

沙坦)心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚慢性腎臟病老年高血壓妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈重

度狹窄重度腎功能損害中度肝功能損害分類(lèi)適應(yīng)癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥二氫吡老年高血壓無(wú)快速型心律失啶

類(lèi)周?chē)懿〕CB單純收縮期高血壓

穩(wěn)定性心絞痛心力衰竭頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化非二氫

吡啶類(lèi)

CCB心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性快速心律失常二度至三度房

室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭噻嗪類(lèi)

利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿

劑腎功能不全心力衰竭鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭二至三度心臟

傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺

疾病周?chē)懿√悄土康蜏p運(yùn)動(dòng)員α受體阻滯劑前列腺增生高脂血癥體位性低血壓心力衰竭九、常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇2018年版中國(guó)高血壓防治指南推薦的常用降壓藥包括鈣通道阻滯藥(CCB)、

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、

血管緊張素受體阻滯藥(ARB)噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑。在此基礎(chǔ)上，2024年版指南補(bǔ)充了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)作為新的一類(lèi)常用降壓藥。●

o

o

o十、常用降壓藥的不良反應(yīng)partten藥物類(lèi)別不良反應(yīng)ACEI刺激性干咳，少見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫；腎小球?yàn)V過(guò)率下降，高鉀血癥；胎兒畸形ARB腎小球?yàn)V過(guò)率下降，高鉀血癥；胎兒畸形ARNI腎小球?yàn)V過(guò)率下降，高鉀血癥；胎兒畸形；少

見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫二氫吡啶類(lèi)CCB反射性心率增快，面部潮紅；腳踝部水腫；牙

齦增生非二氫吡啶類(lèi)CCB抑制房室傳導(dǎo)，負(fù)性肌力作用噻嗪類(lèi)利尿劑低鉀血癥；影響尿酸代謝，大劑量影響糖脂代謝β受體阻滯劑可引起支氣管痙攣；抑制房室傳導(dǎo)；負(fù)性肌力

作用；大劑量可影響糖脂代謝鹽皮質(zhì)激素受體拮

抗劑干擾性激素，男性乳腺增生，女性閉經(jīng)，多毛α受體阻滯劑體位性低血壓十

、常用降壓藥的不良反應(yīng)多數(shù)高血壓患者需要終生降壓治療，因而應(yīng)盡量減少降壓治療過(guò)程的不良反應(yīng)。服藥時(shí)特別是早期有些不良反應(yīng)，如乏力、跌倒及骨折增加等。●

o

o

o十一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓part

eleVen

十

一

、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的診斷需要同時(shí)符合診室和診室外的血壓標(biāo)準(zhǔn)。需嚴(yán)格排除以及尋找導(dǎo)致假性難治性高

血壓的原因。需篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因，尤其是原發(fā)性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。

提倡在改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用降壓藥以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量，

需要時(shí)可考慮RDN治療。·

可推薦患者轉(zhuǎn)診至有高血壓專(zhuān)科醫(yī)生且具備難治性高血壓診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就診采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估診室外血壓·

評(píng)估服藥依從性，如存在漏服和停藥等情況，需耐心詢(xún)問(wèn)原因井鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服藥·

評(píng)估服藥過(guò)程中有無(wú)藥物相關(guān)不良反應(yīng)并做出及時(shí)的調(diào)整·

指導(dǎo)改善不良生活方式，如少鹽限酒，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，減重，避免熬夜和改善睡眠質(zhì)量等·

評(píng)估和調(diào)整降壓方案，常用藥物包括長(zhǎng)效CCB、ACEI、ARB、ARNI、噻嗪類(lèi)利尿劑，對(duì)于CKD分期4期以上患者，可使用袢利

尿劑如呋塞米·

如血壓仍未控制，可考慮加用第4種降壓藥，同時(shí)也需積極尋找其他導(dǎo)致血壓升高的繼發(fā)性因素·對(duì)于特殊人群，如難治性高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征，可通過(guò)使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)改善血壓控制·

評(píng)估是否存在睡眠障礙以及精神壓力過(guò)大等情況，推薦至相應(yīng)專(zhuān)科進(jìn)行診治·部分難治性高血壓患者經(jīng)高血壓專(zhuān)科醫(yī)生等綜合評(píng)估后，可考慮嘗試RDN等器械治療難治性高血壓的處理原則：繼發(fā)性高血壓是其他疾病或病理生理狀態(tài)導(dǎo)致的高血壓，涉及腎及腎血管、內(nèi)分泌、睡眠呼吸、

自身免疫、神經(jīng)、血液等多個(gè)系統(tǒng)的多種疾病以

及藥物、機(jī)械血流障礙、單基因突變等病理生理

狀態(tài)。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：繼發(fā)性高血壓除高血壓造

成的心血管危害以外，與之伴隨的低血鉀、RAS激

活、高醛固酮、高皮質(zhì)醇、高兒茶酚胺、低氧血

癥等還可導(dǎo)致獨(dú)立于高血壓之外的心血管損害。十

一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓●

o

o

o十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議part

twelve主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案1、二氫吡啶類(lèi)CCB+ARB2、二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI3、二氫吡啶類(lèi)CCB+ARNI4、ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑5、ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑6、ARNI+噻嗪類(lèi)利尿劑7、二氫吡啶類(lèi)CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑8、二氫吡啶類(lèi)CCB+β受體阻滯劑可以考慮使用的聯(lián)合治療方

案1、利尿劑+β受體阻滯劑2、α受體阻滯劑+β受體阻滯劑3、二氫吡啶類(lèi)CCB+保鉀利尿劑4、噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑5、ARB+β受體阻滯劑6、ACEI+β受體阻滯劑7、ARNI+β受體阻滯劑不推薦的聯(lián)合

治療方案1、ACEI、ARB、ARNI與阿利吉侖這四種藥物之

間的任意聯(lián)合2、中樞作用藥+β受體阻滯劑兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，具有相加的降壓作用，和互相抵消或減輕不

良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI

或ARB

基礎(chǔ)上加用小劑

量噻嗪類(lèi)利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超

過(guò)原有的ACEI

或ARB

劑量倍增后的降壓幅

度。ACEI或ARB加用二氫吡啶類(lèi)CCB也有相

似效果。十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議>160/

高危/很高危者2種藥物聯(lián)合起始治療F2

C+A

A+D

C+D

C+B·年齡≥80歲/衰弱的老年患者應(yīng)單藥起始治療F3C+A+D

C+A+B可再加其他降壓藥說(shuō)明：A,ACEI或ARB或ARNI;B,受體阻滯劑；C,二氫吡啶類(lèi)鈣CCB;D,

噻嗪類(lèi)利尿劑；F2,2種藥物的單片復(fù)方制劑；F3,3種藥物的單片復(fù)方制劑。mmHg壓100血

十

三

、選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖A為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑

制劑(ARNI);B為β受體阻滯劑；C為鈣通道阻滯藥；D為利尿劑；F2為2種藥物的單片復(fù)方制劑；F3為3種藥物的單片復(fù)方制劑。·

1級(jí)高血壓、年齡<80歲/非衰弱的老年患者，也可考慮起始小劑量聯(lián)合治療·無(wú)論單藥治療還是聯(lián)合治療，藥物劑量都應(yīng)用到足劑量后再加用另外一種藥物

·在可能的情況下，聯(lián)合治療均應(yīng)優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑血

壓140~159/90~99mmHg生活方式干預(yù)高于目標(biāo)血壓20/10

mmHg

的高危/很高?；颊哐獕?30~139/85~89

mmHg如4~12周內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)單藥起始治療是CAD高血壓精準(zhǔn)化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024)高血壓精準(zhǔn)化診斷part

Ohe●

o

o

o高血壓精準(zhǔn)化診斷血壓的精準(zhǔn)測(cè)量1)血壓的測(cè)量包括中心動(dòng)脈血壓和外周動(dòng)脈血壓測(cè)量，而外周動(dòng)脈血壓測(cè)量方法又分為診室血壓和診室外血壓測(cè)量。2)直接測(cè)量中心動(dòng)脈內(nèi)血流的側(cè)壓力可反映血壓的真實(shí)數(shù)值，比外周動(dòng)脈壓(肱動(dòng)脈壓)具有更好的臨

床預(yù)測(cè)價(jià)值，但侵入性阻礙了其在臨床的廣泛應(yīng)用，目前臨床上采用無(wú)創(chuàng)法測(cè)定中心動(dòng)脈壓的原理是將

周?chē)鷦?dòng)脈壓力波形通過(guò)公式轉(zhuǎn)換成中心動(dòng)脈壓波形。3)診室血壓測(cè)量是高血壓指南中診斷高血壓、血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。4)診室外血壓測(cè)量與靶器官損害和心血管疾病事件的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，且有助于鑒別白大衣性高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量(ABPM):能發(fā)現(xiàn)夜間高血壓、晨峰高血壓和血壓變化規(guī)律，連續(xù)ABPM

可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)程血壓監(jiān)測(cè)。家庭血壓測(cè)量(HBPM):更具可重復(fù)性，能夠更好地預(yù)測(cè)靶器官損害、心血管結(jié)局和死亡率以及高血壓表型。高血壓精準(zhǔn)化診斷繼發(fā)性高血壓診斷繼發(fā)性高血壓的比例在臨床診療過(guò)程中被大大低估。近來(lái)通過(guò)采取腎上腺靜脈取血等方法研究表明醛

固酮增多癥導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓患病率從1%提高到5%~10%,簡(jiǎn)單將90%以上高血壓歸類(lèi)為原發(fā)性

高血壓已經(jīng)不合適。繼發(fā)性高血壓是具有明確病因的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，繼

發(fā)性高血壓可被治愈或明顯緩解。因此對(duì)繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別是高血壓診斷評(píng)估和治療的重要

內(nèi)容。出現(xiàn)下列特征懷疑繼發(fā)性高血壓：血壓中重度升高的年輕高血壓患者(年齡<40歲);既往正常血壓個(gè)體，突然發(fā)生高血壓；既往血壓控制良好患者，血壓急進(jìn)性增高；真正的頑固性高血壓；高血壓急癥；重度(3級(jí))或惡性高血壓；高血壓精準(zhǔn)化診斷嚴(yán)重和/或廣泛的靶器官損害，特別是與血壓升高的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不成比例；

提示阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特征；提示高血壓內(nèi)分泌原因的臨床或生化特征；提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征；妊娠期嚴(yán)重高血壓(血壓>160/110

mmHg,1mmHg=0.133kPa)或既往高血壓孕婦血壓急進(jìn)性增高；55歲后出現(xiàn)高血壓(收縮壓≥180

mmHg和/或舒張壓≥120mmHg);降壓治療過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化，尤其在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、血管緊

張素受體阻滯藥(ARB)

或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過(guò)50%;

重度高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者；重度高血壓患者急性(速發(fā)型)肺水腫反復(fù)或難治性心力衰竭伴腎功能衰竭；腹部可聞及收縮期-舒張期雜音高血壓精準(zhǔn)化診斷高血壓精準(zhǔn)化診斷的多學(xué)科模式和精準(zhǔn)化支撐體系高血壓精準(zhǔn)化診斷需要檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系和多學(xué)科診療(multi-disciplinary

treatment,

MDT)模式的支持。專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室檢查(內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng))、血管功能評(píng)價(jià)、專(zhuān)科影像學(xué)檢查、特殊

的影像學(xué)檢查、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、腎臟穿刺活檢、微創(chuàng)高血壓介入治療和外科治療、基因診斷、精神心

理狀況測(cè)試等體系的應(yīng)用在高血壓病因精準(zhǔn)化篩查中發(fā)揮著重要作用。其中針對(duì)高血壓基因診斷技術(shù)

的應(yīng)用十分重要。通過(guò)識(shí)別基因突變，有助于預(yù)測(cè)和識(shí)別高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)指出，

年齡≤20歲，有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史或早發(fā)腦卒中家族史者應(yīng)做基因診斷，針對(duì)氯離子通道蛋白2

(chloride

channel

protein

2,CLCN2)、T-型電壓依賴(lài)鈣離子通道αlH亞基(T-typevoltagedependent

calcium

channel

alpha1H

subunit,CACNA1H)以及內(nèi)向整流型鉀離子通道亞

家族J成員5(potassium

inwardly

rectifying

channel

subfamily

Jmember5,KCNJ5)等基因的突變

位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。除了原發(fā)性醛固酮增多癥等繼發(fā)性高血壓以外，基因分析聯(lián)合尿鈉監(jiān)測(cè)可簡(jiǎn)化鹽敏感性

高血壓的診斷流程，G

蛋白耦聯(lián)受體激酶4(G

protein

coupled

recep-tor

kinase

4,GRK4)突變體是

重要的檢測(cè)靶點(diǎn)。分類(lèi)收

縮

壓(

mm

H

g

)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或

80~89高血壓≥140和/或

≥901級(jí)高血壓140~159和/或

90~992級(jí)高血壓160~179和/或

100~1093級(jí)高血壓≥180和/或

≥110單純收縮期高血壓≥140和

<90高血壓精準(zhǔn)化診斷高

血

壓

分

級(jí)高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層心血管疾病危險(xiǎn)因素包括：性別(男>女)、年齡(男≥45歲，女255歲)、吸煙(現(xiàn)在或過(guò)去)、收縮

壓水平、非高密度脂蛋白膽固醇水平、家族或父母有早發(fā)高血壓史、個(gè)人惡性高血壓病史、早

發(fā)性心血管疾病家族史(男性<55歲女性<65歲)、心率(靜息心率>80次/min)、低出生體重、久坐

不動(dòng)的生活方式、超重或肥胖、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、妊娠不良結(jié)局(反復(fù)流產(chǎn)、早

產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病)、社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、暴露于空氣污染或噪聲的環(huán)

境；其他臨床狀況或合并癥包括：真性難治性高血壓、睡眠障礙(包括呼吸暫停)、慢性阻塞性肺疾病、

痛風(fēng)、慢性炎性疾病非酒精性脂肪性肝病、慢性感染(包括長(zhǎng)新冠綜合征)、偏頭痛、抑郁、男

性勃起功能障礙；高血壓靶器官損害包括：左心室肥厚、左心房擴(kuò)天(超聲心動(dòng)圖)、老年脈壓≥60

mmHg

、頸

動(dòng)

脈斑塊形成、臂踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度≥18

m/s或頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度>10m/s

、

踝

臂

血

壓

指數(shù)≤0.9、慢性腎臟病3期(eGFR30~59mL/min/1.73m2)、晚期視網(wǎng)膜病變〔出血或滲出，乳頭狀水腫)合并的心血管疾病或慢性腎臟病包括：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作，

冠心病、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)，高低密度脂蛋白膽固醇血癥，心力衰竭(包括射血分?jǐn)?shù)保留

型心力衰竭),外周動(dòng)脈疾病，心房顫動(dòng)，大量蛋白尿；(>300

mg/24h)

或尿微量白蛋白/肌酐

比值(晨尿更具價(jià)值)>300mg/g,

慢性腎臟病4期和5期。高血壓精準(zhǔn)化診斷高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層血壓升高患者的心血管危險(xiǎn)分層高血壓精準(zhǔn)化治療part

twO●

o

o

o血壓控制目標(biāo)值1)我國(guó)現(xiàn)有高血壓指南仍把血壓目標(biāo)值確定為

<140/90

mmHg,如可耐受，可降至130/80mmHg。2)隨著高血壓精準(zhǔn)化研究的深入，對(duì)高血壓降壓

目標(biāo)值藥遵循個(gè)體化原則，應(yīng)結(jié)合患者的的性別、

年齡、種族、遺傳、生活方式、所處環(huán)境、高血

壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、靶器官損害情況、合并癥等因

素制定個(gè)體化血壓控制目標(biāo)。合并癥推薦目標(biāo)值高血壓合并冠心病如能耐受，血壓可降至<130/80mmHg,但舒張壓不

應(yīng)低于60mmHg高血壓合并心力衰竭<130/80

mmHg高血壓合并心房顫動(dòng)<130/80

mmHg高血壓合并糖尿病<130/80

mmHg高血壓合并腎臟病<140/90mmHg,有白蛋白<130/80mmHg高血壓合并腦卒中(包

括缺血性及出血性)急性期：監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓波動(dòng)，根據(jù)患者情況降壓穩(wěn)定期：<130/80mmHg高血壓精準(zhǔn)化治療生活方式干預(yù)1)非藥物干預(yù)在降低血壓方面的效果已得到研

究證實(shí)及國(guó)內(nèi)外高血壓指南的推薦2)生活干預(yù)方式包括飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減壓、

減重等，但因患者年齡、合并癥等不同，生活方式

干預(yù)亦有所區(qū)別。3)生活干預(yù)方式對(duì)患者個(gè)體血壓的影響存在較大差異。膳食平衡戒煙限酒科學(xué)運(yùn)動(dòng)良好心態(tài)高血壓精準(zhǔn)化治療降低高血壓高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓精準(zhǔn)化藥物治療繼發(fā)性高血壓具有針對(duì)性的治療手段，可通過(guò)手術(shù)、藥物等手段去除病因，使血壓正?；蜈呌谡！Ｈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)

或睡眠呼吸暫停綜合征，可采用藥物控制甲狀腺功能亢進(jìn)、無(wú)創(chuàng)通氣輔助治療方式控制血壓；腎動(dòng)脈狹窄

可用球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)治療；腎上腺腫瘤采用手術(shù)切除；醛固酮增多癥用醛固酮拮抗劑等。在繼發(fā)性高血壓中有一種特殊類(lèi)型，即單基因遺傳性高血壓，其遺傳方式符合孟德?tīng)栠z傳規(guī)律，因此又稱(chēng)孟德?tīng)栃透哐獕?。目前常?jiàn)的單基因高血壓有：Liddle綜合征、Gordon

綜合征、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)

、鹽皮質(zhì)激素受體活性突變、擬鹽皮質(zhì)激素增多癥等。單基因遺傳性高血壓具有獨(dú)特的藥物治療方案，如GRA需用地塞米松治療。很多單基因遺傳性高血壓采用常規(guī)的5大類(lèi)降壓效果不佳，需采用針對(duì)性的藥物，如：保鉀利尿劑氨苯蝶啶治療Liddle綜合征，螺內(nèi)酯、依普利酮治療表觀鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇激素過(guò)多綜合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME);

噻嗪利尿劑治療Gordon

綜合征。單基因高血

壓類(lèi)型發(fā)病年齡腎素醛固

活性

酮遺傳方式致病基因治療糖皮質(zhì)激素

可治性醛固

酮增多癥(GRA)20~30歲降

低

升

高降

低常染色

體顯性CYP11B2嵌合

CYP11B1低劑量糖皮質(zhì)激素；其他

方案：鹽皮質(zhì)激素拮抗劑，

上皮鈉離子通道(ENaC)抑

制劑Liddle綜合

征<30歲降低

降

低降

低常染色

體顯性SCNN1B、SCNN1G、ENaC螺內(nèi)酯、補(bǔ)鉀、激素表觀鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇激素

兒童或

過(guò)多綜合征

成人(AME)降

低降

低降

低常染色

體隱性116HSD2螺內(nèi)酯、補(bǔ)鉀、激素妊娠加重型高血壓

<20或

(Geller綜合<30歲征

)降

低降

低降

低常染色

體顯性NR3C2低鈉飲食；避免使用醛固

酮受體拮抗劑，終止妊娠

后可改善高血壓Gordon綜

合征<

2

0

或

<30歲降

低

降

低升

高常染色

體顯性WNK4、WNK1、KLHL3、CUL3嚴(yán)格限鹽，噻嗪類(lèi)利尿劑高血壓伴短指綜合征兒童降

低降

低降

低常染色

體顯性PDE3A、SUR2磷酸二酯酶3抑制的可能

作用先天性腎上

腺皮質(zhì)增生

(CAH)兒童或

青春期降

低降

低降

低常染色

體隱性CYP21A2、CYP11B1、CYP17A1、HSD3B217α-羥化酶缺陷糖皮質(zhì)激

素治療，保鉀利尿劑，21α-羥化酶缺乏糖皮質(zhì)激

素治療高血壓精準(zhǔn)化治療K+高血壓精準(zhǔn)化治療原發(fā)性高血壓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在原發(fā)性高血壓的應(yīng)用相較繼發(fā)性高血壓研究更為復(fù)雜，高血壓涉及遺傳因素與環(huán)境因素的綜

合作用。目前已證實(shí)與高血壓發(fā)病相關(guān)的基因超過(guò)30個(gè)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有超過(guò)1477個(gè)SNPs

與血壓相關(guān)，

位點(diǎn)涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)、鈉調(diào)節(jié)系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、細(xì)胞

信號(hào)傳導(dǎo)等多個(gè)系統(tǒng)，然而，到目前為止，這些高血壓相關(guān)的SNP也僅僅能解釋大約6%的遺傳性高血壓的發(fā)病。眾多的高血壓相關(guān)基因及SNPs

的綜合作用，對(duì)高血壓的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生怎樣的影響仍是一個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題，目前也是高血壓基因多態(tài)性研究的熱點(diǎn)之一，如何采用多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PRS)早期識(shí)別高

血壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群是一個(gè)值得探討的方向。藥物基因組學(xué)在“精準(zhǔn)藥物治療”方面嶄露頭角，基于個(gè)

體藥物基因組學(xué)證據(jù)，可預(yù)測(cè)藥物降壓效果、耐藥性及靶器官保護(hù)作用，從而為高血壓提供更加精準(zhǔn)的

治療指導(dǎo)。編者總結(jié)藥物基因組學(xué)領(lǐng)域權(quán)威網(wǎng)站Pharmgkb

收錄高血壓藥物高證據(jù)等級(jí)基因位點(diǎn)如下：藥物基因位點(diǎn)影響證據(jù)等級(jí)CCB類(lèi)

降壓藥氨氯地平、硝苯地平、

非洛地平、拉西地平、

尼群地平CACNA1Cc.50-1658

T>G療效3ARB類(lèi)降壓藥氯沙坦、厄貝沙坦CYP2C9*3c.1075

A>C療效3ACEI類(lèi)降壓藥卡托普利、賴(lài)諾普利、

依那普利、貝那普利、

培噪普利、福辛普利ACEI/D