Get格雅-醫(yī)療質量提升行動方案-課件

醫(yī)療質量提升行動方案ppt課件為貫徹落實?醫(yī)療質量管理方法?，進一步強化醫(yī)療效勞監(jiān)管制度建設，提高醫(yī)療質量平安管理水平，提升醫(yī)療風險防范能力，保障醫(yī)療平安，結合我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開展的總體要求和加強醫(yī)療機構管理的工作安排，制定?浙江省醫(yī)療質量提升行開工作方案〔2021-2021〕?〔以下簡稱?方案?〕。二、組織管理省衛(wèi)生計生委成立“浙江省醫(yī)療質量提升行動〞領導小組〔以下簡稱領導小組，領導小組成員名單見附件〕，領導小組成員由委領導和醫(yī)政處、中醫(yī)局、婦幼處、基層處等處室主要負責人組成，負責制定?方案?并組織實施，對“醫(yī)療質量提升行動〞開展情況進行監(jiān)督、指導和評估等。市、縣級衛(wèi)生計生行政部門成立本級“醫(yī)療質量提升行動〞組織機構，負責制定本轄區(qū)行動具體方案并組織實施；對轄區(qū)內醫(yī)療機構“醫(yī)療質量提升行動〞開展情況進行監(jiān)督、指導和評估，定期〔每年6月30日、12月30日前〕向上級衛(wèi)生計生行政部門報告本轄區(qū)工作開展等情況。醫(yī)療機構要成立“醫(yī)療質量提升行動〞領導小組和辦公室，具體負責醫(yī)療質量提升行動，制定詳細行動方案，明確工作責任，落實各項措施。三、行動內容〔一〕進一步健全醫(yī)療質量平安風險隱患排查制度〔二〕進一步健全醫(yī)療質量管理組織體系〔三〕進一步發(fā)揮信息化在醫(yī)療質量平安管理中的作用〔四〕進一步強化全員醫(yī)療平安和風險防范意識的教育培訓〔一〕進一步健全醫(yī)療質量平安風險隱患排查制度醫(yī)療機構要在前期大排查大整治根底上，健全本機構醫(yī)療平安與風險管理體系，建立本機構醫(yī)療隱患點警示手冊及預警處置方法，完善醫(yī)療平安管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質量平安風險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期平安、圍手術期平安、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室平安風險管理，及時消除平安隱患。要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報告及處置工作。〔二〕進一步健全醫(yī)療質量管理組織體系醫(yī)療機構要落實醫(yī)療質量管理院、科兩級責任制，醫(yī)療機構主要負責人為本機構醫(yī)療質量管理的第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)療機構要成立醫(yī)療質量管理專門部門，配齊配強醫(yī)療質量管理工作人員，負責本機構的醫(yī)療質量管理工作。二級以上醫(yī)院要設立醫(yī)療質量管理委員會〔其他醫(yī)療機構要設立醫(yī)療質量管理工作小組或指定專〔兼〕職人員〕，各業(yè)務科室要成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組。進一步建立健全省、市、縣三級醫(yī)療質控工作網(wǎng)絡，落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制。要明確專家對醫(yī)療質量管理的主體地位，充分發(fā)揮各級各類質控中心的作用。院感、臨床檢驗、麻醉、設備、放射、護理、藥事、病歷、口腔、急診、血液透析、產(chǎn)科等12個質量控制中心為各市、縣必設質控中心。質控工作要實現(xiàn)醫(yī)療機構全覆蓋，縱向應覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞站的醫(yī)療質量平安管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心；橫向應覆蓋到公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機構。各級衛(wèi)生計生行政部門應加強對質控工作的指導，省、市各質控中心應將下級質控機構工作開展情況納入年度質控工作考核評價內容。同時，要加強各類醫(yī)療技術指導中心的建設，不斷提升醫(yī)療質量，從而形成網(wǎng)絡健全、功能完善的全省醫(yī)療質量控制、管理和改進體系?！踩尺M一步發(fā)揮信息化在醫(yī)療質量平安管理中的作用醫(yī)療機構要切實加強以患者平安為核心的醫(yī)療質量監(jiān)管網(wǎng)絡平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療質量關鍵數(shù)據(jù)實時抓取、網(wǎng)絡報告和預警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個醫(yī)療行為，貫穿整個醫(yī)療過程，覆蓋到每一個醫(yī)療隱患點?！笆虑皑曇晟漆t(yī)療流程設計和程序控制，如對會診、交接班、查房等核心制度的執(zhí)行進行流程控制，醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反響等醫(yī)療事件報告納入流程設計等；“事中〞要對醫(yī)療行為過程進行節(jié)點監(jiān)控，積極發(fā)揮信息預警功能，及時反響至相關醫(yī)護人員，做到對醫(yī)療過程的即時監(jiān)控，也催促醫(yī)護人員及時糾正，更好地提升醫(yī)療質量、保障醫(yī)療平安；“事后〞要加強數(shù)據(jù)分析應用，充分挖掘大數(shù)據(jù)并進行量化評價，對醫(yī)療效勞全過程進行客觀、準確的評價，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質量平安管理中作用?！菜摹尺M一步強化全員醫(yī)療平安和風險防范意識的教育培訓

醫(yī)療機構要加大宣傳培訓力度，著力增強全院職工，特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療平安意識和風險防范意識，重點關注新入職醫(yī)務人員、實習進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓，強化醫(yī)療技術人員、實驗室人員等非臨床一線工作人員的培訓，消除薄弱環(huán)節(jié)；要強化全員“三基〞、“三嚴〞訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床效勞能力和技術水平；醫(yī)療機構和科室均要形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療平安、人人落實醫(yī)療平安的良好文化氣氛。要充分依托省質評辦、各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫(yī)學協(xié)會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作，培養(yǎng)和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在醫(yī)療機構全員培訓中的主力軍作用。四、重點工作〔一〕落實醫(yī)療質量平安18項核心制度〔二〕加強醫(yī)療技術臨床應用監(jiān)管〔三〕加強全員全流程醫(yī)院感染預防與控制〔四〕加強臨床檢驗工程和實驗室平安管理〔五〕持續(xù)推進臨床路徑管理和疾病診斷相關分組應用〔六〕加強合理用藥管理〔七〕標準中醫(yī)科室和中藥房管理〔八〕履行衛(wèi)生計生行政部門醫(yī)療質量依法監(jiān)管職能〔一〕落實醫(yī)療質量平安18項核心制度醫(yī)療機構要按照?醫(yī)療質量管理方法?等相關文件要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量平安核心制度，確保患者平安和同質化醫(yī)療管理。要認真貫徹執(zhí)行各種標準、指南、操作規(guī)程等，在此根底上制定本機構本科室相關技術的操作規(guī)程，并實行診療過程中的各項評估和再評估方法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。要明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫(yī)務人員的資質和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術、會診等權限。要標準臨床效勞行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險效勞要重點管控。要加強人員教育和培訓，增強平安意識，落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術平安核查及各項查對。要建立本機構醫(yī)療質量〔平安〕不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量平安的重要根底工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息平安保障。要圍繞核心制度，建立健全醫(yī)療平安評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位?！捕臣訌娽t(yī)療技術臨床應用監(jiān)管醫(yī)療機構要認真梳理和建立本機構醫(yī)療技術目錄，嚴格醫(yī)療技術臨床應用準入和質量控制管理。要按照醫(yī)療技術性質，依法依規(guī)分類管理，建立本機構內部醫(yī)療技術準入制度，嚴格做好行政許可類醫(yī)療技術的準入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應用〞類醫(yī)療技術的正確評估和備案管理；醫(yī)療機構要結合本機構醫(yī)療技術水平，加強機構內部醫(yī)療技術應用管理，建立醫(yī)療技術臨床應用管理目錄；要明確引進新技術、新工程的論證制度和流程管理，重點論證本機構技術能力和平安保障能力，通過論證前方可開展。對于管理目錄內的本院重點技術工程和新技術、新工程應組織有關專家制定標準操作程序〔StandardOperationProcedure，SOP〕，SOP需經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會和院感管理委員會討論通過，涉及倫理方面的還需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，并經(jīng)科主任、分管院長和院長簽字前方可實施。對于臨床研究型醫(yī)療技術還必須嚴格遵循科研設計和非營利的原那么,并不得向受試者收取相關費用，醫(yī)療機構要對研究所有環(huán)節(jié)的質量平安和院感管控負責。醫(yī)療機構針對本機構臨床應用的醫(yī)療技術要開展定期評估，重點評估技術的質量平安和技術保障能力。要根據(jù)評估結果及時調整本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄和修訂SOP。對存在嚴重質量平安問題或不再符合有關技術管理要求的，要立即停止。醫(yī)療機構要認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關制度和標準，樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念，在醫(yī)療器械、耗材等招標采購、醫(yī)療新技術新工程引進、供給室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機構感染管理部門提前介入機制。要建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的平安風險監(jiān)控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施。要加大對產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、針灸科、針刀治療室、消毒供給室、高壓氧治療室等醫(yī)療風險較高的科室和部門的標準管理與風險防范力度。要高度重視手衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等經(jīng)血傳播疾病、人感染H7N9禽流感等傳染病，以及多重耐藥菌等重點感染性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關臨床診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導致的疾病傳播?！踩臣訌娙珕T全流程醫(yī)院感染預防與控制〔四〕加強臨床檢驗工程和實驗室平安管理醫(yī)療機構要建立和完善臨床檢驗工程管理制度，加強臨床檢驗工程管理，認真梳理本機構各類實驗室開展的臨床檢驗工程，建立詳細目錄，統(tǒng)一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責；醫(yī)療機構開展的所有臨床檢驗工程必須嚴格按照?醫(yī)療機構臨床實驗室管理方法?等相關規(guī)定，其操作人員必須符合相關工程開展資質要求，建立覆蓋檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，保證檢驗結果的準確可靠。醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室原那么上應當集中設置，統(tǒng)一管理，開展臨床基因擴增檢驗技術必須嚴格按照?醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理方法?要求，通過省臨床檢驗中心的技術審核前方可開展?！参濉吵掷m(xù)推進臨床路徑管理和疾病診斷相關分組應用要充分發(fā)揮臨床路徑和疾病診斷相關分組〔DiagnosisRelatedGroups，DRGs〕作為醫(yī)療質量控制與管理工具的作用。要持續(xù)推進臨床路徑管理工作，針對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的1010個臨床路徑，各醫(yī)療機構要結合本機構實際，細化分支路徑并組織實施，將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)等有效整合，調動醫(yī)務人員實施路徑的積極性，依托信息化提高臨床路徑管理工作在醫(yī)院的普遍應用。全省二級以上醫(yī)院全年開展臨床路徑病例數(shù)占出院總病例數(shù)的35%以上，并實現(xiàn)臨床路徑電子化管理。

加快浙江省醫(yī)院質量與績效評價平臺建設，2021年實現(xiàn)全省三級醫(yī)院DRGs季度分析報告，2021年下半年起實現(xiàn)全省二級以上及規(guī)模民營醫(yī)院DRGs季度分析報告。定期發(fā)布全省的相關統(tǒng)計分析報表〔CMI排名、重點疾病分布情況、重點手術分布情況、CMI比照圖等〕，全面推進DRGs質量和績效評價工作?！擦臣訌姾侠碛盟幑芾硪獓栏衤鋵?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知?〔國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕10號〕、?浙江省衛(wèi)生計生委辦公室關于加強抗菌藥物臨床應用分級管理工作的通知?〔浙衛(wèi)辦醫(yī)政〔2021〕1號〕要求，嚴格抗菌藥物分級管理，重點加強預防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。鼓勵各地探索在二級及以下醫(yī)療機構全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。醫(yī)療機構要建立高價輔助類、營養(yǎng)類用藥評估遴選機制和重點跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，從源頭上對輔助類用藥進行標準和管理。要深化處方點評工作，實現(xiàn)全省二級以上醫(yī)院門診全處方點評，開展住院病歷抗菌藥物臨床應用和輔助用藥專項點評，嚴格標準臨床用藥行為，實行行業(yè)內部通報制度，不斷提高藥物臨床應用管理水平?！财摺硺藴手嗅t(yī)科室和中藥房管理各級各類中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和婦幼保健院中醫(yī)科在診療活動中要堅持中醫(yī)理念和思維，采用現(xiàn)代科學技術方法的應當有利于保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。要嚴格按照中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準和?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標準?要求，重視中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行?中醫(yī)病歷書寫根本標準?、?中醫(yī)電子病歷根本標準?、?中藥處方格式及書寫標準?、?中成藥臨床應用指導原那么?等中醫(yī)藥行業(yè)標準標準和中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，堅持以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療特點，開展中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等效勞。醫(yī)療機構要落實?醫(yī)院中藥飲片管理標準?、?關于加強醫(yī)療機構中藥制劑管理的意見?和?醫(yī)療機構中藥煎藥室管理標準?等各項規(guī)定要求，制定中藥房人員崗位責任制、藥品采購制度、藥品管理制度、在職教育培訓制度等；執(zhí)行中藥行業(yè)標準標準、中藥技術操作規(guī)程和管理標準。要嚴格執(zhí)行中藥飲片采購、驗收、保管、調劑制度；要嚴格處方審核，對存在“十八反〞、“十九畏〞、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥平安問題的處方，應當由處方醫(yī)生確認〔“雙簽字〞〕或重新開具處方前方可調配；要認真落實“毒〞“麻〞飲片的平安管理工作。中藥飲片代煎應符合?浙江省中藥飲片代煎效勞工作質量管理標準〔試行〕?。〔八〕履行衛(wèi)生計生行政部門醫(yī)療質量依法監(jiān)管職能各級衛(wèi)生計生行政部門和辦醫(yī)主體要高度重視醫(yī)療效勞監(jiān)管制度建設，充分依托專業(yè)機構，切實履行監(jiān)管職責，指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療平安管理和風險防范各項工作，掌握轄區(qū)及下屬醫(yī)療機構醫(yī)療隱患點，通過日常管理、專項檢查、執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、專業(yè)評價、大型醫(yī)院巡查及醫(yī)療機構等級評審，定期不定期開展檢查指導，約談醫(yī)療機構主要負責人。要建立醫(yī)療平安責任追究機制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療平安管理、存在重大醫(yī)療平安隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療平安事件的醫(yī)療機構和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關管理人員責任。各級衛(wèi)生計生行政執(zhí)法機構要履行監(jiān)督執(zhí)法職責，對于衛(wèi)生計生行政部門交辦、日常檢查發(fā)現(xiàn)或者相關專業(yè)機構抄報的涉及醫(yī)療質量違法行為，要依法查處。五、行動周期和范圍“浙江省醫(yī)療質量提升行動〞以三年為一個周期，在全省各級各類醫(yī)療機構中開展，重點是二級以上的醫(yī)療機構。主要分為三個階段：〔一〕發(fā)動部署階段〔2021年3月-4月〕?！捕橙嫱七M階段〔2021年5月-2021年12月〕?！踩撤€(wěn)固提高階段〔2021年1月-12月〕?！惨弧嘲l(fā)動部署階段〔2021年3月-4月〕。主要任務為制定方案、廣泛發(fā)動，圍繞?醫(yī)療質量管理方法?，按照?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療平安管理和風險防范工作的通知?〔國衛(wèi)創(chuàng)造電〔2021〕5號〕和?2021年浙江省醫(yī)療質量平安大排查大整治行開工作方案?〔浙衛(wèi)辦醫(yī)政〔2021〕3號〕等要求繼續(xù)開展自查自糾，排查醫(yī)療隱患點，針對每一個醫(yī)療隱患點制定詳細預防和預警處置方案，各級衛(wèi)生計生行政部門對于醫(yī)療機構排查出的隱患點實行“統(tǒng)一報備，銷號管理〞。〔二〕全面推進階段〔2021年5月-2021年12月〕。主要任務為各醫(yī)療機構在前一階段根底上，根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，圍繞醫(yī)療質量平安管理人才隊伍建設、提高醫(yī)療質量科學管理水平，應用DRGs績效評價、全面質量管理、質量環(huán)、品管圈、單病種管理等現(xiàn)代質量管理工具，全面開展醫(yī)療機構質量控制工作。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)療機構醫(yī)療質量平安管理的指導，持續(xù)追蹤醫(yī)療機構醫(yī)療隱患點整改情況，強化依法執(zhí)業(yè)意識，建立嚴格標準的醫(yī)療效勞監(jiān)管制度。〔三〕穩(wěn)固提高階段〔2021年1月-12月〕。主要任務為各醫(yī)療機構及時總結醫(yī)療質量管理中特別是在重點科室、重點操作和薄弱環(huán)節(jié)風險點管理上取得的經(jīng)驗，不斷優(yōu)化醫(yī)療平安事件預警機制，確保醫(yī)療平安。要及時總結醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的好經(jīng)