護(hù)理查房-肺栓塞

2013年01月李艷護(hù)理查房患者資料姓名：......床號(hào)：35床年齡：55歲病案號(hào)：.........性別：男民族：漢入院時(shí)間：2013.01.10入院診斷：肺血栓栓塞癥溶栓術(shù)后左下肢深靜脈血栓腎小球微小病變高脂血癥既往史：腎小球微小病變3年，長期口服激素、環(huán)磷酰胺治療。個(gè)人史：生于河北定州市，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫

接觸史，無化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙史40余年，20支/天，少量飲酒家族史：否認(rèn)家族遺傳病及類似病史。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查雙下肢靜脈B超示：左下肢股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈靜脈血栓；左下肢肌間靜脈血栓形成；右下肢深靜脈未見明確血栓形成超聲心動(dòng)示：右心擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕），二尖瓣關(guān)閉不全（輕），三尖瓣關(guān)閉不全（中），肺動(dòng)脈高壓（中），肺動(dòng)脈收縮壓65mmHg血?dú)猓篜H：7.44，PCO2：37mmHg，PO2：63mmHg，SpO2：93%凝血：PT12.4sPTA110%APTT32.9sD-D19.84mg/l生化：ALT19IU/L，AST24IU/L，A1b23g/L，CHO5.31mmol/l，TG1.79mmol/lCr65.3umol/lK3.5mmol/l,Na142mmol/l胸部CT：左肺炎性改變，雙側(cè)胸膜局灶增厚；少量心包積液肺動(dòng)脈CTA：雙肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支充盈缺損，考慮肺動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)胸膜增厚?？茩z查診療經(jīng)過現(xiàn)在身體狀況神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：間斷入睡6-8小時(shí)排泄：大便：1日1次，黃色成形便小便：每日4~5次，夜尿1~2次，尿色黃澄清自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者偶有胸悶、憋氣，在未吸氧的狀況下指尖血氧92-100%，雙下肢未見明顯水腫。護(hù)理診斷一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?，?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測(cè)定INR。三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送5、測(cè)量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。

五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長期臥床有關(guān)1、評(píng)估病人皮膚情況，顏色、彈性及受壓部位皮膚。2、協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時(shí)擦洗，出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作六、焦慮：與生命受到威脅，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰7、動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理；七、知識(shí)缺乏1、評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、