產(chǎn)科門診品管圈活動成果報告書

品管圈（QCC)活動成果報告書圈 名：護苗圈改善主題：降低新生兒黃疸發(fā)生率活動類別：?護理□醫(yī)療□醫(yī)技□政后勤□共衛(wèi)生所屬醫(yī)院：活動時間：年6月1年12月1日是否參加過比賽（全國、省、市、地州）：□是 ?否目 錄一、的介紹1（一圈的成1二、圈徽及主選定2（一圈名義2（二圈徽義2（三選題程2（四圈主題3（五名詞及衡量標4（六）選題理由4三、活計劃定5四、現(xiàn)把握5（一流程圖6（二查檢表7（三改善拉圖8（四結(jié)論8五、目設定8（一目標定8（二設定由8六、解析10（一原因析10（二要因認11（三真因證12七、對擬定13八、對實施進14九、效確認19（一有形果19（二無形果22十、標化23十一、訓及資料31十二、考資料31十三、它32十四、室質(zhì)理小組見32十五、量安理委員評審果33十六、院評員會評記錄33一、圈的介紹（一圈的組成科 室課題來源自選課題? 指令性課題活動主題降低新生兒黃疸發(fā)生率課題負人謝曉君圈人數(shù)7活動時間6個月姓名性別年齡職稱學歷科室分工陳琳璐女47主管護師?？飘a(chǎn)科資料集會議記錄項目施楊潔女41主管護師?？飘a(chǎn)科項目組織監(jiān)督理女43主管護師本科產(chǎn)科資料集會議記錄項目施趙蓮杰女39主管護師專師產(chǎn)科調(diào)查據(jù)數(shù)據(jù)整理、分析制作幻燈趙穎女40主管護師?？飘a(chǎn)科資料集會議記錄項目施馬菊麗女27護士?？飘a(chǎn)科調(diào)查據(jù)數(shù)據(jù)整理、分析張屏女38護師?？飘a(chǎn)科查閱料項目施制表時間：2017年10月15日制表人：陳琳璐二．圈徽及主題選定：（一）圈名意義：（二）圈徽意義：手代表溫暖，專業(yè)之手，寓意護士用一雙溫暖，具有專業(yè)技能的天使之手照顧呵護新生兒，給予他們健康和希望。（三）選題過程：護發(fā)揮頭風暴對產(chǎn)科前急決的護問題生頻次高的護問題有可以算的指標，出選共選出5個選根據(jù)5、3、1評分法及820原則，在8分數(shù)以的分中最分確選定主的原選定主題：降低新生兒黃疸發(fā)生率。主題選定評價表制表時間：2017年10月17日制表人：陳琳璐主題評價題目上級政策可行性迫切性小組能力總分順序選定提高新生兒疾病篩查采血合格率23271523882降低新生兒膿胞疹的發(fā)生高住院產(chǎn)婦新生兒護理宣教知曉率21131913665降低新生兒黃疸發(fā)生率213327311121★提高沐浴間護士急救應急能力21172117763評價說明分數(shù)/人/項目上級政策可行性迫切性小組能力5非常重要高度可行非常迫切76%-100%（能自行解決）3重要可行迫切51%-75%（需一個單位配合）1不重要不可行不迫切0-50%（需多個單位配合）注以評價法進行主題評價7人參與選題過程票選分數(shù)5分最高3分普通1分最低總分最高為140分“02”法則，在總分8以上的分數(shù)有個主題，得分最高112分，所以選定本次活動主題為“降低新生兒黃疸的發(fā)生率”。（四）本期活動主題：

（六）名詞定義及衡量指標：名詞定義：新生兒黃疸：黃疸是新生兒常見的癥狀。是新生兒時期血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚黏膜、鞏膜等黃染的現(xiàn)象，可以分為生理性黃疸和病理性黃疸兩類。生理性黃疸：經(jīng)皮黃疸儀測量結(jié)果為＜12.9mg/dl，生后2周消退。衡量指標：新生兒黃疸發(fā)生率=黃疸指數(shù)超過正常值的例數(shù)/足月正常的新生兒的例數(shù)參考文獻：（七）選取題理由：1、對醫(yī)院而言：收到良好的社會效益和經(jīng)濟效益。2、對患者而言：減少因新生兒黃疸導致的新生兒智力發(fā)育低下甚至腦癱，大大降低了新生兒光療的發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，減輕家長的負擔。3、對科室而言：減少醫(yī)療糾紛，提高產(chǎn)婦及家屬對科室的滿意度。4、對個人而言：增強責任心，提高護理質(zhì)量?；顒佑媱潝M定：WhyWhatWhenWhoWhereHow活動主題月份周次17年7月17年8月17年9月17年10月17年11月17年12月負責人地點工具方法12341234512341234123451234P30%主題選定謝曉君產(chǎn)科辦公室頭腦風暴活動計劃擬定陳琳璐產(chǎn)科辦公室小組討論甘特圖現(xiàn)狀把握30.7730.77%楊潔產(chǎn)科辦公室流程圖柏拉圖查檢表目標設定趙穎產(chǎn)科辦公室小組討論柱狀圖解析張屏產(chǎn)科辦公室魚骨圖對策擬定38.4638.46%趙穎產(chǎn)科辦公室頭腦風暴D40%對策實施與擬定19.2319.23%陳琳璐產(chǎn)科門診頭腦風暴小組討論C20%效果確認謝曉君產(chǎn)科辦公室雷達圖柏拉圖標準化11.11.54%楊潔產(chǎn)科辦公室流程圖小組討論頭腦風暴A10%檢討與改進馬菊麗產(chǎn)科辦公室小組討論成果發(fā)表謝曉君云南醫(yī)藥雜志論文制表時間：2017年10月26日制表人：陳琳璐注示（）四.現(xiàn)狀把握新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸，生理性黃疸處理不當很容易演變成病理性黃疸，病理性黃疸會損害患兒的神經(jīng)中樞，出現(xiàn)智力和聽力下降等癥狀，嚴重者會引發(fā)核黃疸造成嚴重的后遺癥甚至死亡。（一）新生兒黃疸護理流程圖：活動重點活動重點 制圖時間：2017年10月28日制圖人：陳琳璐

（二）新生兒黃疸發(fā)生過高查檢表：.查檢時間2017年7月1日至2017年8月31日查檢方法(how)經(jīng)皮黃疸儀檢測查檢對象(who)在本院產(chǎn)科出生的足月正常的400名新生兒,其中94名發(fā)生黃疸查檢地點(where)產(chǎn)科負責人:2017年7月1日至8月31日，在本院產(chǎn)科出生的足月正常的400名新生兒納入標準(1)胎齡：37-42周，(2)出生體重均在2500g以上;(3)新生兒無產(chǎn)傷,無窒息,Apgar評分1min≥8分,(4)新生兒無先天性畸形,疾病,無ABO溶血或RH陰性血型,(5)母親孕期無產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥,(6)均采取母嬰同室,母乳喂養(yǎng).新生兒黃疸發(fā)生過高查檢表（改善前）日期項目217年月217年月合計1周2周3周4周1周2周3周4周新生兒產(chǎn)婦及家屬因素4765745038醫(yī)務人員因素4355345635科室管理因素1012302211機器設備因素201010127社會因素100001013合計94例制表時間：2017年11月1日制表人：陳琳璐查檢數(shù)據(jù)匯總：收集時：17年7月1至17年8月31日收集象：例新生兒黃疸發(fā)生過高表況調(diào)查數(shù)據(jù)分析查檢項目 發(fā)生例（次） 所占比（） 累計百（）新生兒產(chǎn)婦及家屬因素3840.42%40.42%醫(yī)務人員因素3537.23%77.65%科室管理因素1111.70%89.35%機器設備因素77.42%96.80%社會因素33.20%100%合計94制表時間：2017年11月4日制表人：陳琳璐改善前柏拉圖新生兒黃疸發(fā)生過高（改善前柏拉圖）改善重點改善重點制圖時間：2017年11月5日制圖人：陳琳璐注示：（四）結(jié)論：造成新生兒黃疸的因素有醫(yī)務人員因素、新生兒、產(chǎn)婦及家屬因素、科室因素、機器設備因素、社會因素。根據(jù)80/20原則，累計達77.65%改善重點：醫(yī)務人員因素、新生兒、產(chǎn)婦及家屬因素。五目標設定（一）目標值設定：通過本圈組改善后，2017年12月使新生兒生理性黃疸發(fā)生率降低9.42%。（二）設定理由：圈能力圈員陳琳璐謝曉君趙蓮杰趙穎楊潔張屏馬菊麗分值5555331平均分值27/7=3.86評分標準能自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分值531制表時間：2017年11月6日制表人：陳琳璐圈能力=3.86÷50=77.2%現(xiàn)況值=病理性黃疸發(fā)生例數(shù)÷正常新生兒例數(shù)×0現(xiàn)況值÷400×0%目標值現(xiàn)況值-改值現(xiàn)況值-現(xiàn)況值圈×改善點）目標值%×77.2×77.64%）%%改善輻度目標值現(xiàn)況值現(xiàn)況值×=%）%0%目標值設定柱狀及改善幅度標示：減少新生兒黃疸發(fā)生——目標設家及改善輻度柱狀圖降幅14.08%降幅14.08%制圖時間：2017年11月6日制圖人：陳琳璐

六.原因分析:原因分析原因魚骨圖制圖時間：2017年11月7日制圖人：陳琳璐（二）要因確認：新生兒黃疸發(fā)生過高的要因（圈員打分、分數(shù)總結(jié)）原因原因票數(shù)排序選定√喂養(yǎng)指導不足351√排便延遲312√家屬傳統(tǒng)觀念254√未積極干預延遲排便158黃疸儀誤差293√新生兒睡眠時間長177乳汁分泌不足196主動喂養(yǎng)意識薄弱215制表時間：2017年11月6日制表人：陳琳璐要因確認共7人參與，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，總分最高為35分，以“02”法則，在總分0以上的28分數(shù)有3個因素，分別是排便延遲、喂養(yǎng)指導不足、黃疸儀誤差、家屬傳統(tǒng)觀念。要因魚骨圖制圖時間：2017年11月9日制圖人：陳琳璐（三）真因驗證查檢時間When）：2017.9.1--9.14查檢方法查檢方法（How）:數(shù)據(jù)調(diào)查查檢對象Whom）：2016.9.1--9.14在我科分娩的150位新生兒，其中27人發(fā)生病理性黃疸查檢地點Where）：產(chǎn)科負責人Who）：楊潔、趙穎、趙蓮杰新生兒生理性黃疸發(fā)生過高（真因驗證）查檢表日期查 檢 項 目記錄人喂養(yǎng)指導不足排便延遲黃疸儀誤差家屬傳統(tǒng)觀念9.11楊潔9.21趙穎9.3112趙蓮杰9.411楊潔9.511趙穎9.611趙蓮杰9.711楊潔9.811趙穎9.9趙蓮杰9.101111楊潔9.111趙穎9.1211趙蓮杰9.13111楊潔9.141趙穎小計9756制表時間：2017年11月10日制表人：陳琳璐真因查檢數(shù)據(jù)分析查檢目 例數(shù) 百分） 累計分（）喂養(yǎng)指導不足933.33%33.33%排便延遲725.93%59.28%家庭傳統(tǒng)觀念622.2381.48%黃疸儀誤差518.51%100.00%制表時間：2017年11月11日制表人：陳琳璐新生兒黃疸發(fā)生過高（真因檢證柏拉圖）

注示：制圖時間：2017年11月12日制圖人：陳琳璐（四）結(jié)論：針對選定的要因采用“三現(xiàn)”原則再次查檢尋求真因，得出“喂養(yǎng)指導不足；排便延遲；家庭傳統(tǒng)觀念三項要因的累計百分比達80%，依據(jù)80/20原則，此三項為真因，列為活動實施，改善重點。--PAGE27-七對策擬How決策總分采納√Whee問題主要因?qū)Σ叨ㄘ撠熑丝尚行越?jīng)濟性小組能力實施日期地點新生兒黃疸發(fā)生過高的真因真因一喂養(yǎng)指導不足楊潔37293197√9.20產(chǎn)科真因二排便延遲趙蓮杰29373197√9.25產(chǎn)科真因三黃疸儀誤差陳琳璐3121318410.8產(chǎn)科真因四家屬傳統(tǒng)觀念趙穎2937299510.18產(chǎn)科制表時間：2017年11月12日制表人：陳琳璐注：以評價法進行以策擬定評價，共7人參與評價過程，票選分數(shù)：5分最高，3分普通，1分最低，總分為105分，以80/20法則，在總分80%以上的84分數(shù)，有4個對策分別是，喂養(yǎng)指不足，排便延遲，家屬傳統(tǒng)觀念，黃疸儀誤差。

八.對策實施與改進：對策（）對策稱加強宣傳主要因喂養(yǎng)指導不足對策內(nèi)容:對策實施:What改善對：負責:How實施步驟：實施點科1.分娩后產(chǎn)房進行三早1、分娩后由助產(chǎn)士立即進行皮膚接觸2.加強宣教3.進行乳房按摩4.飲食指導2、給予正確的喂養(yǎng)指導（包括哺乳姿勢，按需哺乳，每日不少于8-12次吸吮次數(shù)，每周一三五下午在產(chǎn)科病房進行小講課。PPDAC對策處置:對策效果:（前后對比）母乳喂養(yǎng)成功率1、孕婦課堂全面授課未改善前母乳喂養(yǎng)成功率為每200例成功150例（75%）改善后母乳喂養(yǎng)功率為每200例成功180例（90%）2、免費發(fā)放宣傳單3、發(fā)布母乳喂養(yǎng)授課相關(guān)內(nèi)容：通過視頻宣教4、對外公布母乳喂養(yǎng)咨詢電話：65156650轉(zhuǎn)2877改善前后母乳喂養(yǎng)成功率對比圖PDCA附圖1穴位及理療催乳三早照片穴位及理療催乳三早照片每周小講課孕婦學校課表周講課課表每周小講課孕婦學校課表周講課課表對策（）對策名稱加強排泄主要原因排便延遲對策內(nèi)容改善對象：新生兒實施步驟：1、盡快建立腸道正常菌群，增加胃腸反射，刺激腸蠕動，促進胎便盡快排除。2、護理干預：對策實施負責人:楊潔實施地點：產(chǎn)科1.早開奶、勤吸吮2.每日沐浴時進行撫觸，促進腸蠕動盡早排便，必要時使用開塞露促進排便。PDAC對策置對效果1、使用標準化排泄單指導前首次排便平均時間為16小時2、每班護士不少于4次巡視發(fā)現(xiàn)問題及時處置。指導后首次排便平均時間為8小時首次排便時間指導前后對比圖PDCA附圖2使用標準化排泄單使用標準化排泄單對策（）對策稱樹立科學育兒觀主要因家屬傳統(tǒng)觀念對策內(nèi)容:對策實施:What改善對：負責:How實施步驟：實施點科1.增加母乳喂養(yǎng)宣教員進行健康宣教1、根據(jù)家屬文化水平差異給予針對性宣教2.獲得家屬的理解及配合2、落實母乳喂養(yǎng)做到按需哺乳，母乳分泌不足時及時添加配方奶。3、提升產(chǎn)婦及家屬對新生兒黃疸的認識從而減少新生兒黃疸的發(fā)生。PPDAC對策處置:1、制定產(chǎn)科健康教育表落實宣教項目，根據(jù)評分標準進行個性化指導。對策效果:（前后對比）家屬對黃疸知識知率對比改善前知曉率為50%改善后知曉率為80%改善前后家屬對黃疸知識知曉率對比圖PDCA附圖3健康教育表增加母乳喂養(yǎng)宣教員健康教育表增加母乳喂養(yǎng)宣教員對策（）對策稱正確使用黃疸儀主要因黃疸儀誤差對策內(nèi)容:對策實施:What改善對：黃疸儀負責:實施點科1、定期對黃疸儀進行校準2、培訓醫(yī)務人員正確使用，準確測量，準確記錄。How實施步驟：1.對機器校準及維護2.正確使用黃疸儀PPDAC對策處置:每兩個月進行培訓考核對策效果:（前后對比）黃疸儀誤差率改善前后對比改善前黃疸儀誤差率為8%改善后黃疸儀誤差率為3%黃疸儀誤差率改善前后對比圖PDCA附圖4培訓照片

培訓照片九效果確及結(jié)論:（一）有形成果新生兒黃疸發(fā)生改善后查檢：查檢時間（When）：2017.11.1—12.14查檢方法（How）：經(jīng)皮黃疸儀檢測查檢對象（Whom）：在產(chǎn)科出生的足月正常的350名新生兒，其中32名發(fā)生黃疸。查檢地點（Where）產(chǎn)科負責人(Whom)：陳琳璐新生兒黃疸發(fā)生過高查檢表（改善后）2017年11月2017年12月合計1周2周3周4周1周2周產(chǎn)婦家屬孕因32432115醫(yī)務人員21123110科室管理1120105機器設備0100001社會因素0001001制表時間：2017.12.15制表人：陳琳璐、查檢數(shù)據(jù)率總收集時間：2017.11.1—2017.12.14收集對象：350例新生兒表一查檢項目 發(fā)生例（次） 所占比（） 累計百（）新生兒產(chǎn)婦及家屬因素1546.88%46.88%醫(yī)務人員因素1031.25%78.13%科室管理因素515.63%93.76%機器設備因素13.12%96.88%社會因素13.12%100%合計32制表時間：2017年11月16日制表人：陳琳璐新生兒黃疸發(fā)生過高（改善后柏拉圖）改善重點改善重點注示：制圖時間：2017年11月17日制圖人：陳琳璐改善前中后數(shù)據(jù)比較：項目改善前改善中改善后備注檢查期2017.7.1—8.252017.2017.11.8—12.7資料源現(xiàn)場訪現(xiàn)場訪現(xiàn)場訪調(diào)查數(shù)400150350數(shù)據(jù)（黃疸發(fā)生例數(shù)）942732合計23.5%18%9.14%制表時間：2017年11月18日制表人：陳琳璐

改善前、中、后直方圖比較改善前、后流程圖比較改善前流程圖