醫(yī)院培訓(xùn)課件：《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的護理》

結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的護理

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目錄

直腸癌簡介直腸解剖直腸癌術(shù)式分型直腸癌Miles手術(shù)配合

直腸癌Dixon手術(shù)配合直腸癌手術(shù)體位要求直腸癌手術(shù)物品準(zhǔn)備直腸癌手術(shù)注意事項直腸癌簡介直腸相關(guān)解剖直腸癌發(fā)病原因直腸癌病理直腸癌臨床表現(xiàn)直腸癌輔助檢查直腸癌術(shù)前護理直腸癌術(shù)后護理···？·······？什么是直腸癌？

簡介

直腸癌是從直腸和乙狀結(jié)腸交界處至直腸齒狀線之間的癌腫，是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，是大腸癌的最常見部分（占60％左右）。絕大數(shù)病人在40歲以上，30歲以下者約15%，男性較多見，男女之比為2-3：1。直腸癌是一種生活方式病。

簡介低位—距肛門5cm以內(nèi)中位—距肛門5-10cm高位—距肛門10cm以上直腸癌

簡介疾病分期

0期：癌癥處于早期，癌細胞只存在于腸的最里層。Ⅰ期：癌細胞侵犯結(jié)腸腸內(nèi)壁的很多區(qū)域。Ⅱ期：癌細胞已經(jīng)超出腸范圍，擴散到周邊組織，但并沒有擴散到淋巴結(jié)。Ⅲ期：癌細胞已經(jīng)擴散到周邊淋巴結(jié)，但還沒有擴散到身體其它部位。Ⅳ期：癌細胞已經(jīng)擴散到身體的其它部位。腸癌較容易先轉(zhuǎn)移到肝臟和肺。

相關(guān)解剖直腸為大腸的未段，長約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門而終。

相關(guān)解剖發(fā)病原因病因：尚未明確，可能和下列因素有關(guān)

飲食因素:以高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食為主的地區(qū)，其結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)。直腸腺瘤癌變：一些腺瘤性息肉可發(fā)生癌變，其中以絨毛狀腺瘤癌變率最高。此外，一般將有遺傳性的家族性多發(fā)性腺瘤視為癌前病變。直腸慢性炎癥：主要是慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等導(dǎo)致腸粘膜破壞，在潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過程中可發(fā)生癌變。其他：如遺傳因素，病毒感染、胃及膽囊切除術(shù)后影響及機體免疫功能缺陷等。病理

大體分型1.腫塊型：又稱菜花型。癌腫向腸腔突出，浸潤腸壁較少。腫塊增大時表面可產(chǎn)生潰瘍，預(yù)后較差。2.潰瘍型：多見，占50%以上。向腸壁深層生長并向四周浸潤，邊緣隆起外翻，底部為壞死組織，易致腸壁出血，感染，穿孔。轉(zhuǎn)移較早。3.浸潤型：少見，沿腸壁蔓延浸潤，浸潤范圍大，易引起腸腔狹窄。轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。病理

組織學(xué)分型1.管狀腺癌：癌組織細胞呈管狀樣結(jié)構(gòu)，最常見。2.粘液腺癌：癌細胞中出現(xiàn)大量粘液，預(yù)后較腺癌差。3.乳狀腺癌：癌組織細胞呈粗細大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)。4.未分化癌：癌細胞比較小，呈團塊狀，形狀與排列不整齊，容易侵入細小血管及淋巴管道中，浸潤比較明顯，分化程度比較低，預(yù)后最差。擴散和轉(zhuǎn)移途徑1.直接浸潤：癌細胞向腸管四周及腸壁深部浸潤，穿透腸壁后可侵蝕鄰近器官，如膀胱、子宮、輸尿管、前列腺等，甚至形成內(nèi)瘺。2.淋巴轉(zhuǎn)移：最常見，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機會率比結(jié)腸癌多，且越向下機率越高一些。3.血行轉(zhuǎn)移：一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，也可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。4.種植轉(zhuǎn)移：癌腫累及漿膜面時，癌細胞可脫落直接在腹膜種植，較少見。臨床表現(xiàn)早期直腸癌主要為少量便血和排便習(xí)慣改變，易被忽視；晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。直腸刺激癥狀：頻繁便意、肛門下墜感、里急后重、便后不盡感，晚期可出現(xiàn)下腹部痛。粘液血便：最常見，80%-90%病人在早期即出現(xiàn)血便。梗阻癥狀：糞便變細、腹痛、腹脹、排便困難等。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯周圍組織器官時，出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀。肛管→局部劇痛；前方泌尿系→尿頻、尿痛、排尿困難；后方骶神經(jīng)叢→骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛；女性陰道→白帶增多、直腸陰道瘺。輔助檢查

1、直腸指診：是最直接和主要的檢查方法。2、大便潛血檢查：可作為篩查和普查手段，消化道每日出血量大于5ml時，此檢查即可出現(xiàn)陽性，對消化道腫瘤具有提示作用。3、血清腫瘤標(biāo)記物檢查：尚無特異的直腸癌抗原，較為常用的是CEA和CA19-9。4、鋇劑灌腸及氣鋇雙重對比造影

：是診斷結(jié)腸癌最常應(yīng)用而有效的方法，不同形態(tài)的癌腫在X片中可呈現(xiàn)出不同的形狀，對病灶的定位效果優(yōu)于纖維結(jié)腸鏡。5、B超、CT和MRI：可判斷腫瘤浸潤腸壁的深度及鄰近組織、遠隔器官是否受累，為術(shù)前分期、制定手術(shù)方案或是否行放、化療提供參考。MRI還可更敏感地檢測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為腫瘤分期分級提供幫助。6、內(nèi)鏡檢查：可直接看到病灶，還能取得活組織檢查明確病理診斷。是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。

護理評估

1、了解病人對疾病的認識，有無不良的心理反應(yīng)，病人

對癌腫以及結(jié)腸造口的心理承受能力。了解病人的社

會支持情況2、既往是否有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或腺瘤病史，病

人的飲食習(xí)慣、用藥情況。了解腫瘤發(fā)生的可能有關(guān)

因素3、病人大便習(xí)慣改變，腹瀉、便秘、大便帶血、粘液和

膿液情況。腹部有無腫塊、腫塊大小、活動度、壓痛

情況4、病人的各種檢查結(jié)果，如隱血試驗、直腸指檢、X線檢

查、B超、CT檢查和內(nèi)鏡檢查，了解重要臟器功能檢查

結(jié)果及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況5、病人全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血。了解病人的手術(shù)

耐受力6、評估治療過程中不同階段病人的自理能力，以便采用相

應(yīng)的護理系統(tǒng)滿足病人的自理需要7、病人術(shù)后有無出血、感染、吻合口瘺，以及造口缺血壞

死、狹窄，造口周圍皮炎等并發(fā)癥護理問題焦慮：與癌癥診斷及手術(shù)有關(guān)知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識及人工肛門護理知識自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后引流，人工肛門有關(guān)潛在并發(fā)癥：吻合瘺、出血、造口并發(fā)癥等自我形象紊亂：與腹部人工肛門建立、排便方式改變有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫、不能合理攝取飲食及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)護理措施術(shù)前護理1、心理護理術(shù)前應(yīng)評估病人的恐懼、焦慮程度，分析病人所受的各種刺激護士應(yīng)關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好安慰解釋工作。尋求可能的社會支持以幫助病人增強治療疾病的信心術(shù)前護理2、飲食加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。術(shù)前護理3、腸道準(zhǔn)備調(diào)節(jié)飲食清潔腸道，減少術(shù)中污染

防止術(shù)后腹脹防止切口感染口服抗生素服用瀉劑術(shù)后護理1、觀察生命體征術(shù)后應(yīng)每小時測量血壓、脈搏、呼吸。2、體位與活動術(shù)后若病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利腹腔引流；早期鼓勵病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢體活動鍛煉，一般手術(shù)1周后可離床活動，離床活動要根據(jù)病人的耐受力，逐漸增加活動范圍和活動量3、飲食術(shù)后禁食，予靜脈營養(yǎng)支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后，至腸功能恢復(fù)或腸造口開放后可進流質(zhì)飲食，如無不良反應(yīng)，改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周可進少渣飲食，2周左右可進普食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂飲食術(shù)后護理4、引流管護理保持引流管通暢和有效負壓，防止受壓、扭曲、堵塞，觀察引流液的色、質(zhì)、量，詳細記錄（胃管、尿管、腹腔引流管）5、腸造口護理(1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復(fù)的情況等。(2)更換人工肛門袋(3)造口并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。(4)康復(fù)訓(xùn)練與造口護理指導(dǎo)：通過講解和示范指導(dǎo)病人及家屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進食或少食易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產(chǎn)生異味的食物，建立規(guī)律的進食習(xí)慣，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣等日常生活造口護理指導(dǎo)。一件式結(jié)腸造瘺袋——更實惠、免清洗二件式結(jié)腸造瘺袋——重復(fù)用更換步驟評估造口及周圍皮膚情況溫水清洗周圍皮膚更換步驟測量造口大小更換步驟修剪底盤更換步驟粘貼底盤更換步驟扣上造口袋造口護理（1）觀察造口有無異常（2）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。（3）7天過后進行造口擴張：戴上手套，用手指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時每日1次，逐漸改為隔日1次。（4）指導(dǎo)患者自我護理造口，采用示范，參與自我護理的模式，護理時讓患者觀看全過程1～2次，到獨立操作1～2次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹?。造口周圍皮膚護理保護造口周圍皮膚：腸液和稀便可刺激造口周圍皮膚，引起造口周圍皮炎，出現(xiàn)疼痛、瘙癢、糜爛，因此應(yīng)及時清洗造口周圍皮膚，保持造口周圍皮膚的清潔，適當(dāng)使用造口護膚粉等外撒在造口周圍，對防治造口周圍皮炎有較好的療效。指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍噴以造口保護劑加以保護，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。出院健康指導(dǎo)(1)定期進行體格檢查，積極預(yù)防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。

(2)行永久性腸造口病人，告知其在出院后2-3個月內(nèi)應(yīng)每1-2周擴張造口一次。若發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。(3)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)