2019版：中國急性胰腺炎診治指南(全文)

2019版：中國急性胰腺炎診治指南(全文)急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總體病死率約為5%，重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。為規(guī)范AP的臨床診治，中華醫(yī)學會消化病學分會于2013年頒布了《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[\t"/CN311367201911/_blank"1]，經(jīng)過6年的推廣應用，對提高我國AP的診治水平發(fā)揮了重要作用。近年來，國內(nèi)外對AP的研究取得較大進展，尤其是SAP的救治經(jīng)驗不斷積累，以內(nèi)科治療為主的多學科救治模式逐步得到認可。因此，有必要在原指南的基礎(chǔ)上加以修訂，從而指導我國AP的臨床診治，進一步提高救治成功率。本指南采用建議評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)(gradingofrecommendationassessment,developmentandevaluation,GRADE)評估臨床證據(jù)的質(zhì)量(高、中、低)，同時采用推薦等級(強、中、弱)表示指南制定專家的建議。指南框架采用標準的疾病闡述流程(分類、病因、診斷、治療)，指南的推薦意見采用陳述條目方式表達，并由消化內(nèi)科、胰腺外科、重癥醫(yī)學科、急診科、放射診斷科和中醫(yī)科等領(lǐng)域?qū)＜彝镀边_成共識，共包含30條陳述。一、AP的分類推薦意見1：AP臨床上分為3類：輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)、SAP。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強根據(jù)國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統(tǒng)(美國亞特蘭大)[\t"/CN311367201911/_blank"2]，結(jié)合我國具體情況，規(guī)范AP的分類。AP按照臨床表現(xiàn)和預后的不同，可分為3類。1．MAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復，無需反復的胰腺影像學檢查，病死率極低。2．MSAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性(48h內(nèi)可以恢復)器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。3．SAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，必須伴有持續(xù)性(>48h)器官功能衰竭(persistentorganfailure,POF)，如后期合并感染則病死率極高。推薦意見2：伴有感染的危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis，CAP)是一種新分類，值得臨床關(guān)注。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：中CAP是由SAP的定義衍生而來，伴有POF和胰腺或全身感染，病死率極高，值得臨床關(guān)注?；跊Q定因素的分類(determinant-basedclassification,DBC)方法與修訂的亞特蘭大分類(revisionofAtlantaclassification,RAC)標準同年提出[\t"/CN311367201911/_blank"3]，后續(xù)相關(guān)研究也提示器官功能衰竭和感染可能是決定AP預后的兩個獨立危險因素[\t"/CN311367201911/_blank"4,\t"/CN311367201911/_blank"5]。但是關(guān)于AP應采用三分類還是四分類標準目前國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，最新的證據(jù)表明僅多器官功能衰竭是病死率直接相關(guān)的危險因素，但該研究的CAP例數(shù)過少，因此四分類原則在AP嚴重程度判斷上尚未顯現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[\t"/CN311367201911/_blank"6]。國內(nèi)相關(guān)研究指出RAC和DBC對AP的分類效力總體相仿，在判斷住院時間延長方面DBC略優(yōu)[\t"/CN311367201911/_blank"7,\t"/CN311367201911/_blank"8,\t"/CN311367201911/_blank"9]。二、AP的病因AP可能存在多種病因，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上應盡可能通過詳細詢問病史和全面的輔助檢查明確其病因，以利于對因治療，防止復發(fā)。(一)常見病因推薦意見3：膽源性AP是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP增多明顯，需引起重視。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強膽石癥仍是我國AP的主要病因，其次是酒精性AP。急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)診斷和處理時機至關(guān)重要，尤其應注意膽道微結(jié)石。隨著我國人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高三酰甘油血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemicpancreatitis,HTGP)日漸增多，且呈年輕化、重癥化態(tài)勢，有超越酒精性AP成為第二大病因的趨勢，需引起重視[\t"/CN311367201911/_blank"10]。其機制可能與三酰甘油分解的游離脂肪酸對胰腺的直接毒性作用及其引起的胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)。當血清三酰甘油≥11.3mmol/L時，極易發(fā)生AP；當三酰甘油<5.65mmol/L時，發(fā)生AP的危險性降低。(二)其他病因推薦意見4:內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是AP最常見的醫(yī)源性病因。對高危人群需采取積極措施預防。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強其他病因包括奧狄括約肌功能障礙(sphincterofOddidysfunction,SOD)、胰腺腫瘤、藥物和毒物、胰腺外傷、高鈣血癥、血管炎性、遺傳性、病毒或細菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。經(jīng)臨床與影像、生物化學等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性胰腺炎(idiopathicpancreatitis)。小腸鏡操作術(shù)、外科手術(shù)等醫(yī)源性因素也可誘發(fā)AP。其中內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎(post-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis,PEP)發(fā)生率為4%～8%。部分PEP會進展為SAP，因此對高危人群需采取積極措施預防[\t"/CN311367201911/_blank"11]。PEP的高危人群包括女性、年輕、SOD、既往有AP發(fā)作史等人群[\t"/CN311367201911/_blank"12]。已經(jīng)明確有效的預防PEP措施，包括術(shù)前或術(shù)后即時應用NSAID肛栓[吲哚美辛栓劑(商品名為消炎痛栓)50或100mg]、術(shù)前大劑量生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入等[\t"/CN311367201911/_blank"12]。三、AP的診斷(一)AP的臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左側(cè)腹部，多為鈍痛或銳痛，但腹痛的程度和部位與病情嚴重程度缺乏相關(guān)性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸腹脹和發(fā)熱等。(二)AP的并發(fā)癥1．局部并發(fā)癥推薦意見5：AP的局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC)、急性壞死物積聚(acutenecroticcollection,ANC)、胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst,PPC)、包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON)和感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強APFC、ANC、PPC、WON和IPN均為AP局部并發(fā)癥，可以為無菌性或感染性(\t"/CN311367201911/_blank"表1)。先前提出的"胰腺膿腫"定義為"局部積聚的無明顯壞死組織的膿性物質(zhì)"，但這種情況極為罕見。為避免混淆，目前的局部并發(fā)癥不推薦采用"胰腺膿腫"這一術(shù)語。表1急性胰腺炎的局部并發(fā)癥2．全身并發(fā)癥推薦意見6：AP的全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)和胰性腦病。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強(1)SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥，多發(fā)生于MSAP和SAP。AP發(fā)生時符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS：①心率>90次/min；②體溫<36℃或>38℃；③白細胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L；④呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓<32mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。SIRS持續(xù)存在將會增加AP發(fā)生器官功能衰竭的風險。(2)器官功能衰竭：AP相關(guān)器官功能衰竭主要為呼吸循環(huán)和腎衰竭，是AP最嚴重的全身并發(fā)癥，也是SAP致死的主要原因。器官功能衰竭可根據(jù)改良Marshall評分[\t"/CN311367201911/_blank"2]評定(\t"/CN311367201911/_blank"表2)。一個器官評分≥2分則定義為器官功能衰竭；器官功能在48h內(nèi)恢復者為一過性器官功能衰竭，否則為POF；≥2個器官衰竭并持續(xù)48h以上則為持續(xù)性多器官功能衰竭(persistentmultipleorganfailure)。腸道功能衰竭在SAP中也可發(fā)生，但目前其定義和診斷標準尚不明確。表2改良Marshall評分系統(tǒng)(3)膿毒癥：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高(50%～80%)[\t"/CN311367201911/_blank"13]。膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。(4)IAH和ACS。推薦意見7：IAH和ACS是AP的嚴重全身并發(fā)癥，容易導致器官功能衰蝎，需密切監(jiān)測。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強在SAP中，嚴重的腸道屏障功能障礙和高內(nèi)毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反應誘發(fā)積液、腹水和后腹膜水腫，也可因過度的補液治療導致IAH[\t"/CN311367201911/_blank"14]。ACS會導致腹腔和腹腔外重要臟器發(fā)生功能障礙，病死率明顯升高。膀胱壓測定是判斷腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominalpressure)的間接指標。腹腔內(nèi)壓力持續(xù)或反復>12mmHg或16cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)定義為IAH。IAH分為4級：Ⅰ級，腹腔內(nèi)壓力為12～15mmHg;Ⅱ級，腹腔內(nèi)壓力為16～20mmHg;Ⅲ級，腹腔內(nèi)壓力為21～25mmHg；Ⅳ級，腹腔內(nèi)壓力為>25mmHg。當出現(xiàn)持續(xù)性膀胱壓>20mmHg(27cmH2O)，并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時，就可以診斷ACS。(5)胰性腦?。阂刃阅X病是AP的嚴重全身并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬和昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機制不明。(三)AP的輔助檢查1．血清酶學推薦意見8：血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性升高3倍以上時要考慮AP，二者的活性高低與病情嚴重程度不呈相關(guān)性。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性升高3倍以上時應考慮AP。與淀粉酶相比，脂肪酶活性升高出現(xiàn)更早且持續(xù)更久[\t"/CN311367201911/_blank"15]。血清淀粉酶活性一般在AP發(fā)作后6～12h內(nèi)升高，3～5d恢復正常；血清脂肪酶活性一般在AP發(fā)作后4～8h內(nèi)升高，24h達峰值，8～14d恢復正常。因此，對于發(fā)病12h后至3d內(nèi)就診的患者，淀粉酶的靈敏度更高；而對于早期或者后期就診的患者，脂肪酶的靈敏度可能更高。血清淀粉酶和脂肪酶的活性高低與病情嚴重程度不相關(guān)。2．血清標志物推薦意見9：能反映AP嚴重程度的血清標志物包括CRP、尿素氮、血肌酐、血鈣和降鈣素原等，對MSAP和SAP需加以監(jiān)測。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強血清CRP是反映SIRS或感染的重要指標，發(fā)病72h后的血清CRP≥150mg/L提示AP病情較重。尿素氮持續(xù)升高(>7.5mmol/L)、血細胞比容升高(>44%)、血肌酐進行性上升都是病情重癥化的指標。血鈣水平降低通常提示胰腺壞死嚴重。降鈣素原水平的升高也可作為有無繼發(fā)局部或全身感染的參考指標。3．影像學診斷推薦意見10：胰腺CT檢查有助于明確AP診斷并判斷胰腺壞死和滲出的范圍，磁共振胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)有助于判斷膽源性AP病因，內(nèi)鏡超聲有助于膽道微結(jié)石診斷。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強胰腺CT平掃有助于AP起病初期明確診斷，胰腺增強CT可精確判斷胰腺壞死和滲出的范圍，并判斷是否存在胰腺外并發(fā)癥，通常建議起病5～7d后進行。改良的計算機斷層掃描嚴重指數(shù)(modifiedcomputedtomographyseverityindex，MCTSI)評分[\t"/CN311367201911/_blank"16]有助于評估AP的嚴重程度(\t"/CN311367201911/_blank"表3)。在MSAP或SAP的病程中，建議每1～2周隨訪CT檢查。MRI檢測胰腺水腫比增強CT靈敏，也能判斷局部并發(fā)癥，MRCP檢查有助于判斷膽總管有無結(jié)石存在。對于部分特發(fā)性胰腺炎患者，內(nèi)鏡超聲有助于明確有無胰腺微小腫瘤、膽道微結(jié)石和慢性胰腺炎。表3改良的計算機斷層掃描嚴重指數(shù)評分(四)AP的完整診斷推薦意見11：AP的完整診斷應包括AP分類、病因，以及全身或局部并發(fā)癥。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強1．診斷標準：①急性、突發(fā)持續(xù)劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性≥正常參考值上限3倍；③增強CT或MRI呈AP典型影像學改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述3項標準中的2項，即可診斷為AP。2．分類診斷：①MAP：符合AP診斷標準，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并發(fā)癥；②MSAP：伴有一過性(48h內(nèi)可以恢復)器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發(fā)癥；③SAP：伴有POF(>48h)，改良Marshall評分≥2分。急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHEⅡ)、床旁急性胰腺炎嚴重度評分、日本急性胰腺炎嚴重度評分(BISAPJSS)和MCTSI評分等評分系統(tǒng)也有助于判斷AP的病情嚴重程度[\t"/CN311367201911/_blank"17,\t"/CN311367201911/_blank"18]。3．病因診斷：包括膽源性AP、酒精性AP、HTGP、PEP等(詳見病因部分)。4．完整診斷：應包括AP診斷、分類診斷、病因診斷和并發(fā)癥診斷(\t"/CN311367201911/_blank"表4)。表4急性胰腺炎的完整診斷舉例四、AP的治療MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶和補液治療為主，補液只要補充每天的生理需要量即可，一般無需進行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于MSAP和SAP需進行器官功能維護，應用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，合理使用抗菌藥物，處理局部和全身并發(fā)癥，以及鎮(zhèn)痛等。(一)器官功能的維護主要針對伴有器官功能衰竭的SAP，要采取積極的救治措施，包括針對循環(huán)衰竭的早期液體復蘇、針對呼吸或腎衰竭的支持，以及針對IAH的處理[\t"/CN311367201911/_blank"19,\t"/CN311367201911/_blank"20]。1．早期液體復蘇推薦意見12：早期液體復蘇時推薦采用"目標導向治療"策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：中早期液體復蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足，建議采用"目標導向治療"策略。具體補液措施可分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物(如去甲腎上腺素或多巴胺)維持血壓。補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%氯化鈉溶液和平衡液(乳酸林格液)。擴容時應注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為2∶1)，并控制輸液速度(在快速擴容階段可達5～10mL·kg－1·h－1)。推薦意見13：早期液體復蘇時需設(shè)立復蘇終點，每隔4～6h評估液體需求，避免補液過度。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強液體復蘇在保障初期快速擴容的同時也應避免過度的液體復蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。復蘇成功的指標包括：尿量>0.5～1mL·kg－1·h－1

、平均動脈壓>65mmHg、心率<120次/min、尿素氮<7.14mmol/L(如果尿素氮>7.14mmol/L，在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、血細胞比容35%～44%。入院后的24～48h，應每隔4～6h評估液體需求[\t"/CN311367201911/_blank"21,\t"/CN311367201911/_blank"22]。在達到復蘇指標后，應控制液體輸注速度和輸液量，并可通過小劑量應用利尿劑避免組織水腫。推薦意見14：乳酸林格液、0.9%氯化鈉溶液作為晶體液均可用于液體復蘇，不推薦應用羥乙基淀粉作為膠體液應用于液體復蘇。證據(jù)質(zhì)量：弱推薦等級：強液體復蘇晶體液的選擇中，對使用乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液不作傾向性推薦，但亦有研究表明乳酸林格液更有優(yōu)勢。膠體液的選擇中，應用羥乙基淀粉可能增加多器官功能障礙與持續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)的比例，且對生存率無明顯改善，故不推薦應用羥乙基淀粉作為膠體液應用于液體復蘇[\t"/CN311367201911/_blank"23,\t"/CN311367201911/_blank"24,\t"/CN311367201911/_blank"25]。2．呼吸機輔助通氣SAP發(fā)生急性肺損傷時應給予鼻導管或面罩吸氧，將氧飽和度維持在95%以上，并動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。當進展至急性呼吸窘迫綜合征時，應加強監(jiān)護，及時采用機械通氣呼吸機支持治療。3．CRRT推薦意見15：CRRT可用于伴有腎衰竭的SAP治療，需嚴格控制其用于SIRS的適應證，同時需注意血源性感染的風險。證據(jù)質(zhì)量：弱推薦等級：弱治療急性腎衰竭的重點是支持治療、穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時行血液凈化治療。CRRT的指征：伴急性腎衰竭或尿量≤0.5mL·kg－1·h－1；早期伴2個或2個以上的器官發(fā)生功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuousvenous-venoushemofiltation,CVVH)和持續(xù)性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)兩種模式。CRRT控制SIRS的效果目前無強有力的臨床證據(jù)支持，因此需謹慎采用，應用時需控制CRRT的次數(shù)和持續(xù)時間。CRRT需要留置大靜脈置管，因此也有增加血源性感染的風險。4．ACS的處理推薦意見16：合并IAH或ACS的SAP患者需密切監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，同時采取積極的非手術(shù)干預措施，必要時外科干預。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強ACS的病死率極高。對于存在過度補液情況、合并腎衰竭，以及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者，建議持續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力。當腹腔內(nèi)壓力持續(xù)或反復≥12mmHg時，推薦采用非手術(shù)治療，包括胃腸減壓、腹內(nèi)減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應性、適量補液、控制循環(huán)容量和改善腸道功能，目標是將腹腔內(nèi)壓力維持在<15mmHg[\t"/CN311367201911/_blank"26,\t"/CN311367201911/_blank"27,\t"/CN311367201911/_blank"28]。在經(jīng)積極的非手術(shù)干預治療后，腹腔內(nèi)壓力仍>20mmHg的患者，如同時存在其他器官功能障礙和衰竭風險，應采取更積極的外科干預治療，直至剖腹手術(shù)減壓[\t"/CN311367201911/_blank"29,\t"/CN311367201911/_blank"30]。5．其他器官功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血可應用PPI。對于SAP患者還應特別注意維護腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征和排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，可應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。還可應用中藥，如芒硝等外敷以利于腸道功能的改善。(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，也可對抗SIRS，對于預防PEP也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進展有關(guān)的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應用。(三)營養(yǎng)支持推薦意見17：MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強既往認為AP需要禁食，避免刺激胰液分泌，讓胰腺休息。MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質(zhì)、低脂或正常脂含量，軟食或普食，但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，限制了部分AP患者早期進食。推薦意見18：對于MSAP和SAP患者，推薦盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強MSAP和SAP患者通常無法耐受經(jīng)口飲食，需放置胃腸道營養(yǎng)管輸注要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機視病情的嚴重程度和胃腸道功能的恢復情況而定，只要患者胃腸動力能夠耐受，建議盡早(入院后24～72h)實行腸內(nèi)營養(yǎng)[\t"/CN311367201911/_blank"31,\t"/CN311367201911/_blank"32,\t"/CN311367201911/_blank"33,\t"/CN311367201911/_blank"34]。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，并定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)指標，以及血脂、血糖等水平，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量與劑型，可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡為整蛋白質(zhì)類制劑。早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染性胰周壞死和其他嚴重并發(fā)癥的風險[\t"/CN311367201911/_blank"35,\t"/CN311367201911/_blank"36]。推薦意見19：腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下可采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進食。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：中腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下可采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進食。此外，經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)有誤吸的風險，需注意監(jiān)測有無胃潴留，因此目前對于鼻胃管的使用尚需謹慎[\t"/CN311367201911/_blank"37]。(四)抗菌藥物應用推薦意見20：在評估胰腺壞死范圍的基礎(chǔ)上，對于MSAP和SAP患者可酌情使用抗菌藥物。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強預防性抗菌藥物應用一直存在爭議[\t"/CN311367201911/_blank"38]，若有胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關(guān)性感染，應根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學證據(jù)選擇抗菌藥物。近年來研究仍表明，預防性抗菌藥物的應用非但不能降低胰腺壞死感染風險，反而會增加多重耐藥菌和真菌感染的風險，故對于MSAP和SAP患者，不建議常規(guī)使用預防性抗菌藥物，但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死(壞死面積>30%～50%)和POF的患者，預防性抗菌藥物的應用可能有益，但仍需進一步研究來驗證。推薦意見21：胰腺壞死感染可先經(jīng)驗性使用抗菌藥物，再根據(jù)細針穿刺物、引流液或血液細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗菌藥物。證據(jù)質(zhì)量：弱推薦等級：強對于胰腺壞死感染的患者，可先經(jīng)驗性使用抗菌藥物，再根據(jù)細針穿刺結(jié)果選擇針對性的抗菌藥物[\t"/CN311367201911/_blank"19]，但細針穿刺陽性率較低，也可參考引流液或血液培養(yǎng)結(jié)果。對于ABP或伴有感染的MSAP和SAP應常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕幬锏膽脩裱?降階梯"策略，選擇抗菌譜針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主的脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第3代頭孢菌素、甲硝唑等，療程為7～14d，特殊情況下可延長應用。不推薦常規(guī)抗真菌治療，臨床上無法用細菌感染解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。(五)益生菌應用益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應該使用益生菌治療尚未達成共識。益生菌可能對于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用，但尚需進一步臨床評價。(六)急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療推薦意見22：不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的ABP，不建議急診行ERCP。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的ABP不建議急診行ERCP。內(nèi)鏡超聲可在ERCP術(shù)前早期識別膽總管結(jié)石并避免不必要的介入操作[\t"/CN311367201911/_blank"39]；導管內(nèi)超聲(intraductalultrasonography,IDUS)檢查可發(fā)現(xiàn)膽道造影和MRCP遺漏的膽管小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石[\t"/CN311367201911/_blank"40]。推薦意見23：伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦入院24h內(nèi)行ERCP；伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)行ERCP。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強伴有膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦在入院24h內(nèi)施行ERCP；有膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)施行ERCP[\t"/CN311367201911/_blank"41]。推薦在有條件的單位，對于懷疑或確診ABP，如有：①臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、感染等膽管炎癥狀；②持續(xù)性膽道梗阻[結(jié)合膽紅素>5mg/dL(86μmol/L)]；③病情進展表現(xiàn)，如疼痛加劇，白細胞計數(shù)升高，生命體征惡化；④腹部超聲和CT檢查顯示膽總管或胰管有結(jié)石嵌頓。滿足以上任意1項即符合ERCP指征，可行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)[\t"/CN311367201911/_blank"42]。ERCP術(shù)前需禁食6～8h，復查凝血功能應滿足INR<1.5，血小板計數(shù)>75×109/L，可預防性使用喹諾酮類或頭孢菌素類抗菌藥物預防革蘭陰性菌感染。推薦意見24：輕癥ABP伴膽囊結(jié)石的患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強識別并處理潛在病因是預防AP復發(fā)最有效的手段，因此對所有AP患者建議常規(guī)行腹部超聲檢查膽囊結(jié)石，必要時行MRCP或內(nèi)鏡超聲排查膽總管結(jié)石。為減少胰腺炎復發(fā)，ABP伴膽囊結(jié)石的患者應盡早行膽囊切除術(shù)。MAP伴膽囊結(jié)石的患者，在排除膽總管結(jié)石的情況下，建議在當次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，以避免在患者出院等待手術(shù)期間再次發(fā)作AP，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[\t"/CN311367201911/_blank"43,\t"/CN311367201911/_blank"44]。對于中度重癥以上ABP或不適合膽囊切除術(shù)的患者，可先行ERCP內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，以減少AP二次打擊的短期風險[\t"/CN311367201911/_blank"45]，但不能預防膽結(jié)石相關(guān)的膽囊疾病，即膽絞痛和膽囊炎，建議與外科醫(yī)師協(xié)商，在胰周滲出和積液穩(wěn)定吸收的情況下，盡早(術(shù)后1～3個月)實施膽囊切除術(shù)[\t"/CN311367201911/_blank"46]。(七)局部并發(fā)癥的處理推薦意見25：APFC可待PPC形成后(一般>6周)、有癥狀時行進階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強沒有感染征象的部分APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。部分無癥狀假性囊腫和WON可自行吸收。APFC可待PPC形成后(一般>6周)考慮行進階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)(不限定手術(shù)方式)[\t"/CN311367201911/_blank"47]。對于有癥狀或合并感染、最大徑>6cm的假性囊腫和WON可施行微創(chuàng)引流治療。在引流之前需針對性選擇增強CT、MRI、MRCP、內(nèi)鏡超聲等排除囊性腫瘤、假性動脈瘤、腸憩室和非炎癥性的液體積聚等情況[\t"/CN311367201911/_blank"48]。推薦意見26：胰周液體積聚、感染性壞死引流可選擇CT或超聲引導下的經(jīng)皮引流術(shù)，也可選擇內(nèi)鏡超聲引導下的經(jīng)胃、十二指腸引流術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強有感染征象的患者可先予廣譜抗菌藥物抗感染，根據(jù)穿刺液培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗菌藥物。壞死伴感染是壞死組織清除術(shù)治療的指征，從傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)變?yōu)檫M階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)，即首先選擇CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneouscatheterdrainage,PCD)或內(nèi)鏡超聲經(jīng)胃、十二指腸穿刺引流(endoscopictransluminaldrainage,ETD)，然后在PCD基礎(chǔ)上選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)，在ETD基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)和以外科腹腔鏡為基礎(chǔ)的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)等多種方式[\t"/CN311367201911/_blank"49]，可減輕胰周液體積聚和壓力。究竟采用何種治療方式取決于患者的一般情況、病變部位、操作器械和條件等因素。胰周液體積聚、感染性壞死引流可選擇CT或超聲引導下的經(jīng)皮引流術(shù)，也可選擇內(nèi)鏡超聲引導下的經(jīng)胃引流術(shù)。PCD應避免損傷重要結(jié)構(gòu)如腸管、血管等，并且選擇距離引流病灶最短路徑。當引流量<10mL/24h，復查CT確定腔隙減少、消失、無胰瘺時可拔管。伴胰管離斷綜合征的患者有假性囊腫復發(fā)傾向，可延長其胰管支架留置時間[\t"/CN311367201911/_blank"50]。(八)全身并發(fā)癥的處理針對早期SIRS的治療因單一靶向藥物療效欠佳[\