某縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊

目錄

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、5

阮染1-手理監(jiān)控醫(yī)師職貝、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、5

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、6

醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、7

本科室醫(yī)院感染管理小組成員、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、8

不4_^伙1限因素評彳古、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9

科室醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、10

一季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、11

一■月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12

二月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13

三月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14

一季度科室院感學習培訓考試成績登記表、、、、、、、、、、.......、、、、、、、、、、、、.......15

一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、16

一月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄................................................17

二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、18

二月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、..........、、、、、............、、、、、、.....、、、、、、19

三月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、20

三月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、、、、、、........21

一■季度醫(yī)院感染病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、22

一季度多重耐藥笛病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、23

^I（己、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、24

季度irt菌藥物使用登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、25

?季度消設備■檢視J記^、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、26

、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、27

一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié)、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、28

一季度上級檢查反饋整改記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、29

季度考核指標達標情況、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、30

二季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、31

四月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、32

五月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、33

六月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、34

二季度科室院感學習培訓考試成績登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、.......35

四月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、36

四月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、、、、、、、........37

五月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、............、、、、、、......................38

五月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、..........、、、、、..........、、、、、、、、、、、、、、、、、、39

六月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、40

六月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、............、、、、、、、、、、、、、、、、.....、、、、、、、、、41

二季度醫(yī)院感染病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、42

二季度多重耐藥管病例登記表、、、、、、、、、、、、＞、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、43

—Iki/Pl!]己、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、44

—?季度抗I利藥物使用登"I1己4^、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、45

—?季度消*^?設備檢《則1己錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、46

—?季度職業(yè)暴■登M表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47

二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié)、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、48

二季度上級檢查反饋整改記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、49

—?季度考核指方卜情一況、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、50

三季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、51

七月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、52

八月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、53

九月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、54

三季度科室院感學習培訓考試成績登記表、、、....、、、、........55

七月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、56

七月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、57

八月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、........58

八月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、59

九月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表.................................................60

九月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、61

三季度醫(yī)院感染病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、62

三季度多重耐藥管病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、63

二記^^^、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、64

季度抗菌藥物使JTIL己表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、65

二季度消毒設備檢測記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、66

二季度職業(yè)暴桑的登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、67

三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié)、、、、..........、、、...............、、、......、、、、、、68

三季度上級檢查反饋整改記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、69

二-季度考核指^^小達本小情況、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、7。

四季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄、、、、、、........、、、、........71

十月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、72

H-一月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、.............、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、73

十二月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、74

四季度科室院感學習培訓考試成績登記表........、、、.....、、、、、、、、、、、、、、......、、、、、、75

十月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、76

十月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、77

H-一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、、..........................78

十一月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄............、、、、、、、、、、、、、、、、.....、、、、、、、、、79

十二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表.........................、、、、、、.....、、、、、、、80

十二月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄......、、、、、、、、、.....、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、81

四季度醫(yī)院感染病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、82

四季度多重耐藥管病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、83

四、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、84

四季度ihj藥物使登L己表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、85

[jq季度■/日代134備米/則記、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、86

四季度職業(yè)暴11^■登M表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、87

四季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié).........................................、、、、、、、88

四季度上級檢查反饋整改記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、89

四季度考核指方小情況、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、90

匕半?年紫外燈官^^僉，則記^＜、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、91

下半年紫外燈管檢測記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、91

本年度醫(yī)院感染病例匯總表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、92

多重耐藥菌感染病例登記表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、92

醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、93

監(jiān)測報告單粘貼處（1）：、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、94

監(jiān)】則報告單粘處（2）：、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、95

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準....................................................96

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責

一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的

特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低

本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院

感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況，做好本科室耐藥菌醫(yī)院感染

控制工作。

四、定期向科室通報本科室感染情況，并組織本科室醫(yī)院感染管

理防控知識的培訓。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和醫(yī)

療廢物管理制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工

作。

六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。

七、協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展重點項目、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)測，采取

有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

八、配合院感辦對空氣、物表、醫(yī)務人員手、消毒滅菌劑、無菌

物品等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記。

九、定期召開感染管理小組會議，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對

出現(xiàn)的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決方案。

十、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會和學習培訓。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責

一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控

制制度貫徹落實。

二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔

離制度，做好個人防護。

三、負責組織本科醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染防控知識的培訓。

四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，

降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，

在24小時內(nèi)上報院感辦，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記

工作。

六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理

科匯報,積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因,提出有效控制措施并積極

進行落實。

七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及

藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。

九、遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責

一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防

和控制措施的貫徹落實。

二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔

離制度。

三、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊

多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離、個人防護及醫(yī)療

廢物安全管理等項工作。

五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，

不合格者予以反饋整改。

六、對住院病人進行醫(yī)院感染防控知識的指導和宣教工作。

七、遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護

醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責

一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

四、參加醫(yī)院感染防控知識培訓。

五、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷,

遵循手衛(wèi)生管理。

六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感

染源和感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有

醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染

病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告防?？?。

本科室醫(yī)院感染管理小組成員

組長:

副組長:

監(jiān)控醫(yī)生:

監(jiān)控護士:

本科室醫(yī)院感染與風險管理

存在的感染風險因素有：______________________________

針對感染風險因素制定有效的控制措施

科主任護士長日期

醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃

檢查計劃:

監(jiān)測計劃:

培訓計劃:

其他:

一季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點二

主持人：記錄人

參會人（簽名）：_____________________________________

會議主題：______________________________________________

會議內(nèi)容：______________________________________________

一月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

二月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

三月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

一季度科室院感學習培訓考試成績登記表

姓名成績姓名成績

一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

一月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

二月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

三月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

三月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

一季度醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

本季度出院人數(shù)：感染率：%(<8)

本季度無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(0.5)

一季度多重耐藥菌病例登記表

編入院感染感染是否

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

一季度監(jiān)測登記表

監(jiān)測

時間抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因分析報告人復檢結(jié)果

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消

毒

液

、

無

菌

物

品

滅

菌

效

果

監(jiān)

測

潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細菌菌落總數(shù)W4cfu/（30min?直徑9cm平皿）；

非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導管室、新生兒室、器官移

植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)W4cfu/

（15min?直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療

室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、

化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)W4cfu/

（5min?直徑9cm平皿）。

一季度抗菌藥物使用登記表

接受限制接受限制接受特殊性

出院抗菌藥抗菌藥接受限制性

性抗菌藥性抗菌藥抗菌藥物微

月份病人物使用物使用抗菌藥物微

物使用人物微生物生物送檢數(shù)

總數(shù)人數(shù)率生物送檢率

數(shù)送檢數(shù)及率

1月

2月

3月

本季平均

存在問題

原因分析

整改措施

效果評價

科室主任簽名：日期：

整改措施落實情況：

院感辦專

職人員進效果評價：

行追蹤

院感辦主任簽名：日期：

一季度消毒設備監(jiān)測記錄表

日期設備名稱監(jiān)測結(jié)果檢測人

一季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計例

一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié)

手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計:

手衛(wèi)生設施設備配備情況:

手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況:

洗手或者外科洗手與手消毒正確情況:

效果評價:

科主任或護士長簽名:小結(jié)時間：

一季度上級檢查反饋整改記錄

反饋時間:

反饋人:

反饋內(nèi)容:

整改落實情況:

科主任或護士長簽名:時間:

一季度考核指標達標情況

醫(yī)院感染發(fā)生率

醫(yī)院感染漏報率

醫(yī)院感染病例病原學送檢率

無菌手術(shù)切口感染率

抗菌素使用率

治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率

醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率

二季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點二

主持人：記錄人

參會人（簽名）：_____________________________________

會議主題：______________________________________________

會議內(nèi)容：______________________________________________

四月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

五月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

六月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

二季度科室院感學習培訓考試成績登記表

姓名成績姓名成績

四月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

四月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

五月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

五月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

六月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

六月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

二季度醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

本季度出院人數(shù)：感染率：%(<8)

本季度無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(0.5)

二季度多重耐藥菌病例登記表

編入院感染感染是否

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

二季度監(jiān)測登記表

監(jiān)測

時間抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因分析報告人復檢結(jié)果

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消

毒

液

、

無

菌

物

品

滅

菌

效

果

監(jiān)

測

潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細菌菌落總數(shù)W4cfu/（30min?直徑9cm平皿）；

非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導管室、新生兒室、器官移

植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)W4cfu/

（15min?直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療

室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、

化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)W4cfu/

（5min?直徑9cm平皿）。

二季度抗菌藥物使用登記表

接受限制接受限制接受特殊性

出院抗菌藥抗菌藥接受限制性

性抗菌藥性抗菌藥抗菌藥物微

月份病人物使用物使用抗菌藥物微

物使用人物微生物生物送檢數(shù)

總數(shù)人數(shù)率生物送檢率

數(shù)送檢數(shù)及率

1月

2月

3月

本季平均

存在問題

原因分析

整改措施

效果評價

科室主任簽名：日期：

整改措施落實情況：

院感辦專

職人員進效果評價：

行追蹤

院感辦主任簽名：日期：

二季度消毒設備監(jiān)測記錄表

日期設備名稱監(jiān)測結(jié)果檢測人

二季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計例

二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié)

手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計:

手衛(wèi)生設施設備配備情況:

手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況:

洗手或者外科洗手與手消毒正確情況:

效果評價:

科主任或護士長簽名:小結(jié)時間：

二季度上級檢查反饋整改記錄

反饋時間:

反饋人:

反饋內(nèi)容:

整改落實情況:

科主任或護士長簽名:時間:

二季度考核指標達標情況

醫(yī)院感染發(fā)生率

醫(yī)院感染漏報率

醫(yī)院感染病例病原學送檢率

無菌手術(shù)切口感染率

抗菌素使用率

治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率

醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率

三季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點二

主持人：記錄人

參會人（簽名）：_____________________________________

會議主題：______________________________________________

會議內(nèi)容：______________________________________________

七月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

八月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

九月份醫(yī)院感染管理知識培訓記錄

培訓日期：_____________________________________________________

地點：_____________________________________________________

主講人：______________________________________________________

參加者（簽名）：_______________________________________________

培訓內(nèi)容:

三季度科室院感學習培訓考試成績登記表

姓名成績姓名成績

七月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

七月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

八月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

八月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

九月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表

1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：O

2、多重耐藥菌：鮑曼株、銅綠株、MRSA株、VRE株、

大腸+株、產(chǎn)酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+—株、其它

株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。

3、治療性應用抗生素標本送檢率：限制使用%,特殊使用%,.

4、職業(yè)暴露人。

5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。

6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。

7、消毒滅菌設備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否。

8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。

9、待滅菌包器械（供應室）：查個，清洗質(zhì)量____________________

10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄,是否重新清洗,重量

是否超標

11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）：

12、院內(nèi)感染是否漏報：是、否。

13、傳染病是否漏報：是、否。

14＞無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：

______________________________________________,按要求記錄：是、否。

16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：—

九月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄

存在問題:

原因分析:

整改措施及落實情況:

科主任：護士長：檢查時間

三季度醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位報告

1

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6