醫(yī)院培訓(xùn)課件：《面對CRBSI,我們能做什么》

面對CRBSI,我們能做什么？

國外資料報(bào)道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上。國內(nèi)報(bào)道ICU的感染率在10%~50%不等。ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀CompanyLogoICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀機(jī)械相關(guān)性感染操作相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性血液感染尿管相關(guān)性感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎手術(shù)部位感染CRBSI的代價(jià)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的局部和全身性感染美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心停止支付部分院感診療費(fèi)

2008年不再支付的相關(guān)費(fèi)用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染壓瘡導(dǎo)管相關(guān)性血液感染手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷等5如何控制CRBSI感染率CompanyLogo2008IHI(美國健康促進(jìn)會(huì))CVC集束策略1.HandHygiene2.MaximalBarrierPrecaution3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimalcathetersiteselection5.Dailyreviewoflinenecessity1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒4.穿刺部位的選擇5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性CompanyLogoPage

8所有的感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性CRBSI感染防控集束策略

置管策略1置管的選擇2手衛(wèi)生3最大無菌屏障4皮膚消毒5使用抗菌導(dǎo)管6導(dǎo)管插入核查表BUNDLE

維護(hù)策略1擦拭接頭2更換敷貼3環(huán)境去定植4皮膚去定植置管策略1-置管的選擇在選擇置管部位前,須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥(如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞,置管錯(cuò)位)的利弊。盡量減少中心靜脈置管

股靜脈為末選首選鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈為次選置管策略1-避免股靜脈穿刺置管策略1-避免股靜脈穿刺并發(fā)癥CVC穿刺部位比較頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）-2011INS-2011CDCCompanyLogo注意：1、血液透析或終末期腎病患者,應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位,以防鎖骨下靜脈狹窄。

2、

須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者,應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。3、應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管(如果條件允許),以減少反復(fù)插管試探次

數(shù)以及機(jī)械損傷。

置管策略2-手衛(wèi)生某護(hù)士的手印

培養(yǎng)24小時(shí)后CompanyLogo

每進(jìn)行一個(gè)操作,可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌在觸摸插管部位前、后,以及

插入、重置、觸碰、護(hù)理導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí),均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)

行手衛(wèi)生程序,手衛(wèi)生可使用傳統(tǒng)的皂液和水,或者用乙醇擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后,不應(yīng)再觸摸該部位,除非采用無菌操作

如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無水洗手液洗手（IA）

置管策略2-手衛(wèi)生--2011CDCGuidelineforthePreventionofintravascularCatheter-Relatedinfection酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.0.01.02.03.0060180分0.090.099.099.9log%細(xì)菌降低醇基擦手劑(70%Isopropanol)抗菌肥皂(4%Chlorhexidine)普通肥皂消毒后時(shí)間基線較好好更好普通肥皂抗菌肥皂醇基擦手劑置管策略2-手衛(wèi)生置管策略2-手衛(wèi)生

洗手1to1.5min對比

快速手消15to20sec容易產(chǎn)生遺漏手掌手背18置管策略2-手衛(wèi)生置管策略2-手衛(wèi)生國外文獻(xiàn)報(bào)告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床帶無菌手套指針進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中長周

圍靜脈導(dǎo)管置管時(shí),必須佩戴無菌手套(ⅠA類)更使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí),在接觸新的導(dǎo)管前,應(yīng)更換無菌手套(Ⅱ類)

更換敷料時(shí),佩戴清潔或無菌手套（ⅠC類)

置管策略3-最大無菌屏障置管策略3-最大無菌屏障對于醫(yī)生而言手部清潔無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體CompanyLogoCompanyLogo置管策略3-最大無菌屏障

1.嚴(yán)格落實(shí)洗手制度，戴口罩，無菌帽，手套。2.做到一人，一針，一包，一巾3.鋪巾（最大無菌屏障原則）4.減少人員走動(dòng)及圍觀5.穿刺包開包后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用，否則丟棄。CompanyLogo20%以上的皮膚細(xì)菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。置管策略4-皮膚消毒置管策略4-皮膚消毒消毒規(guī)范

在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前,應(yīng)用含氯己定濃度>0.5%乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者對使用氯己定有禁忌,則可選用碘酊、聚維酮碘或70%乙醇(ⅠA類)。

應(yīng)按照生產(chǎn)商的推薦,在進(jìn)行插管時(shí)應(yīng)保證皮膚表面的消毒劑已干燥(ⅠB類)。

26對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀包裹的CVC管道置管策略5-使用抗菌導(dǎo)管置管策略5-使用抗菌導(dǎo)管置管策略6-導(dǎo)管插入核查表導(dǎo)管類型□中心靜脈導(dǎo)管□透析導(dǎo)管□PICCO□Swan-Ganz□PICC□IABP位置：＿位置：＿位置：＿位置：＿位置：＿備注：備注：備注：備注：備注：是否為新管道□是□否備注：置管類型□選擇置管□重新置入□急診置管□更換位置備注：備注：置管策略6-導(dǎo)管插入核查表防控措施是是(提醒后)否備注是否告知相關(guān)人員準(zhǔn)備手術(shù)□□□是否評估/標(biāo)記手術(shù)部位□□□是否協(xié)助患者擺好體位□□□是否進(jìn)行手衛(wèi)生（不確定時(shí)詢問）□□□是否正確消毒手術(shù)部位皮膚□□□是否使用最大無菌屏障鋪巾□□□是否戴無菌口罩、無菌帽、穿隔離衣□□□置管策略6-導(dǎo)管插入核查表防控措施是是（提醒后）否備注置管過程中是否戴無菌手套□□□是否保持手術(shù)區(qū)無菌□□□是否適當(dāng)時(shí)使用超聲儀□□□是否房間內(nèi)所有人員戴口罩□□□是否使用無菌技術(shù)覆蓋敷料□□□是否標(biāo)明置管日期□□□置管策略6-導(dǎo)管插入核查表CompanyLogo確保15’的擦拭消毒選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭維護(hù)策略1-擦拭接頭未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒維護(hù)策略1-擦拭接頭維護(hù)策略2-更換敷料c:9/6

s:15維護(hù)策略2-更換敷料1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.當(dāng)敷料潮濕、松弛、氣泡或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（ⅠA）3.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。4.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。（ⅠB）5.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料（ⅠB）--2011CDC--2011INSCompanyLogo維護(hù)策略3-環(huán)境去定植我們?nèi)菀缀雎缘募?xì)節(jié)維護(hù)策略3-環(huán)境去定植維護(hù)策略3-環(huán)境去定植

物品專用維護(hù)策略4-皮膚去定植顯著降低病原菌皮膚的定植減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI（Ⅱ類）

NEnglJMed2013Jun13;368(24):2255-65維護(hù)策略4-洗必泰擦浴CompanyLogo

我們還能做什么(1)對相關(guān)醫(yī)療人員進(jìn)行教育

包括:血管內(nèi)導(dǎo)管的使用指征,血管內(nèi)導(dǎo)管置管及其護(hù)理的

規(guī)范化操作,防止血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的最佳感染預(yù)防措施

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