內(nèi)科主治醫(yī)師《相關(guān)專業(yè)知識專業(yè)知識》03

劃重點(diǎn)來啦

慢性胃炎

A型B型

病因多與自身免疫有關(guān)幽門螺桿苞

好發(fā)部位胃佳胃褰

胃酸低正常或偏低

惡性貧皿直無

內(nèi)因子抗體/壁細(xì)胞抗體陽性大多陰性

病理學(xué)特點(diǎn)

?淺表性胃炎

?萎縮性胃炎

?腸化生

?非典型增生

,胃癌

A.Barrett上皮

B.胃上皮化生

C.乳頭狀瘤

D.胃黏膜上皮細(xì)胞異形增生

E.黏膜中性細(xì)胞浸潤

1.與胃癌發(fā)病關(guān)系密切的病理改變是

2.與食管腺癌發(fā)病關(guān)系密切的病理改變是

『正確答案』D、A

胃鏡及活檢：

最可靠的診斷檢查

非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）萎縮性胃炎

黏膜蒼白或灰白色，

黏膜紅班（點(diǎn)/片/條索狀或紅白相間，以白為主

胃鏡

散在糜爛、出血皺嬖變細(xì)而平坦

黏膜層變薄，血管透見

題眼：黏膜變薄，血管透見

治療

非藥物治療：非活動性、輕度慢性淺表性胃炎

短期或長期間歇藥物治療：

?抗HP（四聯(lián)）

?補(bǔ)充營養(yǎng)因子：維生素氏

胃鏡下剝離術(shù)：局灶中、重度不典型增生，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

【根除HP的四聯(lián)療法方案】重要！

Hp根除一一四聯(lián)療法

PPI、膠體鈿（均選）抗菌藥（選2）

1.PPI（如奧美拉睫）1.阿莫西林

2.枸椽酸祕鉀2.甲硝陛

（膠體次枸檬酸鈿）3.克拉霉素

女，58歲。上腹不適、納差3年。體重減輕、乏力半年。查體：貧血貌，上腹部壓痛。Hb88g/L,

MCV115fL胃鏡檢查示胃體皺裳稀疏，黏膜血管透見。

L應(yīng)首選考慮的診斷是

A.Menetrier病

B.慢性萎縮性胃炎

C.胃癌

D.慢性淋巴細(xì)胞性胃炎

E.慢性淺表性胃炎

『正確答案』B

2.對診斷最有意義的輔助檢查是

A.血癌胚抗原

B.血胃蛋白酶

C.血抗線粒體抗體M2亞型

D.血壁細(xì)胞抗體

E.學(xué)胃泌素

『正確答案』D

3.該患者發(fā)生貧血最可能的機(jī)制是

A.鐵劑用障礙

B.慢性消化道失血

C.蛋白質(zhì)吸收障礙

D.維生素C缺乏

E.內(nèi)因子缺乏

『正確答案』E

消化性潰瘍

臨床特點(diǎn)——“三性”

1.慢性：病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。

2.周期性：發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不

良或過勞而誘發(fā)。

3.節(jié)律性：

GU（餐后痛）DU（饑餓痛）

疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛或劇痛

疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右

疼痛發(fā)生時(shí)間進(jìn)食后半?lh進(jìn)食后2?4h,午夜至凌晨3點(diǎn)常被痛醒

一般規(guī)律進(jìn)食一疼痛一緩解疼痛一進(jìn)食一緩解

檢查考點(diǎn)匯集

檢查適應(yīng)

胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢潰瘍邊緣光整，皺嬖向潰瘍集

確診首選

史

胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢

X線a餐檢查直接征象：龕影，有確診價(jià)值

查者

幽門螺桿菌檢測

僅在疑有胃泌素瘤時(shí)做鑒別診斷

胃液分析和血清胃泌素測定

之用

胃鏡檢查和黏膜活檢是確診消化性潰瘍首選的檢查方法

良性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)：

?圓形或橢圓形

?邊緣光整

?皺裳向潰瘍集中

惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：

?潰瘍不規(guī)則，較大

,底凸凹不平

?邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起

?周圍皺嬖中斷

?胃壁僵硬、蠕動減弱

治療

指導(dǎo)治療

沒有胃酸就沒有潰瘍，是潰瘍的決定因素

沒有Hp感染就沒有潰瘍復(fù)發(fā)

有好的胃黏膜屏障就沒有潰瘍形成

＞制酸能提高抗菌效果

＞制酸就能止痛

＞制酸就能止血

胃酸直接作用

?胃酸對黏膜的刺激

*胃痙攣

。痛閾降低

腹痛的原因

一般治療

?去除病因

禁用或避免使用對胃黏膜有損傷的藥物

?飲食療法

少食多餐，飲食規(guī)律化

?對癥治療

?避免精神緊張和勞累，注意勞逸結(jié)合

抗?jié)冎委煟ㄔ瓌t）

?降低胃內(nèi)酸度

?增加胃黏膜抵抗力

?根除幽門螺桿菌

主要致病因素：幽門螺桿菌（Hp）感染

根除HP可以治療潰瘍并防止復(fù)發(fā)

【根除HP的四聯(lián)療法方案】重要!

Hp根除一一四聯(lián)療法

PPI、膠體鈿（均選）抗菌藥（選2）

1.PPI（如奧美拉噗）1.阿莫西林

2.枸檬酸鈿鉀2.甲硝嗖

（膠體次枸檬酸鈿）3.克拉霉素

男30歲。饑餓性上腹痛2年，進(jìn)食后可緩解。胃鏡檢查：十二指腸潰瘍愈合期，快速尿素酶試驗(yàn)

陽性。最有效的治療方案是

A.奧美拉噗+枸檬酸鈾鉀+克拉霉素+替硝噗

B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素

C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星

D.奧美拉理+硫糖鋁

E.奧美拉噗+阿莫西林+替硝陛

『正確答案』A

并發(fā)癥

1.出血

2.穿孔

3.幽門梗阻

4.癌變

出血考點(diǎn)提示：

出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥；

上消化道大出血最常見的病因亦是消化性潰瘍。

男性，50歲，胃潰瘍病史25年，飯后突發(fā)上腹劇痛2小時(shí)，為進(jìn)一步明確診斷，首選的檢查方法

A.腹腔診斷性穿刺

B.立位腹部X線平片

C.CT檢查

D.B超檢查

E.X線胃腸領(lǐng)餐檢查

『正確答案』B

胃癌

確定早期胃癌最重要的指標(biāo)是

A.腫瘤生長部位

B.腫瘤直徑

C.腫瘤浸潤范圍

D.腫瘤浸潤深度

E.是否淋巴轉(zhuǎn)移

『正確答案』D

檢查方法可查出臨床地位

最有效方

胃鏡檢查病變部位，范圍活檢

法

X線鋼餐檢查胃鏡禁忌時(shí)

胃鄰近臟器受浸潤和轉(zhuǎn)移情

腹部B超

況

螺旋CT與正電子發(fā)射成有助于胃癌的診斷和術(shù)前分

像期

治療

手術(shù)治療：主導(dǎo)地位，根治性手術(shù)是能達(dá)到夠治愈目的重要方法

切除范圍：距腫瘤肉眼邊緣＞5cm+胃組織3/4?4/5

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無法切除，患者有梗阻、穿孔、大出血的并發(fā)癥可以采取手術(shù)治療-------姑

息性手術(shù)

男，51歲。上腹部脹痛8個(gè)月，突發(fā)劇痛2小時(shí)，消瘦，貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大1.8cmX1.5cm。

質(zhì)硬，全腹肌緊張，上腹明顯壓痛、反跳痛（+）。腹部X線透視可見膈下游離性氣體。下一步治療最

合理的術(shù)式為

A.胃造屢術(shù)

B.胃癌根治術(shù)

C.穿孔修補(bǔ)術(shù)

D.胃空腸吻合術(shù)

E.姑息性胃大部切除術(shù)

『正確答案』E

肝硬化

.

病理的3個(gè)改變

廣泛的肝細(xì)胞壞死

殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生

結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成——肝硬化標(biāo)志性病理特征

例題

對肝硬化診斷有確診價(jià)值的檢查是

A.X線領(lǐng)餐檢查

B.腹部CT

C.胃鏡檢查

D.腹部B超

E.腹腔鏡檢查+活檢

『正確答案』E

肝硬化的臨床表現(xiàn)

正常肝功能肝功能減退的表現(xiàn)

解毒易感染、無法轉(zhuǎn)化NHs

分泌膽汁厭油

參與膽紅素代謝肝細(xì)胞黃疸

合成白蛋白白蛋白減少、水腫

合成凝血因子出血

滅活雌激素肝掌

滅活抗利尿激素水腫

門靜脈循環(huán)

①脾大（較早出現(xiàn)）首先出現(xiàn)脾充血性腫大，一旦外周血細(xì)胞減少，脾亢（脾大伴血細(xì)胞減少）

②側(cè)支循環(huán)建立

③腹水（突出表現(xiàn)）

側(cè)支循環(huán)建立

胃底-食道下段：食管胃底靜脈曲張

直腸下端-肛管：痔靜脈曲張

腹壁靜脈曲張

食管和胃底靜脈曲張一一肝硬化特征性表現(xiàn)

為什么會有腹水？（機(jī)制，重要！）門靜脈壓力增高：腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減

少；

低蛋白血癥：白蛋白V30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲；

肝淋巴液生成過多：自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔；

繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循環(huán)血量不足。

并發(fā)癥：

△上消化道出血（最常見）、

△肝性腦?。ㄗ顕?yán)重、死因）、

△肝腎綜合征（三低一高）、

△水電解質(zhì)紊亂、

△感染、

△原發(fā)性肝癌

△肝肺綜合征、門靜脈系統(tǒng)血栓、膽石癥

腹水的治療一一重點(diǎn)！

（1）限制鈉、水的攝入：

（2）利尿劑：保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）+排鈉利尿劑（塊塞米），比例lOOmg：40mg

（3）提高血漿膠體滲透壓：

定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白

并發(fā)癥的治療

（1）上消化道出血、肝性腦病、肝癌

并發(fā)癥的治療

（1）上消化道出血、肝性腦病、肝癌

（2）自發(fā)性腹膜炎：重要！

△早診、早治及抗生素足量、足療程（2早2足）

△藥物選擇：主要針對G-桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌

△藥物：頭抱哌酮或喳諾酮

△用藥時(shí)間＞2周

（3）肝腎綜合征：無有效治療，重在預(yù)防。

考點(diǎn)匯集

△主要病因：病毒、酒精

△病理改變：壞死，纖維化，假小葉

△臨床表現(xiàn)：

J肝功能損害

J門靜脈壓力增高（脾、側(cè)、水）

△并發(fā)癥：

J上消化道出血（最常見）、

?肝性腦?。ㄗ顕?yán)重、死因）、

?肝腎綜合征（三低一高）、水電解質(zhì)紊亂、

J感染、原發(fā)性肝癌

J肝肺綜合征、門靜脈系統(tǒng)血栓、膽石癥

肝硬化失代償期，屬于肝功能減退表現(xiàn)的是

A.脾腫大

B.肝掌、蜘蛛痣

C.腹壁靜脈曲張

D.腹水

E.食管胃底靜脈曲張

『正確答案』B

肝硬化門靜脈高壓癥最具診斷價(jià)值的表現(xiàn)是

A.腹腔積液

B.脾腫大，脾功能亢進(jìn)

C.腹壁靜脈曲張

D.食管下段、胃底靜脈曲張

E.黃疸

『正確答案』D

男，50歲。嘔血、黑便1天。乙肝病史20年。查體：P112次/分，BP85/55nunHgo可見蜘蛛痣、

肝掌，結(jié)膜蒼白，鞏膜黃染。腹膨隆，腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下1cm,質(zhì)軟，移動性濁音

(+)。該患者嘔血、黑便最可能的原因是

A.應(yīng)激性潰瘍

B.潰瘍型胃癌

C.食管胃底靜脈曲張破裂

D.急性胃炎

E.慢性胃潰瘍癌變

『正確答案』C

男，50歲，湖北漁民。腹脹、乏力、納差3年，尿少、全身浮腫1個(gè)月。無飲酒史及病毒性肝炎

史。查體：T36.2C,慢性病容，消瘦，鞏膜無黃染，有蜘蛛痣，腹膨隆，脾肋下平臍，腹水征(+),

下肢凹陷性水腫。最可能的診斷是

A.血吸蟲病B.丙肝肝硬化

C.結(jié)腸癌D.結(jié)核性腹膜炎

E.乙肝肝硬化

『正確答案』A

女，38歲，肝硬化腹水患者。一周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨隆，尿量500ml/

日。下列體征應(yīng)特別注意

A.蜘蛛痣及肝掌

B.腹壁靜脈曲張

C.脾腫大

D.全腹壓痛及反跳痛

E.腹部移動性濁音

『正確答案』D

急性胰腺炎

發(fā)病機(jī)制：胰腺自身消化理論

消化酶過程結(jié)果

分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血磷脂胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂

磷脂酶A2

酰膽堿（細(xì)胞毒作用）肪組織壞死

使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張?/p>

激肽釋放酶休克和水腫

通透性增加

彈性蛋白酶溶解血管彈性纖維血栓形成和出血

脂肪酶胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化

類型大體臨床聯(lián)系

1.急性水腫型胰腺水腫、分葉模糊、質(zhì)脆輕癥，多見，預(yù)后良好

?胰腺分葉結(jié)構(gòu)消失，

2.急性壞死型?壞死灶一一鈣皂斑。重癥，少見，病死率高

?假性囊腫、膿腫或瘦管

我國胰腺炎的主要病因是

A.高脂飲食

B.病毒感染

C.膽道疾病

D.手術(shù)、創(chuàng)傷

E.藥物

『正確答案』C

可導(dǎo)致急性胰腺炎的藥物是

A.法莫替丁

B.青霉素

C.生長抑素

D.奧美拉噗

E.糖皮質(zhì)激素

『正確答案』E

在中國，急性胰腺炎最常見的誘發(fā)因素是

A.暴飲暴食

B.酗酒

C.膽管結(jié)石病

D.胃腸炎

E.甲狀旁腺功能亢進(jìn)

『正確答案』A

下列因素中，最可能誘發(fā)急性胰腺炎的是

A.高血脂

B.高血糖

C.高尿酸

D.高血鉀

E.高血鈉

『正確答案』A

臨床表現(xiàn)

1.腹痛：左上腹部持續(xù)性劇烈疼痛

2.向腰背部放射

3.主訴重而體征輕

4.惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解

5.發(fā)熱：與病情有關(guān)

體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)

重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征,腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻

而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。

重癥胰腺炎的表現(xiàn)

低血壓、休克

腹膜刺激征

Grey-Turner征

呼吸困難：ARDS

血鈣<2mmol/L、血糖顯著升高(>11.2mmol/L)

穿刺高淀粉酶活性的腹水

局部并發(fā)癥(考點(diǎn))

1.胰瘦及假性囊腫：起病4周左右形成，出現(xiàn)包塊，考慮假性囊腫。由于胰液和液化的壞死組織在

胰腺內(nèi)或周圍包裹所致；囊腫穿破可致胰源性腹水。

2.胰腺膿腫：起病2?3周后形成，表現(xiàn)為腹痛、高熱、上腹腫塊和中毒癥狀

3.出血

4.左側(cè)門靜脈高壓

實(shí)驗(yàn)室檢查（重點(diǎn)）

血清淀粉酶測定：

1.2?12h數(shù)小時(shí)升高

2.48h下降

3.持續(xù)3?5d

考一考您

淀粉酶增高=胰腺炎

淀粉酶越高=病情越重？

尿淀粉酶：12?24h開始高

脂肪酶：

較晚具有診斷價(jià)值，特異性也較高。

起病24~72小時(shí)后開始上升

持續(xù)7?10天

影像學(xué)檢查

?X線腹部平片

?B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義,亦可了解膽囊、膽道情況。

?CT：鑒別輕型和重癥胰腺炎，CT有較大價(jià)值

治療原則

3~5天積極治療?？芍斡?/p>

①禁食；

②胃腸減壓；

③補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；

④止痛：腹痛劇烈可給予哌替咤，禁用嗎啡!

⑤抗生素：并非必要（化學(xué)性炎癥）

⑥抑酸

男40歲，晚餐后5小時(shí)開始上腹痛，向左肩、腰、背部放射及惡心、嘔吐、腹脹，現(xiàn)