郭英杰硝酸酯類藥物規(guī)范化應(yīng)用

醫(yī)生有3件法寶——語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。使用現(xiàn)狀：過(guò)度應(yīng)用與應(yīng)用不足一、過(guò)度應(yīng)用：

ACS穩(wěn)定，仍長(zhǎng)期持續(xù)小劑量靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物；經(jīng)過(guò)檢查除外ACS，應(yīng)盡早停用。二、應(yīng)用不足：

癥狀尚未緩解，盲目低劑量維持；病情尚未穩(wěn)定，而過(guò)早停用，采用間斷靜脈用藥方法。什么情況下使用硝酸酯類藥物？

起始劑量多少？

如何增加藥物劑量？

最大劑量又是多少？

什么時(shí)候停藥？2024/11/7

1879年，倫敦的WilliamMurrell第一個(gè)用NTG在臨床治療心絞痛至今，硝酸酯應(yīng)用于臨床已有

137年2024/11/7

2010年，在第21屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，發(fā)布了《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)》2024/11/7

《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)》

2010年9月24日發(fā)表于2024/11/72014年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織專家制定《硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用專家建議》

2014年1月23日發(fā)表于2024/11/7硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識(shí)四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證2024/11/7一、硝酸酯的藥理學(xué)特性Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑

硝酸酯的作用機(jī)制:

R-O-NO2NO鳥苷酸環(huán)化酶cGMP

↑血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓血管平滑肌NO受體特異性的代謝酶抑制Ca2+內(nèi)流、減少Ca2+釋放、增加

Ca2+排出硝酸酯（外源性）+GTP不同硝酸酯類藥物藥代學(xué)特點(diǎn)

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.2024/11/7硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識(shí)四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證臨床應(yīng)用廣泛心肌缺血綜合征心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈痙攣(ACS)控制血壓高血壓急癥、圍手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓心力衰竭急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重構(gòu)硝酸酯類在心血管疾病應(yīng)用中地位2024/11/71、急性冠脈綜合征

急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg5min5min然后評(píng)估靜脈用藥的必要性對(duì)進(jìn)行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量：5-10

g/min；遞增劑量：5-10

g/min（每3-5min遞增一次）

2024/11/71、急性冠脈綜合征最初48小時(shí)內(nèi)，對(duì)持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時(shí)后，對(duì)復(fù)發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測(cè)血壓2、慢性穩(wěn)定性心絞痛

慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時(shí)應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。而在長(zhǎng)期抗缺血治療時(shí)，應(yīng)首選β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。2024/11/7

在臨床實(shí)踐中，尤其針對(duì)高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療。3、無(wú)癥狀性心肌缺血2024/11/74．在PCI手術(shù)中的應(yīng)用

在實(shí)施CAG或PCI手術(shù)過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動(dòng)脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。2024/11/7

靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴(kuò)張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動(dòng)脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。5．急性心力衰竭2024/11/7

在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6．慢性心力衰竭2024/11/7

靜脈滴注硝酸甘油尤其適用于冠狀動(dòng)脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠脈搭橋手術(shù)者7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（一）、硝酸酯類藥物初始應(yīng)用低劑量起始逐漸滴定至癥狀緩解或達(dá)到“血壓效應(yīng)”?！把獕盒?yīng)”是指正常血壓者用藥后血壓較基線下降10%，高血壓者用藥后血壓較基線下降30%。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（二）、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量1．硝酸甘油：起始劑量5～10μg/min，每3--5分鐘增加5～10μg/min，最大劑量200μg/min。經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射：200μg/次。2．硝酸異山梨酯：初始劑量1～2mg/h，每5～l5分鐘增加1mg/h，最大劑量8～10mg/h。經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射：2mg/次。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

（三）靜脈用藥持續(xù)時(shí)間1.控制心肌缺血，病情穩(wěn)定后12～24h逐漸停用。2.控制心衰，病情穩(wěn)定后24～48h逐漸停用。病情反復(fù)，重新用藥，同時(shí)調(diào)整口服用藥。3.控制血壓，血壓控制達(dá)到靶目標(biāo)，口服藥物控制血壓。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（四）停止靜脈用藥?kù)o脈用藥時(shí)間越長(zhǎng)、劑量越大，停止靜脈用藥時(shí)應(yīng)逐漸減少劑量，避免出現(xiàn)癥狀反跳。一般硝酸甘油減量至5μg/min、硝酸異山梨酯減量至1mg/h時(shí)可停用。硝酸酯類臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題不良反應(yīng)耐藥性反跳現(xiàn)象2024/11/7一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用2024/11/7指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。硝酸酯的耐藥性注：連續(xù)靜脈滴注48-72h，均可產(chǎn)生耐藥2024/11/7硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成①采用間歇療法：偏心（不對(duì)稱）法或間歇法給藥②避免大劑量或無(wú)間歇使用緩釋制劑③補(bǔ)充巰基供體④聯(lián)合用藥,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等解決硝酸酯耐藥性的對(duì)策①采用間歇療法：偏心（不對(duì)稱）法或間歇法給藥②避免大劑量或無(wú)間歇使用緩釋制劑③補(bǔ)充巰基供體④聯(lián)合用藥,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等避免硝酸酯耐藥性在偏心給藥方法2024/11/7一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用

不良反應(yīng)硝酸酯類藥物頭痛頭暈低血壓心率加快惡心停藥的反跳現(xiàn)象---

停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時(shí)，在無(wú)藥期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運(yùn)動(dòng)及情緒等無(wú)關(guān)的心絞痛的出現(xiàn)稱為停藥的反跳現(xiàn)象。反跳現(xiàn)象

在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動(dòng)脈痙攣和急性心肌梗死。2024/11/7硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識(shí)四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證2024/11/7硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病

重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包限制性心肌病

急性下壁伴右室心肌梗死對(duì)硝酸酯過(guò)敏收縮壓<90mmHg的嚴(yán)重低血壓顱內(nèi)壓增高2024/11/7循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率<50次/min，或>110次/min青光眼肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥重度貧血

慎用2024/11/7

總