門靜脈高壓癥外科處理近況及進(jìn)展講課

門靜脈高壓癥外科處理近況及進(jìn)展十四病區(qū)盛文麗概述門靜脈高壓癥(,）由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高。正常門靜脈壓力：（）,平均：（）。

門靜脈壓﹥()→門靜脈高壓。病人大都增至（）。

臨床表現(xiàn)：脾腫大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放、腹水。.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈.臍旁靜脈→前腹壁交通支→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→下腔靜脈臨床表現(xiàn)－側(cè)支循環(huán)開放發(fā)病機(jī)制門靜脈壓力流入血流量×流出阻力。

血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增加對(duì)維護(hù)門靜脈高壓起重要作用。門靜脈壓力生理壓力病理壓力（機(jī)械性門靜脈高壓功能性門靜脈高壓）藥物治療．降低門靜脈壓力的藥物主要有兩類：即血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑，前者主要通過(guò)減少門靜脈分支血流，后者通過(guò)降低門靜脈肝血管阻力而達(dá)到降低門靜脈壓力的目的。還有一類藥物通過(guò)降低循環(huán)血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預(yù)防出血的作用。其中短的藥物用于治療急性出血，而長(zhǎng)的藥物用于預(yù)防出血。降低門靜脈壓力的藥物Ⅰ血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素、八肽加壓素、必壓生。生長(zhǎng)激素抑制因子及其類似物：生長(zhǎng)抑素、施他寧、奧曲肽。Ⅱ血管擴(kuò)張藥有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油。α受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。Ⅱ血管擴(kuò)張藥α受體興奮劑：可樂(lè)定。α受體阻滯劑：可樂(lè)停、派唑嗪。有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、單硝酸異山梨醇酯。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：洛沙坦。羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：巰甲丙脯酸。

Ⅲ利尿劑：氨體舒通、速尿Ⅳ其他：胃復(fù)安、己酮可可堿、內(nèi)皮素受體拮抗劑、中草藥

現(xiàn)代門脈高壓癥外科治療的主要進(jìn)展（一）傳統(tǒng)外科治療格局與術(shù)式（分流斷流）完全突破門脈高壓癥治療模式已起根本性變化急性出血期盡量用非手術(shù)療法，無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)治療非手術(shù)療法止血后，內(nèi)鏡隨診治療防止再出血；無(wú)此條件可擇期手術(shù)或藥物，等治療，等待時(shí)機(jī)肝移植。食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：①血管加壓素硝酸甘油；②特利加壓素；③生長(zhǎng)抑素或奧曲肽?？刂萍毙猿鲅走x生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其療效等同于急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。藥物治療臨床常用：生長(zhǎng)抑素奧曲肽聯(lián)合抑酸劑減少內(nèi)臟及門靜脈血流，有效降低門靜脈壓力，止血率，再出血率僅。血管加壓素副作用較多藥物治療出血不止及早行三腔二囊管壓迫非手術(shù)治療大多有效，國(guó)內(nèi)急診手術(shù)比例(年代)降至(年代)三腔二囊管門脈高壓癥出血的內(nèi)鏡及介入治療優(yōu)點(diǎn)止血效果好創(chuàng)傷小對(duì)后繼治療無(wú)不良影響現(xiàn)代外科治療的主要進(jìn)展（二）非手術(shù)治療首選藥物治療,內(nèi)鏡硬化劑及套扎術(shù)，若前者失敗則采用姑息性手術(shù)中，斷流術(shù)在亞洲（包括我國(guó)）占主流脾免疫功能及脾保留外科亦受重視經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（）———年代發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)食管胃底靜脈瘤大出血（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，藥物及內(nèi)鏡治療無(wú)效，等待肝移植期間經(jīng)內(nèi)鏡治療無(wú)效），肝硬化高度腹水，綜合征通過(guò)降低門靜脈壓力達(dá)到止血目的成功率可達(dá)最適于作為等待肝移植的短期過(guò)渡治療肝功能級(jí)、低鈉血癥、急診治療、肝性腦病者預(yù)后差長(zhǎng)期通暢率低適應(yīng)癥

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（）優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后再出血率～，肝性腦病～并發(fā)癥：腹腔出血、膽道損傷、肝功能損害、支架狹窄和閉塞（～）禁忌癥：嚴(yán)重凝血障礙、肝衰或肝性腦病、心肺腎功能衰竭、感染（敗血癥）

操作示意圖現(xiàn)代外科治療的發(fā)展（三）—肝移植的時(shí)代是唯一根治療法，根除肝硬化病因年生存率，年生存率，手術(shù)死亡率<生活質(zhì)量好肝移植適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)生肝性腦病，生活不能自理頑固性大量腹水，內(nèi)科治療無(wú)效反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重上消化道出血嚴(yán)重肝病消耗性營(yíng)養(yǎng)不良肝肺綜合征，不斷惡化低氧血癥，心功能受損肝腎綜合征，進(jìn)行性少尿，氮質(zhì)血癥肝移植治療門脈高壓癥——相對(duì)禁忌癥——肝功衰竭，深昏迷嚴(yán)重腦水腫，腦病凝血嚴(yán)重障礙或不凝血腎衰，少尿<毫升極具挑戰(zhàn)性的治療方法，手術(shù)操作復(fù)雜、供肝來(lái)源有限、治療費(fèi)用較高、廣泛開展諸多限制現(xiàn)代外科治療的發(fā)展（四）新興——“再生醫(yī)學(xué)”從移植器官（肝）——移植肝細(xì)胞調(diào)動(dòng)機(jī)體自我愈合的能力利用干細(xì)胞修復(fù)退化器官、組織肝細(xì)胞移植的優(yōu)勢(shì)（與原位肝移植比較）來(lái)源豐富，一供體多受體，肝細(xì)胞庫(kù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，可重復(fù)進(jìn)行移植排斥反應(yīng)低可作基因載體靶細(xì)胞費(fèi)用相對(duì)低廉肝細(xì)胞