重癥病人的營養(yǎng)支持與管理

山東省千佛山醫(yī)院護理部張淑香重癥病人的

營養(yǎng)支持與管理中華護理學會外科護理專業(yè)委員會委員中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護理學組委員山東省外科護理專業(yè)委員會主任委員山東病生危重病學會護理分會主任委員山東重癥護理專業(yè)委員會副主任委員全國五一勞動獎章，全國五一巾幗獎章山東省三八紅旗手主持課題4項，獲山東醫(yī)學科技獎三等獎2項，參與課題獲獎3項，SCI文章4篇，中華等核心期刊論文20余篇，主編參編著作10部張淑香主任護師山東大學護理碩士生導師山東省千佛山醫(yī)院護理部副主任山東省千佛山醫(yī)院

山東大學附屬醫(yī)院床位2354，監(jiān)護床位100余張95年首評三甲2013年首家復審國務院特貼、衛(wèi)生部及省突貢專家、拔尖人才10余名高等醫(yī)學院校博士、碩士生導師的237名，占編制人數(shù)的15%博導28名副高級以上職稱專業(yè)技術人員330余名醫(yī)院占地7萬余平方米建筑面積18萬余平方米現(xiàn)有泰山學者5名門診查體扶梯產(chǎn)科VIPICU一區(qū)30床，單間床頭太高30°ICU二區(qū)14床ICU二區(qū)單間，信息系統(tǒng)ICU二區(qū)單間，信息系統(tǒng)臨床護理國家重點?？粕綎|省?？谱o士教學基地專科護士培訓基地操作培訓理論講座健康指導?？谱o士培訓護士長出國培訓多種形式院內(nèi)培訓護理查房業(yè)務學習CRRT床旁實踐急救護理技術培訓急救技能培訓基礎操作培訓2015年山東省衛(wèi)生計生系統(tǒng)護理崗位女職工技能大賽獲團體一等獎，其中，外科組、婦產(chǎn)科組、急救組分別獲第一、二、三等獎

ICU病區(qū)順利通過首批中華醫(yī)學會“全國腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組項目”評審證書，全國只有十家醫(yī)院獲此殊榮，山東省唯我院ICU一家獲評。我院血液凈化室的“流動圈”以總分全國33名的優(yōu)異成績脫穎而出，榮獲三級醫(yī)院護理組三等獎。2015.7.14山東省千佛山醫(yī)院EN小組考核河南省人民醫(yī)院ICU考核2014年5月CSPEN腸內(nèi)營養(yǎng)置管基地重癥病人與營養(yǎng)住院病人中至少有30％-50％合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而ICU病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達100%。且住院時間越長，營養(yǎng)不良的情況就越嚴重、復雜。營養(yǎng)不良已成為影響患者康復甚至導致患者死亡的主要原因之一營養(yǎng)不良的原因1

重癥病人的代謝特點

代謝紊亂分解代謝大于合成代謝，自身相噬2

攝入減少或不能、消化和吸收能力無或下降,供需差距3

醫(yī)護人員原因應激反應

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，糖原分解和糖異生增加，胰島素分泌相對不足脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負氮平衡

分解激素

嚴重創(chuàng)傷大手術嚴重感染重癥病人代謝特點分解代謝>合成代謝營養(yǎng)不良的危害免疫功能下降,器官功能障礙瘦肉體(LBM)喪失，肌力下降，呼吸無力:肺部感染，脫機困難傷口愈合能力下降吻合口瘺，切口裂開，切口疝等住院時間延長壓瘡

正確實施營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

首選生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN)

人為的治療途徑混合營養(yǎng)（PPN+PEN）“全營養(yǎng)”2024/11/7山東省千佛山醫(yī)院27內(nèi)毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細菌

腸粘膜屏障保護作用1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT2024/11/7山東省千佛山醫(yī)院28腸粘膜屏障的保護

70%來自于食物直接吸收30%來源于血供Ifthegutfunction,useit腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理過程（營養(yǎng)由腸道吸收入肝，于肝內(nèi)合成營養(yǎng)分）促進腸蠕動自控營養(yǎng)的吸收增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能，減少腸道細菌易位無嚴重的并發(fā)癥費用相對較低Ifthegutworks,useitIfthegutworks,useit主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實施腸外營養(yǎng)實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實施及管理營養(yǎng)治療新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實施治療,“亡羊補牢”效率低.亡羊補牢營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療新理念只要有“營養(yǎng)風險”,即有因營養(yǎng)問題導致并發(fā)癥的風險,即開始營養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制定方法NRS2000評估風險實施營養(yǎng)治療評估結果評估營養(yǎng)狀況營養(yǎng)風險篩查一般住院病人用NRS2002表重癥病人臨床上常采用血清白蛋白、前白蛋白,轉鐵蛋白、淋巴細胞總數(shù)、體重和氮平衡體重指數(shù)等來初步評估營養(yǎng)狀態(tài)。

參數(shù)

輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21前白蛋白(mg/L)

150～200150～120<120轉鐵蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0體質(zhì)指數(shù)

17~18.5

16.9~16<16淋巴細胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營養(yǎng)不良的分度NRS2002兩步走BMI（體質(zhì)指數(shù)）<20.5？3個月內(nèi)體重減輕了嗎？上周內(nèi)吃飯減少了嗎？

患者病重嗎？初步篩查結論回答“是”下步篩查回答“否”每周篩查BMI=kg/H(m)2亞洲人N:18.5-23＜18.5為偏瘦，23.1-25為超重，＞25為肥胖。NRS2002評分評分≥3分，被認為有營養(yǎng)風險存在營養(yǎng)風險篩查舉例病例分析病史簡介患者，男，73歲，因大便發(fā)黑3個月入院。查體：身高167cm，體重56kg。食欲略有下降，入院前3個月內(nèi)體重下降3kg。胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎有腫物伴出血。入院后準備在6d后行胃大部切除術。BMI=56/1.672=20.083/56=0.0536營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分。本患者進入步驟B。B.營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)該患者NRS評分為4分>3分。需要營養(yǎng)支持治療。主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實施腸外營養(yǎng)實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實施及管理2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南重癥病人應盡早開始營養(yǎng)支持(B級）復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定、存在嚴重的代謝性酸中毒階段。維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。不是行營養(yǎng)支持的安全時機。2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制等情況下。很難有效實施營養(yǎng)支持。重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力(E)。主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實施腸外營養(yǎng)實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實施及管理

“允許性低熱量”

早期20-25kcal/(kg.d)

病情穩(wěn)定30～35kcal/(kg·d)

避免過渡喂養(yǎng)

overfeeding→underfeeding

代謝支持

早期營養(yǎng)支持的原則營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡、保存瘦肉體維護組織器官的功能；促進病人康復

提供病人適量的營養(yǎng)底物防止營養(yǎng)底物不足而影響機體各器官的代謝和功能

避免因過量的營養(yǎng)供給，加重機體各器官結構和功能損害

代謝支持肥胖體重=0.5×(實際體重-理想體重）+理想體重；體重如何算？實際體重還是標準體重？

確定營養(yǎng)需要量確定營養(yǎng)需要量按基礎能量消耗計算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A（female）

（W：體重；H：身高；A：年齡）確定營養(yǎng)需要量間接能量測定儀：代謝車人體成分測量儀主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實施腸外營養(yǎng)實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實施及管理PN的實施及管理腸外營養(yǎng)(PN)應包括人體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪維生素電解質(zhì)微量元素水腸外營養(yǎng)液的成分主要營養(yǎng)物質(zhì)(營養(yǎng)底物)次要營養(yǎng)物質(zhì)1.主要供能物質(zhì),非蛋白質(zhì)熱卡(4Kcal/g)2.糖的代謝有氧氧化,38個ATP,CO2,H2O

無氧酵解:2個ATP,乳酸中毒3.臨床應用:葡萄糖(RI載體),果糖,轉化糖4.每日需要量:成人>100g/d、<250g/d5.呼吸商RQ:1.0，COPD低糖處方糖是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源(非蛋白熱卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。脂肪RQ（0.7）＜糖類RQ，肺功能障礙ARDS,COPD更適宜空腹50%的能量來自脂肪,禁食1-3天,85%的能量來自脂肪，肝臟代謝脂肪依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分長、中、短三類◆長鏈三酸甘油脂(LCT)對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并易造成肝臟的脂肪浸潤（14C-24C）必需脂肪酸◆中鏈三酸甘油脂（MCT）分解快，進入線粒體時不需要肉毒堿轉運（6C-12C），無必需脂肪酸◆短鏈三酸甘油脂（SCFA）對結腸有營養(yǎng)作用，對小腸黏膜有保護作用，并能有效的防止腸道細菌易位。

脂肪乳TPN成分及選擇第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含必須FA含較少的必須脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及ω6/ω3LCT英脫利匹特

MCT/LCT力能力文，結構脂肪乳(大豆油/MCT/橄欖油/魚油)尤文脂肪乳的發(fā)展愛斯基莫人--富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更少的發(fā)病率血栓冠心病心肌梗塞脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素

Ph降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑

Ph8-35mV等滲脂肪乳AggregationCoalescence

&OilingoutCreaming脂肪乳析出過程

蛋白在維持機體正常的生長、更新、修補及代謝調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮了非常重要的作用(4Kcal/g)蛋白的含氮量為16%。即1克氮≈6.25克蛋白蛋白質(zhì)白蛋白氨基酸臨床應用的氮源白蛋白的作用（20%50ml/支，10g）●增加血容量、增加膠體滲透壓10倍擴容●不能直接參與組織合成●不是營養(yǎng)品●半衰期≤18d白蛋白氨基酸是組成蛋白的基本單位氨基酸是機體合成內(nèi)源性蛋白的原料氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補充的主要形式8.4%樂凡命平衡型18種氨基酸注射液1000毫升含蛋白質(zhì)84克含氮量:84克/6.25=13.4克

Ph8,滲透壓800mosm/kg.H2O氨基酸電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì):鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素:含量極少并且機體不能合成安達美鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì),

電解質(zhì)與微量元素

維生素水溶性維生素水樂維他維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等脂溶性維生素維生素A、D、E、K等分類維生素腸外營養(yǎng)液的配方蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d，果糖，轉化糖營養(yǎng)底物--脂肪、糖和蛋白糖和脂肪雙能源系統(tǒng)（非蛋白熱卡）糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1最佳的節(jié)氮效應

6.25g蛋白質(zhì)相當于1g氮TPN其他成分及選擇水溶性維生素：水樂維他2－4支脂溶性維生素維他利匹特格利福斯(Glycophos)靜脈用磷制劑安達美（Addamel)微量元素制劑包括鉻、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘。TPN應用舉例一體重60kg患者早期TPN需要量熱卡按20kcal/(kg.d)計算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcalTPN應用舉例◎

8.4%樂凡命1000ml(供氮84/6.25=13.4g)安達美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1U：3～5g40U±液體總量約1800ml設計一個完整的營養(yǎng)配方,應該考慮以下幾個問題★病人的病情(重要臟器功能；急、慢性期)★病人應激情況(內(nèi)環(huán)境)★病人的營養(yǎng)狀況★需要的熱卡(糖:脂)★蛋白補充量(氮:非蛋白熱卡)★維生素和微量元素★胰島素★需要的液體量TPN配制順序1.將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)2.將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)3.將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)4.將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)6.脂肪乳劑最后混入3L營養(yǎng)袋內(nèi),充分混勻5.鈣和磷應分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀TPN配制注意事項嚴格按順序配制，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，避免PH下降電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳，液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0-23%間，一價陽離子濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。暫不使用時置于4℃冰箱保存。配制TNA液卡文—國內(nèi)第一個工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋

卡文1440ml卡文1920ml

總熱量(kcal)

10001400

總氮量(g)5.47.2氨基酸(g)3445葡萄糖(g)97130

脂肪(g)5168TPN類型卡文主要類型

1920ml1440ml總能量

1400Kcal1000Kcal非蛋白熱卡

1200Kcal900Kcal重量滲透壓

830mosm/kg.H2O容積滲透壓

830mosm/L卡文配制撕封條將三種液體充分混勻先加入電解質(zhì)(鉀鈉鈣),安達美,高糖,混勻再加入水溶性和脂溶性維生素混勻最后加入磷制劑,切記鈣磷沉淀,混勻分別應用注射器,30ml或50ml2個,10ml3個,1ml一個單瓶輸注還是全合一？PN輸注的方式單瓶輸注--不正確PN單獨輸注氨基酸供給能量不足時，機體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉化成糖或酮體供熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì)機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔。單獨輸注氨基酸高滲透壓,引起血管損傷、惡心等不良反應。單瓶輸注葡萄糖高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。高糖輸注導致血糖升高，感染風險大。單獨輸注葡萄糖引起血糖波動。脂肪過快進入血管單瓶輸注脂肪乳短時間內(nèi)大量脂肪氧化：脂肪超載綜合癥：患者發(fā)熱。脂肪乳劑輸注過快：肝臟脂肪蓄積。一般要求，20%英脫利匹特250ml輸注時間>10-24h。脂肪顆粒聚集肺栓塞急性肺損傷影響患者的呼吸功能。AA和脂肪乳：節(jié)氮√AA和高糖:節(jié)氮√，滲透壓高損傷血管脂肪乳和糖×脂肪乳最好單獨輸注，或和AA一起，AA不加電解質(zhì)多瓶串連TPN輸注途徑經(jīng)中央靜脈輸注

18～24h勻速持續(xù)滴注經(jīng)PICC不提倡經(jīng)外周靜脈輸注，滲透壓﹤600/L外周應短期使用，TPN(≤7d)且易導致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用TPN并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥:氣血胸,血腫,空氣栓塞血管神經(jīng)損傷，血栓形成代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖；電解質(zhì)紊亂；脂肪肝；淤膽感染并發(fā)癥：導管感染、菌群易位

腸外營養(yǎng)的監(jiān)測

導管監(jiān)測:固定,感染常規(guī)監(jiān)測：24h出入液量；意識、生命體征、血常規(guī)、尿糖和血糖，電解質(zhì)，肝腎功能，血脂，體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，血氣分析特殊監(jiān)測：血清滲透壓,膽囊B超主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實施腸外營養(yǎng)實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實施及管理EN的實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營養(yǎng)應用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果腸道功能正常就應用腸道腸內(nèi)營養(yǎng)首選Ifthegutfunctioneffectively,useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.

只要腸道有功能，就要用它如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。腸道是應激反應的中心營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限內(nèi)分泌功能不良屏障功能削弱是MODS的始動器官，Motor–Dr.Wilmore只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮2024/11/7山東省千佛山醫(yī)院95腸粘膜的營養(yǎng)

70%來自于直接吸收30%來源于血供營養(yǎng)的非營養(yǎng)意義中華醫(yī)學會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)早期EN的概念：“進入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時機Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～48h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN嚴重應激狀態(tài)下，手術EN的時機胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結腸動力異常3-5d★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺★胃腸道需要休息或嚴重吸收不良★急性重癥胰腺炎早期★短腸綜合征，小腸<60cm★處于嚴重應激狀態(tài)EN禁忌癥★嚴重腹脹,腹瀉或腹腔間室綜合征

全營養(yǎng)概念

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)互相補充PEN+PPNEN輸入途徑包括口服和管飼口服如果病人有吞咽功能，應首選口服。應該考慮病人的熱量是否充足。PEGPEGJ手術空腸造瘺NGNJEN輸注途徑的選擇誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)是否誤吸決定PEG或PEJ時間>6周中華醫(yī)學會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月空腸營養(yǎng)（鼻腸管）指征腸道功能基本正常而胃功能受損，胃癱重癥胰腺炎早期EN頭像胃像腸像誤吸風險高的病人紐迪希亞螺旋鼻胃腸管普通鼻胃腸管復爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能管道最前端直徑±3mm圓環(huán)，2.5圈全長約23cm不透X光頭端4個孔復爾凱螺旋型鼻腸管

快速移動：胃動力正常時，8-12小時內(nèi)通過幽門安全固定：自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

鼻腸管置入傳統(tǒng)方法腦外傷去骨瓣術后反復誤吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出氣管套管，2周清醒，3周出院

首例螺旋鼻胃腸管成功,2004

成功率低,20-40%鼻腸管床旁置管技術置管前準備家屬或病人解釋禁食6h，置管前給予胃復安10mg，im或iv；

15-30分鐘后置管先置管至胃，準確判斷位置，抽胃液或聽氣過水聲鼻腸管床旁置管技術向胃內(nèi)注入少量氣體,右側臥位不撤導絲，緩慢進管，輕度摩擦阻力置管85－95cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管110－120cm屈氏韌帶明確位置，抽取腸液，腹部X片（金標準）抽取腸液測PH值淡黃或深黃色PH>7

，提示管末端過幽門；回抽液墨綠色有粘液、pH<7提示管末端在胃內(nèi)腸液回抽困難，先注入少量溫開水。聽氣過水聲：不準確腹部X片（金標準）鼻腸管床旁置管技術2014年5月CSPEN腸內(nèi)營養(yǎng)置管基地腸內(nèi)營養(yǎng)管理妥善固定鼻腸管，班班檢查鼻腸管位置每2-4h30ml水脈沖式?jīng)_管，保持通暢做好口腔護理更換膠帶，避免鼻腔潰瘍一定要營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，50ml/h規(guī)范流程、標示清晰取頭高30-45度臥位，以減少誤吸返流發(fā)生觀察有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀Flocarerange

復爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)空腸管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液因內(nèi)壓不均,滴速難以控制避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張“傾倒”綜合征和腹瀉應用胃腸營養(yǎng)泵控制滴速腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的比較總參部總醫(yī)院輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9三組病人鼻飼后食物返流發(fā)生率比較黃忠琴等.機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物返流率的比較.護士進修雜志腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件不良事件處方錯誤堵管連接錯誤輸注途徑返流/誤吸腹瀉脫管標準的腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑配方EN途徑投給方法/速率其他監(jiān)測分叉交織固定法

防脫管—妥善固定加強科室人員的培訓認真交接班，加強管道監(jiān)測標示清晰，加強培訓使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵不能將輸液泵用于腸內(nèi)營養(yǎng)連接/輸注途徑錯誤的防范完善護理標識BC=1/2AB返流、誤吸的預防如何判斷抬高床頭達30°？一旦發(fā)生誤吸,應立即檢查口內(nèi)是否有異物?？趦?nèi)有異物時,用紗布或手帕包繞手指將異物取出,不能取出時應拍背協(xié)助患者盡快咯出異物；亦可握拳放于患者的劍突下向膈肌方向猛力沖擊上腹部,造成氣管內(nèi)強氣流,使阻塞氣道的異物咯出。

誤吸的緊急處理立即通知其他醫(yī)生或護士,以便在短時間內(nèi)備齊搶救用物和藥物,并協(xié)助判斷病情和正確處理。在喂食或鼻飼時,如發(fā)生呼吸困難應立即停止進食,準確、快速地評價食物是否誤入氣管。必要時采用緊急氣管鏡下取出異物,并盡快配合各種搶救措施,以挽救患者的生命。誤吸的緊急處理腹瀉的原因與防范腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護合作

營養(yǎng)液懸掛時間與污染的關系

近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行EN時，如避免稀釋營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時更換EN輸注系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營養(yǎng)液懸掛7.5-8.3小時也不會發(fā)生污染腹瀉腹脹處理嚴格遵循EN液輸入的原則腹脹--胃腸動力藥、肛管排氣，大黃灌腸，必要時行胃腸減壓。生理性腹瀉--適當應用收斂藥物抗生素性腹瀉—立即調(diào)整或停用靜脈抗生素，糾正菌群失調(diào)更換EN制劑，嚴重者停用EN。將所有藥物分開壓碎,溶解或稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:

藥物與食物存在相互作用

怎樣通過管道提供藥物?

持續(xù)EN每2-4小時用30ml水沖洗間隙EN營養(yǎng)前后沖洗測量GRV后用30ml水沖洗推薦無菌水作為沖洗液給藥前后要沖洗使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵堵管的預防分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(起始30-50ml/h，穩(wěn)定100-120ml/h)濃度不能過高:滲透壓低于450mosmol/l,如:能全力1.0制劑；250mosmol/l一次量不能增加過大(起始200-500ml/d，逐漸增加)溫度不能過低(≥37℃或室溫)？EN四度三沖洗床頭高度：30-45°EN四度三沖洗喂藥前后輸注前后輸注期間定時，用30ml溫水脈沖式?jīng)_洗，輸注結束加壓封管胃管q4h-q6h沖洗;鼻腸管q2h-q4h沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

消化道并發(fā)癥主要包括1.腹瀉和腹脹(最常見病房25％，ICU63％)2.誤吸或返流（最嚴重）3.胃潴留、惡心嘔吐及便秘等。機械并發(fā)癥主要包括置管損傷，導管堵塞、移位、脫出

胃滁留自上一次喂養(yǎng)后2h，胃內(nèi)容物有200ml或1h后有大約50％的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)。開始輸注時，每4－6h檢查胃殘留量，若過多，降低管飼速度。胃渚留增加肺誤吸的危險，導致吸入性肺炎的發(fā)生。檢查胃潴留時，應在1h前停止管飼。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vi