骨科臨床路徑7個(gè)

/腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術(shù)（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性體征。3.影像學(xué)檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.腰椎間盤突出癥診斷明確。2.經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效。3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2.手術(shù)方式：開(kāi)窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：腰椎正側(cè)位片，血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術(shù)（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術(shù)◎腰椎人工間盤置換術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導(dǎo)尿包備皮術(shù)前晚灌腸主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理明日飲食軸線翻身傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧補(bǔ)液其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理飲食留置尿管抗生素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）停激素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥主要護(hù)理工作時(shí)觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7-8天（術(shù)后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物?？股赝Ｄ蚬芘R時(shí)醫(yī)囑：拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定）一月后門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名頸椎病臨床路徑(2009年版)一、頸椎?。顾栊停┡R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸椎?。顾栊停┬蓄i前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（第一版）》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2.體征：出現(xiàn)頸脊髓壓迫的陽(yáng)性體征。3.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤組織退變及其引起的繼發(fā)改變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（第一版）》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1.脊髓型頸椎病。2.保守治療無(wú)效時(shí)選擇手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合頸椎?。顾栊停┘膊【幋a。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）頸椎正側(cè)伸屈位片、CT和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻＋強(qiáng)化或全麻。2.手術(shù)方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：前路鈦板、Cage或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網(wǎng)、人工椎間盤、各種植骨材料。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頸椎正側(cè)位片。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：內(nèi)植物松動(dòng)、傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.有上胸椎同時(shí)累及者，可能同期手術(shù)。4.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頸椎?。↖CD-10：M47.1↑G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖頸椎平片、CT、MRI心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在□全麻/局麻+強(qiáng)化下行◎頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)◎頸后路椎管成形術(shù)◎頸前路＋頸后路手術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導(dǎo)尿包主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院宣教入院護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者明晨禁水病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天（術(shù)后第1天）住院第6-8天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻/局麻+強(qiáng)化后護(hù)理常規(guī)頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液（根據(jù)病情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食一級(jí)護(hù)理脫水（根據(jù)情況）激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物消炎止痛藥物霧化吸入（根據(jù)情況）抗凝治療（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食一級(jí)護(hù)理拔除尿管拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9天（術(shù)后第3天）住院第8-10天（術(shù)后第4天）住院第9-15天（術(shù)后5-11天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況拍攝術(shù)后頸椎平片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食一級(jí)護(hù)理?？股匕纬鳎ǜ鶕?jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻后護(hù)理常規(guī)頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素預(yù)約拆線時(shí)間主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑(2009年版)一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過(guò)屈過(guò)伸時(shí)疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見(jiàn)明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.無(wú)全身或局部的近期感染。2.無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平評(píng)估。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）血沉、C反應(yīng)蛋白；（4）凝血功能；（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心電圖；（7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行負(fù)重位X線片或雙下肢全長(zhǎng)片；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ埽唬?）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）術(shù)前配血；（5）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X線片。2.必要時(shí)查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常（血沉、CRP除外）。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。3.膝關(guān)節(jié)功能改善。4.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長(zhǎng)下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14－20天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前日）住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)癥狀、體檢、膝關(guān)節(jié)X線片及術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書等手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食腳癬患者每日碘酊涂患處臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂血沉、CRP胸片、心電圖雙膝負(fù)重正側(cè)位片及髕骨軸位片肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）必要時(shí)行腰椎或頸椎MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：（增加）患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁食水抗生素（視病情）術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)前備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)明日普食引流管記引流量尿管記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液（視病情）胃粘膜保護(hù)劑抗生素術(shù)后抗凝主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1-2日）住院第6-8天（術(shù)后第3-4日）住院第8-20天術(shù)后第5-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病程記錄注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴(yán)重及時(shí)輸血開(kāi)始CPM等功能康復(fù)練習(xí)上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理普食引流管記引流量尿管記尿量抗生素術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：止吐鎮(zhèn)痛傷口換藥（必要時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)普食二級(jí)護(hù)理停引流記量拔除尿管術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥抗生素（預(yù)防性使用1-3天）功能鍛煉復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：出院帶藥囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定）門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名股骨頸骨折臨床路徑(2009年版)一、股骨頸骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡65歲以上且骨折按Garden分型為Ⅲ型、Ⅳ型的患者。2.無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平較好。4.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平差，或相對(duì)高齡患者建議行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。3.術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：參照《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》。（八）手術(shù)日為入院第1-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：半髖或全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；（3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（5）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關(guān)節(jié)假體類型，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

二、股骨頸骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51全髖；81.52半髖）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢皮牽引上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理飲食患肢皮牽引術(shù)前抗凝術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)；凝血功能；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；感染性疾病篩查；胸片、心電圖髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理飲食患肢皮牽引術(shù)前抗凝術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第1-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-18天（術(shù)后第5-13日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷資料向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗生素術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗生素治療）術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）一月后門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑(2009年版)一、脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（ICD-10：S82.10）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.36)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)X線片顯示脛骨平臺(tái)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2.無(wú)手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天（部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，需要等待2周方能手術(shù)）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.10脛骨平臺(tái)骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.閉合性脛骨平臺(tái)骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-14天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）膝關(guān)節(jié)三維重建CT，膝關(guān)節(jié)MRI；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第0-14天（急診手術(shù)為入院0天）。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘，必要時(shí)植骨。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

二、脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（ICD-10：S82.10）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.36)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-28天時(shí)間住院第0-1天住院第0-13天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開(kāi)檢查、化驗(yàn)單臨時(shí)患肢石膏/牽引固定完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢石膏/牽引固定患者既往基礎(chǔ)內(nèi)科疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT/三維重建檢查、膝關(guān)節(jié)MRI、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：患肢石膏/牽引固定臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定/植骨術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第0-14天（手術(shù)日）住院第1-15天（術(shù)后第1日）住院第2-16天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí)補(bǔ)液止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理傷口換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無(wú)□有，原因：1.2.無(wú)□有，原因：1.2.無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名...醫(yī)師簽名日期住院第3-17天（術(shù)后第3日）住院第4-18天（術(shù)后第4日）術(shù)后第5-28日（術(shù)后第5-14日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷資料向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)抗生素下肢功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗生素治療下肢功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定）一月后門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名...醫(yī)師簽名踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑（2009年版）一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：踝關(guān)節(jié)X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2.無(wú)手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-7天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（必要時(shí)CT）;（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺部病史者）；（2）踝關(guān)節(jié)三維CT檢查、踝關(guān)節(jié)MRI；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。（八）手術(shù)日為入院第0-7天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4.輸血：無(wú)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日8-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第0-7天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢臨時(shí)石膏/牽引固定上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）等麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片踝關(guān)節(jié)三維CT檢查、踝關(guān)節(jié)MRI（視患者情況而定）根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時(shí)）既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi)檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢末梢血運(yùn)感覺(jué)觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-8天（手術(shù)日）住院第2-9天（術(shù)后第1日）住院第3-10天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí)補(bǔ)液（必要時(shí)）止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理傷口換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-11天（術(shù)后第3日）住院第5-12天（術(shù)后第4日）住院第6-21天(術(shù)后第5-14日)主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)停用抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)停用）其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）一月后門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)；3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平；3.全身狀況允許手術(shù)；4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼；2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和損傷；5．6．需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-7天，所必須的檢查項(xiàng)目。1．血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2．胸部X光片、心電圖；3．骨科X線檢查，必要時(shí)行CT檢查；4．其他根據(jù)病情需要而定：動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5．根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；3．手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6—9天。必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。保護(hù)下功能鍛煉。（十