2024《肌肉骨骼慢性疼痛診治專家共識(shí)》解讀

肌肉骨骼慢性疼痛診治專家共識(shí)

2024年12月背景介紹>由中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)組織國(guó)內(nèi)50余位肌肉骨骼慢性疼痛領(lǐng)域的資深專家組成核心專家團(tuán)隊(duì)，自2020年4月起，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，采用意見(jiàn)收集、文字形成、會(huì)議討論和

投票等形式制定本專家共識(shí)。>本共識(shí)對(duì)于肌肉骨骼慢性疼痛的診斷及治療做梳理，明確診斷與分型、發(fā)生機(jī)制、評(píng)估、治療、

聯(lián)合和續(xù)貫治療、療效檢測(cè)、不良反應(yīng)檢測(cè)及預(yù)防。>本共識(shí)旨在提高慢性骨骼肌肉疼痛的中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范診治水平。>本專家共識(shí)僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)，主要針對(duì)肌肉骨骼慢性疼痛，供冒傷科、廢痛科、康復(fù)料、針金科、推拿科的中醫(yī)、西陵及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師使用，實(shí)施時(shí)應(yīng)結(jié)合病人和醫(yī)療的具體情況。白希壯(遼寧省人民醫(yī)院)鄧廉夫(上海市傷骨科研究所)董健(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)杜雙慶(河北省中醫(yī)院)馮智英(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

郭珈宜(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院)海涌(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)

侯德才(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)黃宏興(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

黃競(jìng)敏(天津市天津醫(yī)院)黃小強(qiáng)(陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

黃勇(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

黃宇光(北京協(xié)和醫(yī)院)金紅婷(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

孔榮(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

李波(貴州省人民醫(yī)院)李鋒(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)徐寶山(天津市天津醫(yī)院)徐衛(wèi)國(guó)(天津市天津醫(yī)院)徐展望(山東省中醫(yī)院)徐祖建(西南醫(yī)科大附屬中醫(yī)醫(yī)院)

楊鳳云(江西省中醫(yī)院)楊柳(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)楊淵(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬瑯東醫(yī)院)

袁普衛(wèi)(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

張純武(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)張殿英(北京大學(xué)人民醫(yī)院)張為(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)張小梅(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

張?jiān)?濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)鄭稼(河南省人民醫(yī)院)鄭軍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

鐘遠(yuǎn)鳴(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)李中實(shí)(中日友好醫(yī)院)廖博(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)劉波(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)劉軍(天津市天津醫(yī)院)劉軍(廣東省中醫(yī)院)劉向陽(yáng)(湖南省人民醫(yī)院)馬玉倉(cāng)(天津市冀州區(qū)人民醫(yī)院)

毛新展(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

漆偉(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院)錢齊榮(上海長(zhǎng)征醫(yī)院)孫建峰(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)孫天勝(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)

孫永強(qiáng)(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院)王平(天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

王勇(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)魏杰(山西省人民醫(yī)院)奚小冰(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)編寫(xiě)委員會(huì)>旁頭專家：馬信龍、萬(wàn)春友>數(shù)第專家

：童培建>學(xué)術(shù)酸言：呂帥潔、鐘瀅>家組質(zhì)員如下：(以難民游音排序)01肌肉骨骼慢性疼痛介紹√慢性

疼

痛定義√

診斷與分型√

發(fā)生機(jī)制√

評(píng)估02肌肉骨骼慢性疼痛治療√

治療基本原則√

治療方式分類√

療效監(jiān)測(cè)√

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)0

3

療

效

監(jiān)測(cè)及頂防√

療效監(jiān)測(cè)√不良反應(yīng)檢測(cè)√肌肉骨骼慢性疼痛的預(yù)防/01肌肉骨骼慢性疼痛介紹>慢性疼痛定義>診斷與分型>發(fā)生機(jī)制>疼痛評(píng)估慢性疼痛定義口疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒情感

體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷。慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)疼痛三個(gè)月以上，

或者疼痛超過(guò)組織損傷愈合時(shí)間，失去了讓機(jī)體產(chǎn)生自我保護(hù)的意義。

中醫(yī)將人體各部位的疼痛總稱為“痛證”?？诼蕴弁词枪强漆t(yī)生最常面臨的問(wèn)題之一，內(nèi)容包括退行性脊柱和關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、纖維肌痛、肌筋膜炎、手術(shù)后疼痛等?？诩∪夤趋缆蕴弁床粌H影響病人的生活質(zhì)量，還易引發(fā)心理障礙和其

他慢性疾病。慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛指發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)

節(jié)或肌腱的慢性疼痛，伴有明

顯的情感障礙(焦慮、憤怒/

沮喪或抑郁情緒)或功能障礙

(干擾日常活動(dòng)和社交)慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛指因手術(shù)或組織損傷(包

括燒傷在內(nèi)的各種創(chuàng)傷)而產(chǎn)

生或加劇的疼痛，其持續(xù)時(shí)間

超出組織愈合時(shí)間，即在手術(shù)

或組織創(chuàng)傷后至少持續(xù)三個(gè)月慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛指骨骼(包括脊柱與關(guān)

節(jié))、肌肉、肌腱或相關(guān)軟組

織的慢性疼痛；注：參考世界衛(wèi)生組織2018年公布的國(guó)際疾病分類第11次修訂(ICD-11)西醫(yī)診斷與分型中醫(yī)辨證分型痰瘀痹阻型03氣滯血瘀型

02

04

氣血虧虛型風(fēng)寒濕痹型

01

05

肝腎虧虛型不通則痛飲食、情志、外感或外傷致機(jī)體陰陽(yáng)失衡、氣血失和、痰瘀

互阻，使經(jīng)脈閉阻、不通則痛，可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、冷痛、

走竄痛等，包括風(fēng)寒濕痹型、氣滯血瘀型和痰瘀痹阻型。不榮則痛先天稟賦不足或病久體虛，氣血不足、陽(yáng)氣虛衰、陰精虧損，

人體臟腑經(jīng)脈、四肢百骸，失于溫煦濡養(yǎng)引起疼痛，多表現(xiàn)

為隱痛、空痛或綿綿作痛，包括氣血虧虛型和肝腎虧型。中醫(yī)病機(jī)肌肉骨骼慢性疼痛的可能機(jī)制包括：炎性反應(yīng)纖維化瘢痕形成神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放神經(jīng)免疫異常改變外周敏化中樞敏化西醫(yī)病機(jī)發(fā)生機(jī)制02磨痛性質(zhì)評(píng)估·IDpain量表04心理評(píng)估·

睡眠：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)·

情感低落：流行病調(diào)查中心抑郁量表(CESD)

·

焦慮心境：狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)憤怒：狀態(tài)-特質(zhì)-憤怒表達(dá)量表(STAXI)焦慮與抑郁組合：醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)消極/積極影響組合：積極情緒消極情緒量表(PANAS)01瘩痛強(qiáng)度評(píng)信·視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)·McGill

疼痛問(wèn)卷(MPQ)·

數(shù)字評(píng)分法(NRS)·

口述分級(jí)評(píng)分法(VRS)·面部表情疼痛量表(FPS)03功能評(píng)估·SF-36

評(píng)估表和睡眠評(píng)估等

·WOMAC疼痛評(píng)分·北歐標(biāo)準(zhǔn)化肌肉骨骼癥狀調(diào)查問(wèn)卷

(NMQ)疼

痛評(píng)

估肌肉骨骼慢性疼痛的診斷明

確后需要進(jìn)行疼痛及其相關(guān)

情況評(píng)估，有利于判斷病情

和確定藥物治療方案102肌肉骨骼慢性疼痛治療>治療基本原則>治療方式分類>療效監(jiān)測(cè)>不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)4、西藥治療靶點(diǎn)明確，起效迅速，中藥作

用靶點(diǎn)多、半衰期長(zhǎng)，通過(guò)調(diào)整恢復(fù)全身

健康狀態(tài)。中西醫(yī)相結(jié)合，不同機(jī)制、途

徑的治療聯(lián)合使用共同提高治療效果，減

少不良反應(yīng)。5、需要長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療和評(píng)估-治療-

再評(píng)估，反復(fù)調(diào)整治療策略，動(dòng)態(tài)評(píng)估

原發(fā)疾病。6、肌肉骨骼慢性疼痛的治療是一個(gè)長(zhǎng)

期、持續(xù)的過(guò)程，應(yīng)該給予階梯化治療。3、要重視心理狀態(tài)評(píng)估，病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進(jìn)行。2、運(yùn)用中醫(yī)藥診療時(shí)需辨證論治，分清疼痛寒、熱、虛、實(shí)。1、明確診斷，疼痛治療的同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)疾病?！?/p>

治療基本原則聯(lián)合和續(xù)貫治療根據(jù)患者病情和癥候變化特點(diǎn)，首選非藥物療法，

包括中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合手段。若癥狀改善

不明顯或有進(jìn)展，在非藥物療法的基礎(chǔ)上，可逐

級(jí)選擇外用藥物、內(nèi)服藥物或手術(shù)干預(yù)。合理的非藥物、藥物和手術(shù)等治療的交叉、聯(lián)合

使用，可達(dá)到療效疊加，改善鎮(zhèn)痛效果的目的。01非藥物治療03注射療法02藥物治療√

外用藥物√

內(nèi)服藥物04外科治療肌肉骨骼慢性疼痛的治療02心理干預(yù)·認(rèn)知行為療法(CBT)·正念減壓療法(MBSR)01健康管理通過(guò)健康教育，讓病人獲得肌肉骨骼

慢性疼痛產(chǎn)生機(jī)制和轉(zhuǎn)歸的知識(shí)及處

理技巧，指導(dǎo)病人主動(dòng)對(duì)生活方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、心理狀態(tài)和體重進(jìn)行管理。05物理療法物理療法主要包括冷療、熱療、水療、

蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超

聲波、超短波、離子導(dǎo)入、經(jīng)皮神經(jīng)

電刺激、深層肌肉刺激儀、體外沖擊

波等。06軀體保護(hù)軀體保護(hù)采用支具、楔形鞋墊、矯形

器、夾板、腰圍、頸圍、護(hù)膝、肌內(nèi)

效貼等輔助器具固定和保護(hù)關(guān)節(jié)和脊

柱，促進(jìn)損傷愈合，防止進(jìn)一步損傷，

在自我護(hù)理和日?；顒?dòng)中減輕疼痛和

保障安全。04中醫(yī)療法口中醫(yī)導(dǎo)引口手法治療口

針

灸口

針

刀03運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)方式以主動(dòng)肌力、耐力運(yùn)動(dòng)、漸

進(jìn)抗阻力運(yùn)動(dòng)和短暫最大收縮練習(xí)為

主。包括局部關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動(dòng)，散步，

慢跑，游泳等。非藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥外用阿片類藥物外用中藥其他抗抑郁藥抗驚厥藥內(nèi)服中藥NSAIDs藥物藥物治療辣椒素(堿)制劑外用非甾體抗炎藥(NSAIDs)外用藥肌肉松弛劑阿片類藥物改善循環(huán)

藥物內(nèi)服藥外用藥物外用給藥直接作用于局部疼痛靶點(diǎn)，并且減少了內(nèi)服藥物的胃腸道、心血管和肝腎功能負(fù)擔(dān)，在老年

病人中耐受性和依從性較好。·

刺激患處或穴位，起調(diào)節(jié)臟腑

氣血陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼

痛的作用；·

配合手法，可促進(jìn)藥物吸收；·

但皮膚條件不良或過(guò)敏、有創(chuàng)

面等情況時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用?！?/p>

如消痛貼膏、白脈軟膏、青鵬

軟膏、骨通貼膏、云南白藥膏

等。·

外用NSAIDs

經(jīng)皮膚直接

滲透，在疼痛組織局部

濃度高，起效迅速。外

用NSAIDs

是治療部位局

限的輕、中度慢性疼痛

的首選用藥?！?/p>

也可以作為口服給藥的

局部增效劑聯(lián)合用于控

制中、重度疼痛·

如洛索洛芬鈉、氟比洛

芬、雙氯芬酸等·

辣椒素(堿)的作用機(jī)

制是通過(guò)消耗局部感覺(jué)

神經(jīng)末梢的P物質(zhì)從而減

輕關(guān)節(jié)疼痛，多項(xiàng)指南

推薦治療輕、中度慢性

疼

痛·

阿片類藥物緩釋型透皮貼

劑適用于非阿片類止痛劑

不能控制的中、重度慢性

疼痛?！?/p>

μ阿片類受體部分激動(dòng)劑

丁丙諾啡的藥物依賴和呼

吸抑制風(fēng)險(xiǎn)較低，其外用

制劑的持續(xù)釋放時(shí)間較長(zhǎng)。外用中藥外用非甾體抗炎藥外用阿片類藥物辣椒素(堿)制劑氣滯血瘀型活血化瘀行氣止痛推薦方藥：身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改

錯(cuò)》)加減常用藥：恒古骨傷愈合

劑、復(fù)方杜仲健骨顆粒、

頸舒顆粒、風(fēng)濕骨痛膠

囊、瘀血痹片等。肝腎虧虛型補(bǔ)腎益髓益肝柔筋通絡(luò)止痛推薦方藥：獨(dú)活寄生湯(《備急干金

要方》)加減常用藥：仙靈骨葆膠囊、

金天格膠囊、復(fù)方杜仲健

骨顆粒、恒古骨傷愈合劑等。風(fēng)寒濕痹型祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)推薦方藥：薏苡仁湯(《類證治裁》)加減常用藥：風(fēng)濕骨痛膠囊、

頸舒顆粒、金天格膠囊等。痰瘀痹阻型化痰行瘀

蠲痹通絡(luò)推薦方藥：雙合湯(《回春》)加減常用藥：瘀血痹片、頸

舒顆粒等。氣血虧虛型益氣養(yǎng)血

和營(yíng)通絡(luò)推薦方藥：黃芪桂枝五物湯(《金

匱要略》)加減。內(nèi)服藥物——中藥類·通過(guò)與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ、K、

σ阿片受體結(jié)合，抑制傷害性傳入信

號(hào)的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，是

階梯治療方案的二、三線藥物?！げ涣挤磻?yīng)：包括惡心、嘔吐、嗜睡、

呼吸抑制、便秘等，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)

致成癮?！?/p>

常見(jiàn)藥物：強(qiáng)阿片類藥物嗎啡、羥考

酮、芬太尼等；弱阿片類藥物可待因、

雙氫可待因等。·骨質(zhì)疏松癥慢性疼痛的基礎(chǔ)治療藥物

包括鈣劑和維生素D·根據(jù)病人骨密度及骨質(zhì)疏松骨折情況，

可聯(lián)用骨吸收抑制劑(如雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或

RANKL

抑制劑地舒單抗等)或骨形成促進(jìn)劑(如甲狀旁腺激素、四烯甲奈醌等)。·

漢防己甲素兼具有COX-2選擇性抑

和心臟有保護(hù)作用；·

對(duì)乙酰氨基酚等NSAIDs

與阿片類

藥物的復(fù)方制劑在鎮(zhèn)痛方面有相加

或協(xié)同作用；·糖皮質(zhì)激素用于局部封閉治療以及降尿酸藥物等?！?/p>

分類：5-HT及NE再攝取抑制劑(如

度洛西汀)、三環(huán)類抗抑郁藥(如阿

米替林)等。·不良反應(yīng)：主要有口干、便秘、視物

模糊及心血管反應(yīng)等，為減少不良反

應(yīng)，一般推薦從小劑量開(kāi)始，逐漸增

加到有效劑量并維持。·外周肌肉松弛劑多用于麻醉。·

中樞性肌肉松弛劑(centrallyactingmusclerelaxants,CAMR)多用于治療頸肩腰腿痛。中樞性肌肉松弛劑種

類較多，包括苯二氮草類藥物和非苯

二氮草類藥物，如地西泮、乙哌立松?！た?/p>

服NSAIDs藥物是肌肉骨骼慢性疼

痛治療的一線用藥?！?yīng)最低有效劑量，短療程使用，長(zhǎng)期

使用時(shí)需要注意其引發(fā)胃腸道癥狀、

腎功能損害、影響血小板功能和增加

心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)服藥物——化藥類·

常用的為鈣離子通道阻斷劑(如加

巴噴丁和普瑞巴林)·

主要作為神經(jīng)病理性疼痛的一線用

藥，但目前也用于治療纖維肌痛等?！た梢愿纳蒲h(huán)、減輕炎性水腫，從而

緩解慢性疼痛?！?/p>

目前常用藥物如甘露醇、地奧司明、

草木犀流浸液片。改善循環(huán)藥物阿片類藥物抗骨質(zhì)疏松藥抗抑郁藥肌肉松弛劑其他內(nèi)服藥物NSAIDs

藥物抗驚厥藥聯(lián)合治療肌肉骨骼慢性疼痛作為臨床常見(jiàn)、復(fù)

雜、難治性疾病，治療時(shí)應(yīng)融合傳統(tǒng)中醫(yī)

思想與西方醫(yī)學(xué)理論，體現(xiàn)整體性、個(gè)體

化和多模式理念。在西醫(yī)精確的診斷設(shè)備

和機(jī)制探索的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥“辨證

論治”思想，靈活運(yùn)用，提高疾病治愈率。手術(shù)干預(yù)內(nèi)服藥物合理的非藥物、藥物和手

術(shù)等治療的交叉、聯(lián)合使

用，可達(dá)到療效疊加，改

善鎮(zhèn)痛效果的目的外用藥物首選非藥物療法包括中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合手段聯(lián)合和續(xù)貫治療續(xù)貫治療注射療法對(duì)于藥物治療效果不佳的病人，當(dāng)手術(shù)指征不明確或病人手

術(shù)意愿不強(qiáng)時(shí)，可以考慮注射治療。神經(jīng)系統(tǒng)和影像學(xué)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的肌肉骨骼慢性

疼痛病人，可以行周圍神經(jīng)阻滯或硬膜外類固醇注射術(shù)。對(duì)于痛點(diǎn)局限的慢性疼痛可以行封閉治療。對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的

患者，可以行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射或臭氧注射。O對(duì)于非手術(shù)綜合管理療效不佳，且神

經(jīng)系統(tǒng)和影像學(xué)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)

的肌肉骨骼慢性疼痛，可以采用射頻

治療、周圍神經(jīng)阻滯、硬膜外類固醇

注射術(shù)等外科診斷和治療手段。對(duì)于原因明確的原發(fā)性或繼發(fā)性肌肉骨骼慢性疼痛，如腰椎間盤(pán)突出、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨

折，可以采用對(duì)應(yīng)的微創(chuàng)或開(kāi)放手

術(shù)治療。

外科治療外科

治療/03療效監(jiān)測(cè)及預(yù)防>療效監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)肌肉骨骼慢性疼痛的預(yù)防■中醫(yī)證候

中藥內(nèi)服應(yīng)根據(jù)病情變化隨證加減，對(duì)癥治療后可根

據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)病人治療前后疼痛、中醫(yī)

臨床癥狀、體征改善情況及證候積分系數(shù)，判定慢