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文檔簡介
肌肉骨骼慢性疼痛診治專家共識
2024年12月背景介紹>由中國老年保健協(xié)會組織國內(nèi)50余位肌肉骨骼慢性疼痛領(lǐng)域的資深專家組成核心專家團隊,自2020年4月起,結(jié)合最新循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗,采用意見收集、文字形成、會議討論和
投票等形式制定本專家共識。>本共識對于肌肉骨骼慢性疼痛的診斷及治療做梳理,明確診斷與分型、發(fā)生機制、評估、治療、
聯(lián)合和續(xù)貫治療、療效檢測、不良反應(yīng)檢測及預(yù)防。>本共識旨在提高慢性骨骼肌肉疼痛的中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范診治水平。>本專家共識僅為學術(shù)性指導(dǎo)意見,主要針對肌肉骨骼慢性疼痛,供冒傷科、廢痛科、康復(fù)料、針金科、推拿科的中醫(yī)、西陵及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師使用,實施時應(yīng)結(jié)合病人和醫(yī)療的具體情況。白希壯(遼寧省人民醫(yī)院)鄧廉夫(上海市傷骨科研究所)董健(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院)杜雙慶(河北省中醫(yī)院)馮智英(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)
郭珈宜(河南省洛陽正骨醫(yī)院)海涌(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)
侯德才(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)黃宏興(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院)
黃競敏(天津市天津醫(yī)院)黃小強(陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)
黃勇(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)
黃宇光(北京協(xié)和醫(yī)院)金紅婷(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院)
孔榮(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院)
李波(貴州省人民醫(yī)院)李鋒(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)徐寶山(天津市天津醫(yī)院)徐衛(wèi)國(天津市天津醫(yī)院)徐展望(山東省中醫(yī)院)徐祖建(西南醫(yī)科大附屬中醫(yī)醫(yī)院)
楊鳳云(江西省中醫(yī)院)楊柳(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院)楊淵(廣西醫(yī)科大學附屬瑯東醫(yī)院)
袁普衛(wèi)(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)
張純武(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)張殿英(北京大學人民醫(yī)院)張為(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院)張小梅(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)
張元民(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院)鄭稼(河南省人民醫(yī)院)鄭軍(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)
鐘遠鳴(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)李中實(中日友好醫(yī)院)廖博(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院)劉波(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院)劉軍(天津市天津醫(yī)院)劉軍(廣東省中醫(yī)院)劉向陽(湖南省人民醫(yī)院)馬玉倉(天津市冀州區(qū)人民醫(yī)院)
毛新展(中南大學湘雅二醫(yī)院)
漆偉(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院)錢齊榮(上海長征醫(yī)院)孫建峰(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)孫天勝(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心)
孫永強(河南省洛陽正骨醫(yī)院)王平(天津中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院)
王勇(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)魏杰(山西省人民醫(yī)院)奚小冰(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)編寫委員會>旁頭專家:馬信龍、萬春友>數(shù)第專家
:童培建>學術(shù)酸言:呂帥潔、鐘瀅>家組質(zhì)員如下:(以難民游音排序)01肌肉骨骼慢性疼痛介紹√慢性
疼
痛定義√
診斷與分型√
發(fā)生機制√
評估02肌肉骨骼慢性疼痛治療√
治療基本原則√
治療方式分類√
療效監(jiān)測√
不良反應(yīng)監(jiān)測0
3
療
效
監(jiān)測及頂防√
療效監(jiān)測√不良反應(yīng)檢測√肌肉骨骼慢性疼痛的預(yù)防/01肌肉骨骼慢性疼痛介紹>慢性疼痛定義>診斷與分型>發(fā)生機制>疼痛評估慢性疼痛定義口疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感
體驗,或與此相似的經(jīng)歷。慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)疼痛三個月以上,
或者疼痛超過組織損傷愈合時間,失去了讓機體產(chǎn)生自我保護的意義。
中醫(yī)將人體各部位的疼痛總稱為“痛證”。口慢性疼痛是骨科醫(yī)生最常面臨的問題之一,內(nèi)容包括退行性脊柱和關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、纖維肌痛、肌筋膜炎、手術(shù)后疼痛等??诩∪夤趋缆蕴弁床粌H影響病人的生活質(zhì)量,還易引發(fā)心理障礙和其
他慢性疾病。慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛指發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)
節(jié)或肌腱的慢性疼痛,伴有明
顯的情感障礙(焦慮、憤怒/
沮喪或抑郁情緒)或功能障礙
(干擾日?;顒雍蜕缃?慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛指因手術(shù)或組織損傷(包
括燒傷在內(nèi)的各種創(chuàng)傷)而產(chǎn)
生或加劇的疼痛,其持續(xù)時間
超出組織愈合時間,即在手術(shù)
或組織創(chuàng)傷后至少持續(xù)三個月慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛指骨骼(包括脊柱與關(guān)
節(jié))、肌肉、肌腱或相關(guān)軟組
織的慢性疼痛;注:參考世界衛(wèi)生組織2018年公布的國際疾病分類第11次修訂(ICD-11)西醫(yī)診斷與分型中醫(yī)辨證分型痰瘀痹阻型03氣滯血瘀型
02
04
氣血虧虛型風寒濕痹型
01
05
肝腎虧虛型不通則痛飲食、情志、外感或外傷致機體陰陽失衡、氣血失和、痰瘀
互阻,使經(jīng)脈閉阻、不通則痛,可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、冷痛、
走竄痛等,包括風寒濕痹型、氣滯血瘀型和痰瘀痹阻型。不榮則痛先天稟賦不足或病久體虛,氣血不足、陽氣虛衰、陰精虧損,
人體臟腑經(jīng)脈、四肢百骸,失于溫煦濡養(yǎng)引起疼痛,多表現(xiàn)
為隱痛、空痛或綿綿作痛,包括氣血虧虛型和肝腎虧型。中醫(yī)病機肌肉骨骼慢性疼痛的可能機制包括:炎性反應(yīng)纖維化瘢痕形成神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放神經(jīng)免疫異常改變外周敏化中樞敏化西醫(yī)病機發(fā)生機制02磨痛性質(zhì)評估·IDpain量表04心理評估·
睡眠:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)·
情感低落:流行病調(diào)查中心抑郁量表(CESD)
·
焦慮心境:狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)憤怒:狀態(tài)-特質(zhì)-憤怒表達量表(STAXI)焦慮與抑郁組合:醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)消極/積極影響組合:積極情緒消極情緒量表(PANAS)01瘩痛強度評信·視覺模擬評分法(VAS)·McGill
疼痛問卷(MPQ)·
數(shù)字評分法(NRS)·
口述分級評分法(VRS)·面部表情疼痛量表(FPS)03功能評估·SF-36
評估表和睡眠評估等
·WOMAC疼痛評分·北歐標準化肌肉骨骼癥狀調(diào)查問卷
(NMQ)疼
痛評
估肌肉骨骼慢性疼痛的診斷明
確后需要進行疼痛及其相關(guān)
情況評估,有利于判斷病情
和確定藥物治療方案102肌肉骨骼慢性疼痛治療>治療基本原則>治療方式分類>療效監(jiān)測>不良反應(yīng)監(jiān)測4、西藥治療靶點明確,起效迅速,中藥作
用靶點多、半衰期長,通過調(diào)整恢復(fù)全身
健康狀態(tài)。中西醫(yī)相結(jié)合,不同機制、途
徑的治療聯(lián)合使用共同提高治療效果,減
少不良反應(yīng)。5、需要長時間的藥物治療和評估-治療-
再評估,反復(fù)調(diào)整治療策略,動態(tài)評估
原發(fā)疾病。6、肌肉骨骼慢性疼痛的治療是一個長
期、持續(xù)的過程,應(yīng)該給予階梯化治療。3、要重視心理狀態(tài)評估,病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進行。2、運用中醫(yī)藥診療時需辨證論治,分清疼痛寒、熱、虛、實。1、明確診斷,疼痛治療的同時應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。》
治療基本原則聯(lián)合和續(xù)貫治療根據(jù)患者病情和癥候變化特點,首選非藥物療法,
包括中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合手段。若癥狀改善
不明顯或有進展,在非藥物療法的基礎(chǔ)上,可逐
級選擇外用藥物、內(nèi)服藥物或手術(shù)干預(yù)。合理的非藥物、藥物和手術(shù)等治療的交叉、聯(lián)合
使用,可達到療效疊加,改善鎮(zhèn)痛效果的目的。01非藥物治療03注射療法02藥物治療√
外用藥物√
內(nèi)服藥物04外科治療肌肉骨骼慢性疼痛的治療02心理干預(yù)·認知行為療法(CBT)·正念減壓療法(MBSR)01健康管理通過健康教育,讓病人獲得肌肉骨骼
慢性疼痛產(chǎn)生機制和轉(zhuǎn)歸的知識及處
理技巧,指導(dǎo)病人主動對生活方式、運動習慣、心理狀態(tài)和體重進行管理。05物理療法物理療法主要包括冷療、熱療、水療、
蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超
聲波、超短波、離子導(dǎo)入、經(jīng)皮神經(jīng)
電刺激、深層肌肉刺激儀、體外沖擊
波等。06軀體保護軀體保護采用支具、楔形鞋墊、矯形
器、夾板、腰圍、頸圍、護膝、肌內(nèi)
效貼等輔助器具固定和保護關(guān)節(jié)和脊
柱,促進損傷愈合,防止進一步損傷,
在自我護理和日?;顒又袦p輕疼痛和
保障安全。04中醫(yī)療法口中醫(yī)導(dǎo)引口手法治療口
針
灸口
針
刀03運動療法運動方式以主動肌力、耐力運動、漸
進抗阻力運動和短暫最大收縮練習為
主。包括局部關(guān)節(jié)、肌肉運動,散步,
慢跑,游泳等。非藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥外用阿片類藥物外用中藥其他抗抑郁藥抗驚厥藥內(nèi)服中藥NSAIDs藥物藥物治療辣椒素(堿)制劑外用非甾體抗炎藥(NSAIDs)外用藥肌肉松弛劑阿片類藥物改善循環(huán)
藥物內(nèi)服藥外用藥物外用給藥直接作用于局部疼痛靶點,并且減少了內(nèi)服藥物的胃腸道、心血管和肝腎功能負擔,在老年
病人中耐受性和依從性較好?!?/p>
刺激患處或穴位,起調(diào)節(jié)臟腑
氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼
痛的作用;·
配合手法,可促進藥物吸收;·
但皮膚條件不良或過敏、有創(chuàng)
面等情況時應(yīng)謹慎使用?!?/p>
如消痛貼膏、白脈軟膏、青鵬
軟膏、骨通貼膏、云南白藥膏
等?!?/p>
外用NSAIDs
經(jīng)皮膚直接
滲透,在疼痛組織局部
濃度高,起效迅速。外
用NSAIDs
是治療部位局
限的輕、中度慢性疼痛
的首選用藥?!?/p>
也可以作為口服給藥的
局部增效劑聯(lián)合用于控
制中、重度疼痛·
如洛索洛芬鈉、氟比洛
芬、雙氯芬酸等·
辣椒素(堿)的作用機
制是通過消耗局部感覺
神經(jīng)末梢的P物質(zhì)從而減
輕關(guān)節(jié)疼痛,多項指南
推薦治療輕、中度慢性
疼
痛·
阿片類藥物緩釋型透皮貼
劑適用于非阿片類止痛劑
不能控制的中、重度慢性
疼痛?!?/p>
μ阿片類受體部分激動劑
丁丙諾啡的藥物依賴和呼
吸抑制風險較低,其外用
制劑的持續(xù)釋放時間較長。外用中藥外用非甾體抗炎藥外用阿片類藥物辣椒素(堿)制劑氣滯血瘀型活血化瘀行氣止痛推薦方藥:身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改
錯》)加減常用藥:恒古骨傷愈合
劑、復(fù)方杜仲健骨顆粒、
頸舒顆粒、風濕骨痛膠
囊、瘀血痹片等。肝腎虧虛型補腎益髓益肝柔筋通絡(luò)止痛推薦方藥:獨活寄生湯(《備急干金
要方》)加減常用藥:仙靈骨葆膠囊、
金天格膠囊、復(fù)方杜仲健
骨顆粒、恒古骨傷愈合劑等。風寒濕痹型祛風散寒除濕通絡(luò)推薦方藥:薏苡仁湯(《類證治裁》)加減常用藥:風濕骨痛膠囊、
頸舒顆粒、金天格膠囊等。痰瘀痹阻型化痰行瘀
蠲痹通絡(luò)推薦方藥:雙合湯(《回春》)加減常用藥:瘀血痹片、頸
舒顆粒等。氣血虧虛型益氣養(yǎng)血
和營通絡(luò)推薦方藥:黃芪桂枝五物湯(《金
匱要略》)加減。內(nèi)服藥物——中藥類·通過與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ、K、
σ阿片受體結(jié)合,抑制傷害性傳入信
號的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,是
階梯治療方案的二、三線藥物。·不良反應(yīng):包括惡心、嘔吐、嗜睡、
呼吸抑制、便秘等,長期使用可能導(dǎo)
致成癮?!?/p>
常見藥物:強阿片類藥物嗎啡、羥考
酮、芬太尼等;弱阿片類藥物可待因、
雙氫可待因等?!す琴|(zhì)疏松癥慢性疼痛的基礎(chǔ)治療藥物
包括鈣劑和維生素D·根據(jù)病人骨密度及骨質(zhì)疏松骨折情況,
可聯(lián)用骨吸收抑制劑(如雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或
RANKL
抑制劑地舒單抗等)或骨形成促進劑(如甲狀旁腺激素、四烯甲奈醌等)?!?/p>
漢防己甲素兼具有COX-2選擇性抑
和心臟有保護作用;·
對乙酰氨基酚等NSAIDs
與阿片類
藥物的復(fù)方制劑在鎮(zhèn)痛方面有相加
或協(xié)同作用;·糖皮質(zhì)激素用于局部封閉治療以及降尿酸藥物等?!?/p>
分類:5-HT及NE再攝取抑制劑(如
度洛西汀)、三環(huán)類抗抑郁藥(如阿
米替林)等?!げ涣挤磻?yīng):主要有口干、便秘、視物
模糊及心血管反應(yīng)等,為減少不良反
應(yīng),一般推薦從小劑量開始,逐漸增
加到有效劑量并維持?!ね庵芗∪馑沙趧┒嘤糜诼樽?。·
中樞性肌肉松弛劑(centrallyactingmusclerelaxants,CAMR)多用于治療頸肩腰腿痛。中樞性肌肉松弛劑種
類較多,包括苯二氮草類藥物和非苯
二氮草類藥物,如地西泮、乙哌立松?!た?/p>
服NSAIDs藥物是肌肉骨骼慢性疼
痛治療的一線用藥?!?yīng)最低有效劑量,短療程使用,長期
使用時需要注意其引發(fā)胃腸道癥狀、
腎功能損害、影響血小板功能和增加
心血管不良事件的風險。內(nèi)服藥物——化藥類·
常用的為鈣離子通道阻斷劑(如加
巴噴丁和普瑞巴林)·
主要作為神經(jīng)病理性疼痛的一線用
藥,但目前也用于治療纖維肌痛等?!た梢愿纳蒲h(huán)、減輕炎性水腫,從而
緩解慢性疼痛?!?/p>
目前常用藥物如甘露醇、地奧司明、
草木犀流浸液片。改善循環(huán)藥物阿片類藥物抗骨質(zhì)疏松藥抗抑郁藥肌肉松弛劑其他內(nèi)服藥物NSAIDs
藥物抗驚厥藥聯(lián)合治療肌肉骨骼慢性疼痛作為臨床常見、復(fù)
雜、難治性疾病,治療時應(yīng)融合傳統(tǒng)中醫(yī)
思想與西方醫(yī)學理論,體現(xiàn)整體性、個體
化和多模式理念。在西醫(yī)精確的診斷設(shè)備
和機制探索的基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)藥“辨證
論治”思想,靈活運用,提高疾病治愈率。手術(shù)干預(yù)內(nèi)服藥物合理的非藥物、藥物和手
術(shù)等治療的交叉、聯(lián)合使
用,可達到療效疊加,改
善鎮(zhèn)痛效果的目的外用藥物首選非藥物療法包括中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合手段聯(lián)合和續(xù)貫治療續(xù)貫治療注射療法對于藥物治療效果不佳的病人,當手術(shù)指征不明確或病人手
術(shù)意愿不強時,可以考慮注射治療。神經(jīng)系統(tǒng)和影像學檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)的肌肉骨骼慢性
疼痛病人,可以行周圍神經(jīng)阻滯或硬膜外類固醇注射術(shù)。對于痛點局限的慢性疼痛可以行封閉治療。對于關(guān)節(jié)疼痛的
患者,可以行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射或臭氧注射。O對于非手術(shù)綜合管理療效不佳,且神
經(jīng)系統(tǒng)和影像學檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)
的肌肉骨骼慢性疼痛,可以采用射頻
治療、周圍神經(jīng)阻滯、硬膜外類固醇
注射術(shù)等外科診斷和治療手段。對于原因明確的原發(fā)性或繼發(fā)性肌肉骨骼慢性疼痛,如腰椎間盤突出、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨
折,可以采用對應(yīng)的微創(chuàng)或開放手
術(shù)治療。
外科治療外科
治療/03療效監(jiān)測及預(yù)防>療效監(jiān)測不良反應(yīng)監(jiān)測肌肉骨骼慢性疼痛的預(yù)防■中醫(yī)證候
中藥內(nèi)服應(yīng)根據(jù)病情變化隨證加減,對癥治療后可根
據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評價病人治療前后疼痛、中醫(yī)
臨床癥狀、體征改善情況及證候積分系數(shù),判定慢
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